Meek植皮术联合纳米银敷料治疗在大面积烧伤创面修复中的应用

牛雪涛，赵举辉，李子标

汉中市中心医院烧伤与创面修复外科1、医疗美容整形外科2，陕西 汉中 723000

烧伤是指皮肤、黏膜、皮下等因热力造成的损伤，烧伤面积在50%~79%又称大面积烧伤，容易导致感染、休克、多器官功能障碍等严重并发症，危及患者生命[1]。植皮手术是烧伤创面修复的最基础方式，但烧伤后患者自身可利用皮源有限，而异体皮源难求，运用较少的自体皮肤进行创面覆盖、修复是临床治疗重点[2]。Meek植皮术可以1∶6或1∶9比例扩大移植自体皮，能节省患者皮源、减少手术次数、促进患者康复，目前是大面积烧伤创面修复中最常见的植皮方式[3]。但在患者创面愈合期间，因创面渗出、坏死物质附着、感染等因素，创面可能愈合缓慢甚至不断加深，因此植皮术后创面修复是临床关注重点[4]。Meek植皮常以特制聚酰胺双褶纱布为载体，有良好保湿性、透气性，但抗菌、抗炎作用不强，患者创面容易发生感染，延迟创面愈合[5]。为进一步提高大面积烧伤患者治疗效果，本研究将Meek植皮术联合纳米银敷料用于患者创面修复中，取得了较好的创面修复效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014 年1 月至2021年12 月汉中市中心医院烧伤与创面修复外科收治的83 例大面积烧伤者的临床资料。纳入标准：明确烧伤史，烧伤面积50%~79%；烧伤后24 h 内入院；年龄18~65 岁；烧伤面积较均匀，无关节烧伤；临床资料完整。排除标准：入院时伴严重吸入性损伤、休克、多器官功能衰竭、意识障碍；合并血液系统疾病、免疫系统疾病、肝肾功能不全等严重基础疾病；突发急性代谢紊乱、全身感染；入院72 h 内死亡。按患者术后创面处理方式不同分组，其中44 例行Meek 植皮术者纳入对照组，39例采取Meek植皮术联合纳米银敷料治疗者纳入观察组。观察组中男性24 例，女性15 例；年龄21~64岁，平均(40.82±7.31)岁；烧伤原因：热液伤18例，火焰伤16 例，其他5 例；烧伤至入院时间1~13 h，平均(4.16±2.08) h；总烧伤面积为(64.82±11.06)% TBSA，Ⅲ度烧伤面积为(41.62±6.58)%TBSA。对照组中男性26 例，女性18 例；年龄19~65 岁，平均(41.26±9.54)岁；烧伤原因：热液伤19例，火焰伤15例，其他10例；烧伤至入院时间1~10 h，平均(4.05±2.24) h；总烧伤面积(63.35±10.87)%TBSA，Ⅲ度烧伤面积(41.14±6.37)%TBSA。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均给予补液、抗休克、抗感染、营养支持、呼吸支持、创面清洁等相关治疗及处理，植皮手术前给予削痂、切痂，充分暴露真皮深层，有出血及时止血，植皮术均在生命体征平稳、内环境稳定、无休克征象情况下进行，一般于伤后5~7 d内完成。对照组采取Meek植皮术，以胸腹部、头部等无烧伤处皮肤为供皮区，采用电动取皮刀切取，一次取皮面积4.0 cm×4.0 cm，厚度0.2~0.25 mm；将取下的皮片(真皮面向内)贴于专用无菌软木盘上，经Meek 切割机将皮片切割成3 mm×3 mm 微型皮片，表皮喷涂专用胶水，黏贴在特制聚酰胺双褶纱布，拓展比为1∶6；结合实际创面情况，再次修整微型皮片，将其贴于切痂后真皮层，完成全部创面植皮后，采用无菌纱布加压包扎，术后每2日换药1次，给予规范抗感染、营养支持等治疗，直到创面愈合。观察组采取Meek 植皮术联合纳米银敷料治疗，在植皮术后，先给予纳米银敷料(深圳市爱杰特医药科技有限公司)覆盖植皮区，覆盖厚度3 cm 左右，再采用无菌纱布加压包扎覆盖区，每2日换药1次，术后治疗同对照组。待患者创面愈合后，给予抗瘢痕治疗、功能锻炼等。

1.3 观察指标与检测(评价)方法

1.3.1 创面基质金属蛋白酶(MMPs)水平 分别于植皮前、植皮后7 d切取大小4 mm×2 mm×2 mm创面边缘组织标本，经10%甲醛溶液固定、石蜡包埋切片后，采用免疫组织化学ElivisionTMplus 法检测MMP-1、MMP-2、金属蛋白酶抑制剂-1 (TIMP-1)表达，利用Image Pro Plus 6.0 图像分析软件，随机选取每张切片的5个完整且不重叠阳性反应视野(光镜下着棕色)照像，计算积分吸光度(IA)值，取平均值为该切片IA值。

1.3.2 创面愈合情况 比较两组患者植皮后7 d皮片存活率，记录皮片融合时间、创面愈合(创面完全上皮化)时间，其中皮片和创面基底血管沟通、颜色红润视为存活，皮片存活率=存活面积/植皮总面积；皮片存活后攀爬成片、无创面残留视为皮片融合。

1.3.3 并发症及死亡率 比较两组患者住院期间创面感染、脓毒症、多器官功能衰竭(MODS)等并发症发生率和病死率。

1.3.4 生存质量 分别于入院时、治疗60 d 后采用简明烧伤健康量表(BSHS-A)[6]评价两组患者的生存质量，该量表包括躯体健康领域(20项)、心理健康领域(30 项)、社会活动领域(15 项)、一般健康状况领域(15 项)4 个维度，采用0~4 分5 级评分，各领域得分以该领域得分占该领域总分百分比表示，得分越高，对应功能状态越好，总分范围0~320 分，分数越高，生存质量越高；该量表Crobachα系数为0.97。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料行Pearson χ2检验或连续矫正χ2。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者植皮前后的创面MMP-1、MMP-2、TIMP-1 表达水平比较 植皮前，两组患者的创面MMP-1、MMP-2、TIMP-1 水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；植皮后7 d，两组患者的创面MMP-1、MMP-2 水平均较植皮前明显降低、TIMP-1 明显升高，且观察组患者的MMP-1、MMP-2明显低于对照组同时间点、TIMP-1明显高于对照组同时间点，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者植皮前后的创面MMP-1、MMP-2、TIMP-1表达水平比较(±s，IA值)Table 1 Comparison of expression levels of wound MMP-1,MMP-2,and TIMP-1 before and after skin grafting between the two groups(±s,IA value)

表1 两组患者植皮前后的创面MMP-1、MMP-2、TIMP-1表达水平比较(±s，IA值)Table 1 Comparison of expression levels of wound MMP-1,MMP-2,and TIMP-1 before and after skin grafting between the two groups(±s,IA value)

注：与对照组同时间点比较，aP<0.05。Note:Compared with the control group at the same time point,aP<0.05.

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2.2 两组患者的创面愈合情况比较 观察组患者植皮后7 d 的皮片存活率明显高于对照组，皮片融合时间及创面愈合时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的创面愈合情况比较(±s)Table 2 Comparison of wound healing between the two groups of patients(±s)

表2 两组患者的创面愈合情况比较(±s)Table 2 Comparison of wound healing between the two groups of patients(±s)

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2.3 两组患者住院期间的并发症发生率及病死率比较 住院期间，观察组患者的并发症总发生率为10.26%，明显低于对照组的29.55%，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组患者的病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者住院期间的并发症发生率及病死率比较[例(%)]Table 3 Comparison of incidence rates of complications and mortality rate between the two groups of patients during hospitalization[n(%)]

2.4 两组患者治疗前后的生存质量比较 治疗前，两组患者BSHS-A 各领域及总分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者BSHS-A 各领域及总分均明显高于治疗前，且观察组患者的BSHS-A 各领域及总分明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的BSHS-A评分比较(±s，分)Table 4 Comparison of BSHS-A scores before and after treatment between the two groups of patients(±s,points)

表4 两组患者治疗前后的BSHS-A评分比较(±s，分)Table 4 Comparison of BSHS-A scores before and after treatment between the two groups of patients(±s,points)

注：与对照组治疗后比较，aP<0.05。Note:Compared with the control group after treatment,aP<0.05.

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3 讨论

大面积烧伤是严重外科疾病，植皮治疗虽能促进创面修复，但因烧伤可破坏微血管、使毛细血管通透性增加，还能促进创面释放大量炎症因子、内毒素，引起凝血功能异常等原因，植皮后创面血供不足、渗出较多，容易成为细菌生长繁殖基地，继而导致感染发生，严重时可引起脓毒症、MODS，导致患者死亡。因此临床将烧伤创面定义为慢性难愈性创面，如何促进创面愈合是临床关注重点[7]。

Meek植皮术应用Meek 微型皮片修复创面，这种皮片在创面上极易生长，且承载皮片的聚酰胺薄纱具备良好伸展性，能将自体皮源扩张4~9 倍，使自体皮源发挥最大可用价值，从而缓解了自体皮源不足问题[8]。Meek 植皮术目前在大面积烧伤患者植皮术中受临床青睐，故本研究将其用于患者基础治疗。尽管承载片皮的聚酰胺薄纱有良好保湿性、透气性，利于皮下引流、预防感染，可一定程度上增加皮片存活率[9]，但有时因坏死组织切除不彻底、创面污染、医源性感染等各种原因，临床烧伤创面感染发生率仍较高，而单纯通过静脉抗生素应用，因局部血供等问题，创面抗生素浓度较低，往往达不到理想的控菌效果，因此烧伤创面的局部外用抗菌治疗成为临床关注方向[10]。银制剂的抗菌效果已得到广泛认可，其作用机制在于银离子与菌体蛋白质、DNA结合后可使细菌失活，进而发挥抑菌作用，且不会产生耐药性[11]。纳米银敷料是经纳米技术将直接25 nm的银颗粒种植在无菌纱布上而制成，主要有以下特点：第一，纳米银其抗菌谱广，对革兰阴性、革兰阳性、真菌等均有较好的抑制效果；第二，纳米银颗粒渗透性强，能迅速渗入皮下、进入病原菌内杀灭细菌；第三，银离子起效迅速，可在25 min 内迅速杀灭细菌，且银离子能不断释放，故作用时间久；第四，纳米银敷料接触皮肤时不会黏连伤口，对皮肤刺激性小，可避免创面二次损伤；第五，纳米银敷料透气性、保湿性好，便于创面渗液处理，不会造成创面积液，降低感染分析；第六，尽管纳米银渗透性强，但安全性较高，浓度在25 g/L以下时不会对机体产生毒害[12]。MMPs是参与细胞外基质降解的重要物质，在烧伤创面呈过度表达状态，其高表达可参与胶原降解，使创面胶原蛋白流失，不利于创面修复。当前报道显示，纳米银对MMPs 也有抑制作用，故使用纳米银可通过抑制MMPs 过表达来促进创面更好修复[13]。MMP-1、MMP-2 是MMPs 家族主要成员，参与烧伤创面胶原降解，TIMP-1 不仅可抑制MMPs活性，还有利于促进成纤维细胞等有丝分裂、刺激角质形成细胞迁移，其表达水平增加利于创面愈合[14]。本研究结果显示，观察组患者植皮后7 d创面MMP-1、MMP-2 低于对照组，而TIMP-1 水平高于对照组，进一步证实纳米银对MMPs 有抑制作用。观察组患者术后7 d 皮片存活率高于对照组，而皮片融合时间及创面愈合时间均短于对照组，说明使用纳米银敷料利于促进烧伤创面愈合，这与纳米银的抑菌作用、能抑制MMPs有关。观察组并发症总发生率低于对照组，说明应用纳米银敷料有利于控制患者感染、脓毒症等并发症风险，这主要与纳米银敷料应用后局部抑菌作用增强、创面修复更好有关。此外，本研究结果还显示，观察组治疗后BSHS-A 各领域及总分均高于对照组，提示经纳米银敷料处理烧伤创面后，可提高患者生存质量，是患者创面愈合更快、并发症更少的综合结果。姜文荃[15]报道也显示，将Meek植皮术联合纳米银敷料治疗大面积烧伤患者，可促进创面愈合，降低并发症风险，改善患者生存质量，与本研究类似。

综上所述，Meek植皮术联合纳米银敷料用于大面积烧伤患者创面修复，对创面基质金属蛋白酶表达有抑制作用，利于创面快速愈合，降低感染等并发症风险，提高患者生存质量，具有临床应用价值。