四维盆底超声联合实时剪切波弹性成像评价初产妇不同分娩方式对产后盆腔功能的影响

朱一平，郭道宁，王 丹，黄兴华，李晨希，田 黎

盆底功能障碍是女性产后发病率较高的并发症之一；随着疾病的进展，患者发生盆腔器官脱垂和尿失禁的风险显著升高，对于患者的产后恢复具有负面的影响[1]。在对患者的临床治疗中，及时有效地对患者的病情进行诊断，及时对患者的治疗措施进行调整具有重要的意义[2]。 影像学检查是盆底功能评估的重要方法，四维盆底超声是新型的超声技术，对于盆底结构的显示具有显著的意义[3]。 剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）主要通过对声辐射造成的剪切波的传播速度进行成像，对于病灶部位的纤维化程度和组织的硬度具有显著的意义[4]。 分娩是盆底功能障碍性疾病的独立危险因素，但有关分娩方式对盆底组织影响的研究并未得到统一的结论。笔者通过四维盆底超声联合实时SWE 评价初产妇不同分娩方式对产后盆腔功能的影响，为临床诊断和治疗效果的评价提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采取前瞻性研究方法， 选择绵阳市中心医院2018 年1 月至2020 年12 月进行产后复查的初产妇120 例，年龄23 ～29 岁，平均年龄27.22 岁（标准差1.23 岁）； 产后时间4 ～6 周， 平均产后时间5.02 周（标准差0.77 周）；胎儿出生体质量0.63 ～4.74 kg，平均体质量3.25 kg（标准差1.46 kg）。

选择标准：①所有产妇均为足月产；②所有产妇均未采取器械进行助产；③既往无盆腔功能障碍患者。

排除标准：①泌尿系统感染患者；②慢性咳嗽患者；③糖尿病患者；④既往盆腔手术患者。

根据分娩方式将其分为阴道分娩组 （66 例）、剖宫产组（54 例）。 阴道分娩组年龄23 ～29 岁，平均年龄27.09 岁（标准差1.95 岁）；产后时间为4 ～6 周，平均产后时间4.84 周（标准差1.37 周）；胎儿出生体质量0.63 ～4.74 kg， 平均出生体质量3.36 kg （标准差1.03 kg）。 剖宫产组年龄23 ～29 岁，平均年龄27.38岁（标准差1.96 岁）；产后时间为4 ～6 周，平均产后时间5.24 周（标准差1.51 周）；胎儿出生体质量0.63 ～4.74 kg，平均出生体质量3.11 kg（标准差1.32 kg）。

两组产妇的年龄和产后时间、胎儿出生体质量比较， 差异无统计学意义 （t=0.808、1.520、1.165，P =0.421、0.246、0.131 ＞0.05）。 所有产妇均签署知情同意书，并经伦理委员会论证通过。

1.2 方法

1.2.1 四维超声检查

四维盆底超声：所有产妇在进行四维盆底超声检查时，嘱产妇排空膀胱，取截石位；要求产妇的膝关节进行屈曲、外翻动作，充分暴露产妇的会阴部位。使用迈瑞Resona 8 超声诊断仪对产妇进行诊断， 同时将产妇的腔内机械容积探头DE10-3WU 的频率表设定为3 ～10 MHz。四维超声诊断主要是在三维诊断的基础上加入时间维度进行诊断， 帧频设定为4~24/s。使用安全套套在超声探头上并固定， 充分涂抹耦合剂，于产妇的后穹窿部位进行扫描。 在产妇的静息屏气状态和缩肛状态下对产妇的肛门内于冠状面、矢状面进行扫描，对产妇的肛提肌裂孔的前后径、左右直径、厚度和其面积进行测量。

肛门括约肌复合体扫描：超声条件同上。 在实时状态下，将探头置于产妇的会阴部位，从产妇的肛门末端到肛直肠角进行扫描。以产妇的肛直肠角邻近的肛门内括约肌作为近端平面， 以耻骨直肠肌（puborectalis，PR）在后方围绕肛门内括约肌显示清晰的平面作为中部平面，以同时能够清晰显示产妇的肛门内括约肌、肛门外括约肌的平面作为远端平面。 分别对以上测量平面的肛门内括约肌3、6、9、12 点方向的厚度进行测量， 在远端平面对产妇的肛门外括约肌3、6、9、12 点方向的厚度进行测量， 在中部平面分别对PR 的4、8 点方向厚度进行测量。

1.2.2 实时剪切波弹性成像

在产妇完成四维盆底超声检查后，随后切换到实时SWE 模式。 取样框设定为40 mm×30 mm，在取样框内以直径为20 mm 圆形检验框进行检测， 分别对产妇的弹性模量值最大值（Emax）、弹性模量值平均值（Emean）、弹性模量值最小值（Emin）进行测量，以均数± 标准差表示统计结果。 将产妇的弹性成像预定值设定为180 kPa， 分别对肛门两侧PR 弹性模量值进行比较。

1.2.3 分析方法

（1）在静息屏气状态下，分别对阴道分娩组与剖宫产组肛提肌裂孔的前后径、左右直径、厚度和其面积进行比较。

（2）在缩肛状态下，分别对阴道分娩组与剖宫产组肛提肌裂孔的前后径、左右直径、厚度和面积进行比较。

（3）分别对近端平面、中部平面、远端平面的肛门内括约肌3、6、9、12 点方向的厚度进行比较， 在远端平面对产妇的肛门外括约肌3、6、9、12 点方向的厚度进行比较，在中部平面分别对PR 的4、8 点方向厚度进行比较。

（4）对两组产妇肛门两侧的PR 弹性值进行比较。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。 计数资料以例（%）表示，采用用卡方检验比较；计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t 检验；检测效能对比使用ROC 曲线分析。P<0.05 为差异有统计学意义，P<0.01 为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组静息屏气状态下产后肛提肌裂孔比较

阴道分娩组在静息屏气状态下肛提肌裂孔前后径、左右直径和其面积显著高于剖宫产组，厚度显著低于剖宫产组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。见表1、图1。

表1 两组在静息屏气状态下产后肛提肌裂孔比较Tab.1 Comparison of postpartum diaphragmatic hiatus at resting breath-hold state between 2 groups

图1 产后肛提肌裂孔超声影像图Fig.1 Ultrasonic images of postpartum anal levator hiatus

2.2 两组产妇缩肛状态下产后肛提肌裂孔比较

阴道分娩组产妇缩肛状态下肛提肌裂孔前后径、左右直径及其面积显著高于剖宫产组，厚度显著低于剖宫产组（P<0.05）。 见表2。

表2 两组产妇的缩肛状态下产后肛提肌裂孔比较Tab.2 Comparison of postpartum levator hiatus at retracted state between 2 groups

2.3 两组产妇的肛门括约肌复合体比较

在近端平面，阴道分娩组产妇6 点、12 点方向的肛门内括约肌复合体厚度显著低于剖宫产组。在中部平面，阴道分娩组产妇12 点方向的肛门内括约肌复合体厚度显著低于剖宫产组（P<0.05）。在远端平面，阴道分娩组产妇6 点、12 点方向的肛门外括约肌复合体厚度显著低于剖宫产组（P<0.05）。在中部平面，阴道分娩组产妇的4 点、8 点方向PR 厚度与剖宫产组比较[4 点方向：（7.01±2.75）cm vs（7.37±1.66）cm；8 点方向：（7.21 ± 1.66） cm vs （7.34 ± 2.27） cm]，差异无统计学意义（t=0.885、0.351，P=0.378、0.726>0.05）。见表3、4。

表3 两组产妇的肛门内括约肌复合体厚度比较Tab.3 Comparison of internal anal sphincter thickness between 2 groups

表4 两组产妇远端平面的肛门外括约肌复合体厚度比较Tab.4 Comparison of external anal sphincter complex thickness on distal plane between 2 groups

2.4 两组产妇的两侧弹性模量值比较

阴道分娩组产妇盆底的静息屏气左侧、静息屏气右侧、缩肛左侧、缩肛右侧的弹性模量值显著低于剖宫产组（P<0.01）。 见表5。

表5 两组产妇的两侧弹性模量值比较 kPa Tab.5 Comparison of bilateral elasticity between 2 groups kPa

3 讨论

盆底功能障碍主要是由于女性的盆底支持结构发生损伤[5]，进而引发的盆底肌力的减弱，其好发于女性分娩及盆腔手术后。流行病学调查显示[6]，分娩是造成产妇盆底功能障碍的重要原因之一，虽然多数文献提示阴道分娩对盆底的损伤大于剖宫产，但相关研究并未得到统一的结论，因此不同的分娩方式对盆底功能的影响值得研究。早期对产妇的产后盆腔功能障碍情况的评价，及时对产妇开展干预，对于产妇的产后恢复具有重要的意义[7]。 目前临床对于盆底功能障碍的诊断尚未形成较为统一的评价标准， 有研究报道显示[8]，通过对患者的四维盆底超声诊断，可较为清晰直观对患者的盆底结构进行分析，进而对患者的盆腔功能进行预测。 因此，笔者通过四维盆底超声联合实时SWE 评价初产妇不同分娩方式对产后盆腔功能的影响。

在笔者研究中，通过对产妇静息屏气状态和收缩状态的肛提肌裂孔进行比较，剖宫产组及阴道分娩组产妇的前后径、左右直径、面积及厚度之间的差异存在统计学意义，提示在两种状态下产妇的以上指标的变化值之间的差异同样也存在统计学意义。 分析认为，相比二维超声和三维超声，四维超声在对肛提肌扫描过程中不会出现中断，可以进行连续扫描，具有显著的意义。在患者的静息状态及缩肛状态下对于肛提肌的不对称性具有显著的意义。而肛提肌的不对称性，在一定程度上反映了患者的盆底肌群及盆底肌力的改变，进一步反映了盆底功能障碍情况[9]。而在笔者研究中，通过对产妇的不同状态下的孔径、厚度及面积的比较，剖宫产组与阴道分娩组产妇以上指标的差异性，在一定程度上提示阴道分娩组产妇在生产过程中，不同程度造成产妇的盆底肌群的损伤[10]。 这与前人研究结果一致， 分娩会改变女性肛提肌裂孔的形态，选择阴道分娩的产妇其肛提肌裂孔的形态增大更为显著；同时，相较于阴道分娩，剖宫产能在一定程度上保护产妇的PR 的收缩功能[11]。 此外，相较于剖宫产，选择阴道分娩的产妇其体内盆腔器官的位置及其移动度会受到较大的影响， 同时阴道分娩产妇的器官脱垂的发生率相较于选择剖宫产的产妇更高[12]。 而在常规的二维、三维超声的诊断中，由于在某一时刻的盆底肌的扫描过程中，会造成患者的肛提肌扫描的影像学结果的中断，对于综合评估盆底肌的障碍具有一定的局限性。 而笔者研究采用的四维超声诊断，则在三维超声的基础上加入了时间维度，进一步避免了由于时间原因造成的影像中断，对于盆底肌障碍的诊断具有重要意义[13]。

在对两组产妇的两侧盆底肌的弹性情况的比较中， 阴道分娩组产妇的肌肉弹性显著低于剖宫产组。在对产妇的肌肉弹性的测量中， 采用实时SWE 分析，其原理主要是应用马赫锥效应[14]，通过产生剪切波及对其捕捉能力的检测， 进而获得肌肉的弹性值水平[15]。在实际的临床研究中，在阴道分娩产妇中，对于盆底肌肉的牵扯造成的损伤，通常会造成肌肉的纤维化损伤，而随着病变部位肌肉的损伤，局部病灶部位的弹性显著下降[16]。 蒋云秀等[17]通过对患者的剪切波的弹性成像技术分析， 可以准确对患者的盆底肌进行评估，进一步评估患者的疾病进展；笔者研究结果与其一致。

综上所述，四维盆底超声和实时SWE 联合诊断，对于初产妇女产后盆腔功能的评价具有显著的意义。