不同硬膜外自控镇痛方法对无痛分娩产妇妊娠结局的影响

马传燕 张桥 韩海霞 李晶 张健

滨州市中心医院产二科，滨州 251700

产妇分娩时常伴随疼痛，且随产程进展疼痛程度也越来越重，不仅会给产妇带来痛苦导致生理应激反应，还会延长产程、对产后泌乳功能产生影响，甚至导致母婴意外事件发生［1］。随着近年来无痛分娩技术的进步与推广，越来越多孕妇倾向于选择无痛分娩。良好的分娩镇痛应具有给药方便、起效迅速、镇痛效果好等特点，且应最大程度降低对母婴的不良影响［2-4］。但临床镇痛方法较多，疗效存在一定差异，因此，寻求更合适的分娩镇痛方式对改善妊娠结局至关重要［5］。硬膜外自控镇痛是临床认可度较高的镇痛方式，其镇痛效果较好，广泛应用多种疾病治疗中［6-8］。本研究旨在探究不同硬膜外自控镇痛方法对无痛分娩产妇妊娠结局的影响，内容如下。

资料与方法

1.一般资料

以2019年1月至2022年8月于滨州市中心医院分娩的110例产妇为研究对象开展前瞻性随机对照试验，根据患者就诊序号采用电脑随机数字表法分为对照组和观察组，各55 例。观 察 组 年 龄22～35（26.79±3.18）岁，孕 周37～40（39.15±0.42）周，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级30 例、Ⅱ级25 例；对照组年龄23～34（27.01±3.14）岁，孕周37～41（39.24±0.39）周，ASA 分级Ⅰ级28例、Ⅱ级27例。纳入标准：（1）初产妇；（2）单胎；（3）ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）无麻醉禁忌证；（5）患者已签署承诺书。排除标准：（1）过敏体质；（2）心、肺等脏器功能异常；（3）凝血系统病变；（4）严重感染性病变；（5）妊娠期高血压；（6）精神状态异常。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

本研究经滨州市中心医院伦理委员会审批通过（2022011）。

2.方法

所有产妇分娩过程中均予以心电图、胎心监测，于产妇宫口扩张早期（宫颈口开约1～5 cm）进行硬膜外麻醉。产妇取侧卧屈膝位，于第3～4腰椎间采用26G/16G型腰麻-硬膜外联合穿刺针进行穿刺，将内针置入硬膜外腔中，刺破硬脊膜，采用利多卡因注射液（山东华鲁制，国药准字H37022147，规格5 ml：0.1 g，用量3～5 ml）作为试验剂量，如未发生不良反应，则放置硬膜外导管（F4规格），并连接自控镇痛泵，开始硬膜外自控镇痛。对照组麻醉药物为0.2%盐酸罗哌卡因注射液（石家庄四药有限公司，国药准字H20203107，规格10 ml：100 mg，用量75 mg）。观察组麻醉药物为0.2%罗哌卡因、枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1 ml：50 µg，用量2 ml）。

3.观察指标

（1）不同时间点（分娩镇痛前、分娩镇痛后10 min、分娩镇痛后30 min）视觉模拟评分量表（VAS）评分。0分：无痛；1～3分：轻微疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。（2）产程（第二产程、第三产程）。（3）妊娠结局（新生儿窒息、新生儿宫内窘迫）、Apgar评分［9］及产后出血量。（4）泌乳功能［泌乳开始时间、血清泌乳素（PRL）水平（分娩前1 d、分娩后24 h）］：于分娩前后采集静脉血，离心（3 000 r/min，离心半径8 cm）10 min处理后取血清，采用化学发光法（试剂盒厂家：北京晶美生物工程有限公司）测定血清PRL水平。（5）分娩前1 d、分娩后24 h血清纤溶功能指标［纤溶酶原活性抑制物-1（PAI-1）、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、D-二聚体（D-D）］：取上述血清标本，采用酶联免疫吸附法（试剂盒厂家：上海酶联生物科技有限公司）测定血清PAI-1、t-PA、D-D水平。

4.统计学方法

以SPSS 22.0 进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.不同时间点VAS评分比较（表1）

表1 两组产妇不同时间点VAS评分比较（分，±s）

表1 两组产妇不同时间点VAS评分比较（分，±s）

注：对照组采用盐酸罗哌卡因硬膜外自控镇痛，观察组采用枸橼酸舒芬太尼联合盐酸罗哌卡因硬膜外自控镇痛；VAS 为视觉模拟评分量表

组别观察组对照组t值P值例数55 55分娩镇痛前8.17±0.62 8.20±0.59 0.260 0.795分娩镇痛后10 min 4.58±0.36 5.71±0.44 14.741<0.001分娩镇痛后30 min 3.03±0.41 3.96±0.38 12.338<0.001

分娩镇痛前，两组产妇VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；分娩镇痛后10 min、30 min，观察组VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

2.产程比较（表2）

表2 两组产妇产程比较（min，±s）

表2 两组产妇产程比较（min，±s）

注：对照组采用盐酸罗哌卡因硬膜外自控镇痛，观察组采用枸橼酸舒芬太尼联合盐酸罗哌卡因硬膜外自控镇痛

组别观察组对照组t值P值例数55 55第二产程74.26±11.85 90.43±12.57 6.942<0.001第三产程6.74±2.63 9.11±3.02 4.389<0.001

观察组第二产程、第三产程时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

3.妊娠结局及产后出血量（表3）

表3 两组产妇妊娠结局及产后出血量比较

两组新生儿窒息、新生儿宫内窘迫比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；观察组Apgar 评分高于对照组，产后出血量低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

4.泌乳功能（表4）

表4 两组产妇泌乳功能比较（±s）

表4 两组产妇泌乳功能比较（±s）

注：对照组采用盐酸罗哌卡因硬膜外自控镇痛，观察组采用枸橼酸舒芬太尼联合盐酸罗哌卡因硬膜外自控镇痛；PRL 为泌乳素；与同组分娩前1 d比较，aP<0.05

组别观察组对照组t值P值例数55 55泌乳开始时间（h）27.37±5.18 36.02±6.34 7.836<0.001血清PRL水平（µg/L）分娩前1 d 128.96±25.47 130.58±26.79 0.325 0.746分娩后24 h 328.09±41.18a 257.63±36.54a 9.491<0.001

观察组泌乳开始时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；分娩前1 d，两组血清PRL 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），分娩后24 h，观察组血清PRL 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

5.血清纤溶功能指标（表5）

表5 两组产妇血清纤溶功能指标比较（µg/L，±s）

表5 两组产妇血清纤溶功能指标比较（µg/L，±s）

注：对照组采用盐酸罗哌卡因硬膜外自控镇痛，观察组采用枸橼酸舒芬太尼联合盐酸罗哌卡因硬膜外自控镇痛；PAI-1 为纤溶酶原活性抑制物-1，t-PA为组织型纤溶酶原激活物，D-D为D-二聚体；与同组分娩前1 d比较，aP<0.05

组别观察组对照组t值P值例数55 55 PAI-1分娩前1 d 20.41±3.66 21.15±4.17 0.989 0.325分娩后24 h 25.92±3.26a 39.38±3.74a 20.120<0.001 t-PA分娩前1 d 9.15±2.14 9.08±2.23 0.168 0.867分娩后24 h 13.77±2.06a 20.82±3.14a 13.922<0.001 D-D分娩前1 d 126.78±18.43 125.43±19.69 0.371 0.711分娩后24 h 151.09±16.77a 179.62±18.41a 8.496<0.001

分娩前1 d，两组产妇PAI-1、t-PA、D-D水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；分娩后24 h，观察组PAI-1、t-PA、D-D 水平升高幅度低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

讨 论

分娩疼痛会刺激产妇产生紧张、恐惧等不良情绪，增加胎儿窘迫、产后出血等发生风险［10-11］。随着围产医学的发展，分娩疼痛对母婴的危害越来越受到临床重视。硬膜外自控镇痛对母婴的伤害性较低，且起效迅速、药效持久，大大降低产妇疼痛程度。盐酸罗哌卡因属于长效酰脂类局麻药，可阻断痛觉神经传导而抑制继发性痛觉过敏，减轻疼痛，还具有收缩血管作用［12-13］。枸橼酸舒芬太尼为芬太尼的N-4 衍生物，属于阿片受体激动剂，具有较高特异性、选择性及脂溶性，可有效向上扩散药效，阻断感觉神经，促进产妇阴道壁、子宫及盆底肌放松，缓解紧张情绪，从而缩短产程，促进分娩，且其半衰期较短，对呼吸抑制作用较小，安全性较好［14-17］。枸橼酸舒芬太尼与盐酸罗哌卡因联合进行硬膜外自控镇痛能调控儿茶酚胺水平，改善子宫收缩力及血流；有效缩短产程，降低酸中毒发生风险；有效避免过度换气产生的氧离曲线左移及呼吸性碱中毒；还可防止宫缩期因疼痛屏气而产生的母婴低氧情况［18-19］。

本研究数据显示，采用枸橼酸舒芬太尼联合盐酸罗哌卡因硬膜外自控镇痛进行无痛分娩，可有效降低不同时间点VAS评分、产程、新生儿窒息、新生儿宫内窘迫、难产发生率、产后出血量。这说明硬膜外自控镇痛进行无痛分娩可显著降低产妇疼痛程度，缩短产程，同时可降低新生儿窒息、产后出血等母婴不良事件发生风险。卢银军［20］的一项研究发现，罗哌卡因与舒芬太尼进行硬膜外分娩镇痛在整个产程中疼痛降低幅度显著，与本研究结果一致。本研究采用罗哌卡因联合枸橼酸舒芬太尼具有起效快、镇痛效果持久等优点，可阻断支配子宫的感觉神经，产生局麻效果，从而减轻疼痛感，还可通过降低宫口张力、松弛盆腔肌及阴道肌，降低分娩阻力，进而促进胎儿娩出，改善妊娠结局。李蓓等［21］研究发现，乳汁分泌受生理、内分泌、环境等因素影响，而血清PRL 水平与乳汁分泌关系密切，PRL 属于多肽激素，可促进乳腺发育及泌乳，产妇分娩过程中的剧烈疼痛会导致神经内分泌异常，抑制PRL 表达，从而抑制乳汁分泌，不利于早期母乳喂养。而本研究中，观察组分娩后血清PRL 水平高于对照组，泌乳开始时间低于对照组。这表示联合组无痛分娩方式可加快乳汁分泌。分析其原因在于，枸橼酸舒芬太尼联合盐酸罗哌卡因进行硬膜外自控镇痛可显著缓解疼痛感，从而促进PRL 分泌，加快乳汁产生及分泌［22-23］。

分娩过程中会导致组织缺血缺氧性损伤，从而促使大量组织因子释放，损伤血细胞，激活纤溶功能，导致纤溶亢进，增加产后出血发生风险［24］。本研究创新性探讨硬膜外自控镇痛对产妇无痛分娩中血清纤溶功能指标的影响，结果显示，观察组血清PAI-1、t-PA、D-D 水平升高幅度低于对照组。其中PAI-1 属于炎性蛋白，不仅能调控纤维蛋白降解，还参与机体炎性反应过程，影响炎性细胞迁移及活化，促进纤溶亢进［25-27］。t-PA 是由内皮细胞经内皮损伤及应激反应刺激后产生的活性物质，其高表达可增加弥散性血管内微血栓形成及凝血等发生风险，与纤溶亢进呈正相关［28］。D-D 为纤溶亢进标志物，有研究表明，D-D 在产妇产后出血预测评估具有重要价值［29-30］。由此可知，采用硬膜外自控镇痛进行无痛分娩可以改善纤溶功能，降低产后出血发生风险。这是因为硬膜外自控镇痛可有效降低对机体的损伤，抑制血管内微血栓及凝血情况发生，保护纤溶功能，降低纤溶亢进及产后出血发生风险。

综上所述，采用枸橼酸舒芬太尼联合盐酸罗哌卡因硬膜外自控镇痛进行无痛分娩有利于减轻产妇疼痛程度，缩短产程，降低产后出血量，改善泌乳功能及纤溶功能，减少不良妊娠结局发生风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突