逍遥散加减联合富马酸丙酚替诺福韦片治疗肝郁脾虚型慢性乙型肝炎的临床观察

郭耀东

(山西省芮城县人民医院,山西 运城 044600)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的慢性传染性疾病[1]。在我国,CHB是引起肝硬化、肝功能衰竭、肝癌的主要病因[2]。HBV主要经母婴、血液(包括皮肤和黏膜微小创伤)及性接触传播,HBV的持续复制和宿主的免疫清除是CHB反复发作的根本原因。中医药治疗CHB方法较多,现代医家灵活运用经方、验方,并结合现代药理学研究结果,在抗病毒、抗纤维化、保肝、调节免疫等方面发挥了中医药独特优势,从而有效改善CHB患者临床症状、体征[3-4]。逍遥散出自«太平惠民和剂局方»,是调和肝脾的经典方剂。笔者以肝脾同调、扶正祛邪为主要治法,在临床上运用逍遥散加减治疗肝郁脾虚型CHB,取得满意的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年10月芮城县人民医院收治的肝郁脾虚型CHB患者60例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组男17例,女13例,平均年龄(55.25±3.76)岁,平均病程(21.93±5.94)个月。观察组男18例,女12例,平均年龄(56.32±3.42)岁,平均病程(22.23±7.12)个月。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合«赫尔辛基宣言»中相关伦理要求[5]。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准。参照«慢性乙型肝炎诊断标准(2015年版)»制定[6]。既往有乙型肝炎病史或乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性超过6个月,HBsAg和/或乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)仍为阳性者,可诊断为HBV。②中医诊断标准。参照«慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识(2012年1月)»中肝郁脾虚型HBV的诊断标准制定[7]。主症:胁胀,情志抑郁,喜太息,纳差,食后胃脘胀满。次症:乳房结块,口淡乏味,便溏。舌脉:舌淡,脉弦。具备主症两项及次症1项,结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准,HBV-DNA阳性;年龄18～70岁,性别不限;患者自愿受试并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并严重心脑血管、肝肾及凝血系统重大基础疾病者;合并其他肝病或与本治疗方案严重冲突的其他疾病者;近3个月内参加其他临床试验者;妊娠或哺乳期女性。

1.5 剔除标准 未按要求接受治疗,如中断、换用或加用其他药物或治疗方法者;对本研究所用药物不耐受,或病情明显进展,无法继续参加研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组 接受富马酸丙酚替诺福韦片(Patheon Inc.,国药准字H20180060,25 mg/片)治疗,每次1片,每日1次,晚餐时口服。连续治疗6个月。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上加服逍遥散加减。处方:北柴胡、当归、白芍、茯苓、白术各15 g,薄荷5 g(后下),甘草片9 g。肝郁气滞者,加郁金、陈皮各10 g;头昏、畏寒者,加酸枣仁、远志各10 g;瘀血阻滞者,加红花10 g;湿热较甚者,加大黄10 g,茵陈15 g。每日1剂,水煎取汁300 m L,早晚分服(早饭前、晚饭后)。连续治疗6个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①中医证候积分。主症(胁胀、情志抑郁、喜太息、纳差、食后胃脘胀满)按照无症状、轻、中、重分别计0、2、4、6分,次症(乳房结块、口淡乏味、便溏)按照无症状、轻、中、重分别计0、1、2、3分,总分为39分,评分越高表示中医证候越严重。②肝脏硬度(FS值)。采用Fibro Touch FT7000分析仪检测患者的肝脏硬度,每次检测次数≥10次,取平均值。③HBV-DNA转阴情况。分别于治疗前后取患者空腹静脉血5 mL,用实时荧光定量PCR法检测患者HBV-DNA水平,HBV-DNA＜50 IU/mL时为阴性。④不良反应发生情况。记录患者治疗过程中恶心、呕吐、腹痛等不良反应发生情况。不良反应发生率＝不良反应发生例数/总例数×100%。

3.2 疗效评定标准 参照«中药新药临床研究指导原则(试行)»制定[8]。临床控制:治疗后,中医证候积分降低≥90%。显效:治疗后,70%≤中医证候积分降低＜90%。有效:治疗后,30%≤中医证候积分降低＜70%。无效:治疗后,中医证候积分降低＜30%。总有效率＝(临床控制例数＋显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验。计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)中医证候积分比较 治疗前,两组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者中医证候积分均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

表1 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前积分 治疗后积分观察组 30 33.75±5.82 10.73±3.68△▲对照组 30 34.63±6.16 19.81±4.52△

(2)肝脏硬度比较 治疗前,两组患者FS值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者FS值均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后肝脏硬度比较(kPa,±s)

表2 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后肝脏硬度比较(kPa,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前肝脏硬度 治疗后肝脏硬度观察组 30 8.35±1.12 4.24±1.08△▲对照组 30 8.26±1.27 5.61±1.13△

(3)临床疗效比较 观察组总有效率为86.67%(26/30),高于对照组的73.33%(22/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者临床疗效比较

(4)HBV-DNA转阴情况比较 观察组HBV-DNA转阴率为56.67%(17/30),高于对照组的36.67%(11/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者HBV-DNA转阴情况比较

(5)不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率为13.33%(4/30),低于对照组的26.67%(8/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后不良反应发生情况比较

4 讨论

CHB是由HBV感染所致的肝脏慢性疾病,可通过血液、母婴及性接触传播[9]。目前,HBV损害人体组织器官的机制尚未明确,部分学者认为HBV可激发机体免疫反应,引起免疫调节紊乱,导致肝细胞损害、炎性坏死,甚至导致肝纤维化、肝癌[10]。西医治疗CHB以抗病毒、调节免疫、保肝为主,已取得一定临床疗效。富马酸丙酚替诺福韦是一种新型的核苷逆转录酶抑制剂,是美国肝病学会、欧洲肝病学会推荐的治疗CHB的一线药物[11-12]。富马酸丙酚替诺福韦在替诺福韦基础上增加酰胺键,在被动扩散和转运蛋白作用下进入原代肝细胞,进而被水解成替诺福韦,从而产生抗病毒作用[13]。富马酸丙酚替诺福韦的肠道吸收、药物利用率较高,且具备较好的肾脏安全性和靶向性,但易出现恶心等胃肠道不良反应[14]。

CHB归属于中医“胁痛”“鼓胀”等范畴。«金匮要略»曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”本病病位在肝,肝气郁滞,则肝脏失于条达、疏泄;湿热疫毒侵犯机体,阻遏气机,肝气横逆犯脾,致脾运失常,湿热疫毒伏藏于内,日久发病,故出现胁痛、乏力、纳呆等症;若疫毒日久不祛,则郁于肝胆,胆汁泛溢肌肤,出现黄疸;更甚者,正气受损,久而迁延成慢性肝炎。逍遥散为«太平惠民和剂局方»中的经典方剂,具有调和肝脾的功效,主治肝郁血虚脾弱证。方中柴胡为君药,入肝、胆经,外可清散邪热,内可疏肝解郁。现代药理学研究表明,柴胡中的有效成分柴胡皂苷可刺激肝平滑肌β-肌动蛋白表达、抑制人骨形态发生蛋白-4表达和肝星状细胞活化,从而达到保护肝脏作用[15]。白芍、当归为臣药,二者为补血、养血的常用药对,以敛肝阴、补肝血,开合有度、动静相宜,共同发挥肝藏血及“体阴而用阳”的生理作用。茯苓、白术亦为臣药,可祛湿健脾,使气血生化有源,运化有权。研究表明,白芍、当归、白术、茯苓为临床治疗肝炎、肝硬化的常用药物组合,具有益气健脾、疏肝养血的作用[16]。薄荷辛凉疏散,助柴胡疏肝行气并散肝热,生姜健脾益气,与薄荷共为佐药。甘草为使药,调和诸药。以上诸药合用,共奏疏肝健脾、养血解郁的功效。陈斌等[17]研究表明,逍遥散可有效降低机体内毒素,改善肝脏纤维化,且去除方中健脾药物后,方剂对肝脏的保护作用也随之降低,推测“肝病实脾”的机制可能与减少门静脉的内毒素有关。

本研究结果显示,治疗后,两组患者中医证候积分、FS值均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05);观察组总有效率高于对照组(P＜0.05);观察组HBV-DNA转阴率高于对照组(P＜0.05);观察组不良反应发生率低于对照组(P＜0.05),表明逍遥散加减联合富马酸丙酚替诺福韦片治疗肝郁脾虚型CHB疗效确切,可有效改善患者临床症状,降低肝脏硬度,提高HBV-DNA转阴率,且不良反应较少。此外,本研究存在一定不足,如观察样本数较少、未研究治疗机制等。今后将以本研究结果观察为基础,开展多中心、大样本的临床研究,为验证中医药治疗CHB的效果提供更多的证据。