脾脏原发性淋巴瘤一例并文献复习

邵梅，高陆，赖玉，任明强

遵义医科大学附属医院血液内科，贵州 遵义 563000

脾脏原发性淋巴瘤(primary splenic lymphoma，PSL)是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，主要局限于脾脏或脾门淋巴结，其发病率仅占恶性淋巴瘤的1%，容易误诊或漏诊[1]。现报道近年来遵义医科大学附属医院诊治的一例脾脏原发性淋巴瘤的病例资料，并结合文献进行复习，以提高临床医师对脾脏原发性淋巴瘤的认识。

1 病例简介

患者，女，26岁，因“发现脾脏占位2 个月”于2021年7月26日入院。2个月前患者因右手外伤就诊于外院，期间检查发现脾脏占位性病变，无腹痛、腹胀，无发热、盗汗，无体质量下降等症状，为进一步治疗就诊于我院门诊，腹部CT 示脾脏及脾门区病变，脉管瘤？淋巴瘤？(脾脏下份约7.9 cm×7.4 cm软组织密度肿块影)，腹膜后多个淋巴结显示部分增大，见图1。门诊以“脾脏占位性病变”收入我科。患者3年前于外院诊断慢性乙型病毒性肝炎。入院查体：生命体征平稳，身高155 cm，体质量52 kg，体表面积1.45 m2，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，脾脏肋下3 cm 可触及，质地韧，无压痛。辅助检查：血常规：红细胞总数为3.26×1012/L，血红蛋白为88 g/L；血液生化：丙氨酸氨基转移酶为82 U/L；门冬氨酸氨基转移酶为85 U/L；白蛋白为37.1g/L。乙肝五项：乙型肝炎表面抗原>250 IU/mL；乙型肝炎E 抗原134.320 COI；乙型肝炎核心抗体9.08 COI；乙肝病毒DNA 5.845×105 IU/mL；2021年7月30 日行骨髓细胞学检查提示：骨髓三系增生，铁染色细胞外铁减低。CT 引导下行脾脏穿刺病理示弥漫大B 细胞淋巴瘤(脾脏)，免疫组化提示CD20 (+++)、CD21 示FDC 网破坏、CD3 (-)、Ki-67 (80%+)、Bcl-2(-)、Bcl-6(+)、CD10(+)、CD30(-)、CD5(-)、c-MYc(-)、cyclinD1(-)、MUM1(+)、P53(-)、TdT(-)，见图2。乳酸脱氢酶289 U/L。浅表淋巴结彩超：双侧颈部、腋窝、腹股沟区及腘窝未探及淋巴结。明确诊断为：(1)弥漫大B细胞淋巴瘤(原发脾脏，Ⅱ期，A组IPI 1分)；(2)慢性乙型病毒性肝炎活动性。完善β2微球蛋白：2 957 ng/mL，复查骨髓细胞学示三系增生，未见恶性细胞骨髓浸润，骨髓免疫分型检测：未见免疫表型异常细胞。患者拒绝行脾脏切除手术治疗；于2021年8月21日开始先后予以R-CHOP 方案四疗程化疗，富马酸替诺福韦二吡呋酯片抗病毒。2021 年12 月18 日行PET-CT 中期疗效评估示：脾脏不规则软组织肿块伴代谢增高，腹膜后肿大淋巴结伴代谢增高，上述考虑治疗后肿瘤活性未受抑，多维尔评分5分；建议患者行脾脏切除或放疗治疗，患者未遵医嘱继续返院治疗。

图1 腹部CT提示脾脏占位Figure 1 Abdominal CT showed splenic mass

图2 脾脏穿刺组织免疫组化检查结果HE染色提示存在异型性细胞Figure 2 Immunohistochemical examination results of spleen puncture tissue HE staining indicated the presence of atypic cells

2 讨论

脾脏原发性淋巴瘤是一种临床上罕见的血液系统疾病，在非霍奇金淋巴瘤中发病率不到1%。弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是脾脏原发性淋巴瘤中最常见的组织学亚型，其发病机制尚不明确[2-4]。笔者系统检索PUBMED及万方医学数据库，共检索了脾原发性淋巴瘤病例有10例[4-13]，加上本例共有11例，其中男性6 例，女性5 例，男性平均年龄约48 岁(24~69)；女性平均年龄约50 岁(26~73)；临床表现均以上腹部胀痛最为常见(6/11)，部分患者表现为发热、肩背部疼痛等非特异性症状；除本例外其他患者均在术前辅助治疗后接受手术治疗，其中7 例术后病理诊断为弥漫大B 细胞淋巴瘤，2例诊断为滤泡淋巴瘤，1例诊断为NKT细胞淋巴瘤。根据Ahmann 分期，9 例患者分期属于Ⅰ~Ⅱ期，分期相对较早，肿瘤行外科手术完全切除；2 例患者分期属于Ⅲ期，均在积极术前辅助治疗后行手术切除肿瘤，术后联合化疗所有患者围术期均未死亡。

脾脏原发性淋巴瘤诊断标准尚不统一，大多数人认可Dasgupta及Dachman等提出的诊断标准：(1)病变只累及脾脏或者脾门淋巴结；(2)经腹部彩超、腹部淋巴结彩超及浅表淋巴结彩超证实无其他部位的淋巴结受累或器官侵犯；(3)明确诊断脾原发性淋巴瘤后到其他部位发生淋巴瘤的时间至少间隔6 个月以上[14]。因临床上均满足上述诊断标准的病例十分罕见，故Kehoe 和Straus 结合临床实际后提出新的诊断标准：(1)病变需首发于脾脏或者脾门淋巴结；(2)可累及少量的腹腔淋巴结、肝及骨髓；该诊断标准被广泛使用[15]。目前最为常用的分期是Ahmann分期：Ⅰ期，肿瘤完全局限于脾脏，不累及肝门淋巴结及远处器官；Ⅱ期，肿瘤累及脾门淋巴结；Ⅲ期，肿瘤有远处转移[16]。

本例病例以脾脏占位为首发表现，腹部CT 示病灶累及脾脏及脾门区，脾穿刺活检明确诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，无发热、盗汗及体质量减轻症状，乳酸脱氢酶289 U/L，故明确诊断为弥漫大B 细胞淋巴瘤(原发脾脏，Ahmann分期Ⅱ期A组IPI 1分)。

脾切除术是脾原发性淋巴瘤的主要治疗手段；因脾脏原发性淋巴瘤Ⅰ、Ⅱ期(Ahmann分期)患者肿瘤完全局限于脾脏或脾门淋巴结，使用脾切除术可有效去除病灶，且随着腹腔镜等微创手术的发展，大大的降低了患者开腹手术的痛苦及术后感染的风险；术后辅以放、化疗，可显著提高治疗疗效[17]。利妥昔单抗是临床上被广泛应用于CD20阳性的非霍奇金淋巴瘤的一种靶向治疗药物，有相关研究表明，R-CHOP 方案(即为利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)方案应用于脾脏原发性淋巴瘤脾切除术后的化疗可以有效地改善预后[18]。

本例建议行脾脏切除，但患者拒绝，给予R-CHOP方案化疗4 个疗程后行PET-CT 中期疗效评估SD，Deauville评分5分，本拟进一步行放疗或者脾脏切除，但随后患者失访。

总之，对于原发脾脏的弥漫大B细胞淋巴瘤，分期为Ⅰ期、Ⅱ期(Ahmann 分期)建议手术切除，辅助化疗或者放疗以提高治疗疗效。