构建慢性病全周期管理的杭州模式

文 杨雯 倪建伟

习近平总书记强调，“让老年人老有所养、生活幸福、健康长寿是我们的共同愿望。”截至2022年末，杭州60岁及以上的人口为228.0万人，占总人口的18.4%。随着人口老龄化程度不断加深，与其伴生的老年慢性病健康问题也更加凸显。杭州市改革研究与促进中心会同浙大城市学院研究团队、市卫生健康委就老年慢性病管理开展调研，提出对策建议。

当前慢性病全周期管理存在的问题

杭州慢性病管理目标明确，总体管理水平较高，通过数字化改革、分级诊疗和家庭医生制度等措施，在老年慢性病防治领域取得了一定的成效。但由于人群基数大、管理面广，离市民日益增长的健康需求还有一定的距离。

慢性病发现不够及时。慢性病早发现、早治疗是保持健康的关键。据杭州卫生健康系统统计，近年来杭州60岁及以上老年人因慢性病死亡每年有3万余人，占全死因的85.39%。当前存在患者基础数据有而不新、医疗数据多而不通等问题，导致晚发现、被动发现等情况多发高发，耽误了患者及时接受治疗的时间。

慢性病治疗不够便利。杭州双向转诊改革推进取得了一定的成绩，但受现有医疗体制和就医习惯影响，重症患者转诊至上级医疗机构较为顺畅，轻症患者转回基层医疗机构则存在阻塞，“上得去，下不来”现象依旧存在。课题组问卷调查显示，超60%的受访者认为老年人看病就医不方便。这些问题主要体现在大医院的治疗与社区医院的管理存在分离现象，居民日常健康指标“有检测无反馈”“有波动无干预”，社区医院药物“需求多备药难”“病例多治疗难”。

慢性病康养服务不够优质。目前基层康养主要由基层医疗机构或养老院等单一机构来承担，康养资源不平衡不充分问题较为突出。课题组问卷调查显示，69.48%的受访者认为基层提供的日常照料不足，突出表现在基层医养人员数量不足且队伍不稳定。从签约医生看，平均一名家庭医生对应700余名签约患者，个别医生签约服务对象达1500人，存在签而难约、约而难尽心的问题。超50%的受访者认为基层养老服务人员专业化程度不高。基层提供的康复护理业务还存在报销受限问题，造成老年人更愿意去医院康复治疗，而基层康养资源闲置的现象。

杭州慢性病全周期管理的典型实践与成效

实现健康预警，推动慢性病早发现早治疗。萧山区针对慢性病发现不及时、不精准问题，利用XTL和云梯技术，快速打通全区所有医疗机构，归集医疗侧数据7.1亿条；打通区级平台，归集各类健康管理数据，夯实数据底座；针对慢性病发现易感人群所需的健康预警，在完成三大类20多个模型基础上，利用人工智能技术生成区域健康画像、区域疾病图谱画像、医生能力画像、居民健康画像，从而形成对整个区域老年人医疗健康的预警。目前，萧山区经AI预警的干预达13.9万余人次。

实现送医上门，打通慢性病治疗“最后一公里”。临安区通过配备胸片、B超、心电图机等设备的综合巡回车向全区165个行政村提供每月一次的综合巡回诊疗服务。富阳区创新建设“五位一体”家庭医生移动服务平台，给家庭医生配备便携式诊疗包，提升家庭医生上门服务水平。截至目前，富阳区通过便携式诊疗包，上门服务老年人、慢性病患者达4.6万余人次。萧山区针对老年慢性病患者日常用药不便难题，构建“慢性病配药不出村”场景，通过健康大脑算法模型支撑，筛选规律用药人群及药品情况，主动通知居民到站点核验取药，提高配药效率。截至目前，萧山区已经完成药品配送1.3万余人次。

实现资源整合，提升慢性病康养水平。针对基础化康养服务不足、定制化康养缺失的情况，拱墅区整合社会资源，打造“阳光老人家”社区养老服务品牌。针对康养资源不足，组建“阳光好小二”，依托覆盖全域的“智慧养老”服务平台，进行线上+线下各类老年康养全资源整合，为老人提供“一键预约服务+上门送服务”。针对康养人员不足，组建“阳光好帮手”，健全老年服务志愿者评估、积分兑换、服务监管等制度，打破“缺服务买服务”思维定势。针对社区康养技术不完善，组建“阳光好大夫”，对接专业医疗机构资源，实现医养深度融合。截至目前，全区共有康养联合体6家，养老机构22家，全年服务了老年人5700余人次。

深入推进杭州慢性病全周期管理的改革建议

健全慢性病早发现早治疗机制，实现从“被动发现”到“主动预警”。充分发挥杭州数字化优势，通过数字赋能高效发挥医养结合作用，打破原来数据“不能用、不会用、不好用”的困境。实现慢性病全面归集，依托城市大脑等数字化平台，打通部门数据通路，突破横向数据隔离，归集医疗侧病例、影像等各类数据，打破纵向数据梗阻，形成全链数据闭环。拓展慢性病数据应用场景，重点推进构建区域健康画像、区域疾病图谱画像等，进一步提升杭州慢性病健康预警与管理能力。提升慢性病数据使用效能，利用数学建模分析、人工智能等方式推动慢性病大数据拓展运用，从而提前干预潜在的健康风险，实现“以治疗为中心”向“以预防为中心”的转变。

打通慢性病治疗梗阻，实现从“治疗不便”到“送医上门”。提升基层慢性病治疗能力，推动优质医生下沉，促进资源共享。通过“市级指导县级、县级托管社区”的形式整合形成医疗集团，优化上级医生坐诊、巡诊制度等方式，从而提高基层医疗点位的慢性病治疗能力。统筹资金调配，根据慢性病治疗特点，扩大医疗保险服务范围，在符合条件的社区医养机构内设置慢性病医疗单元，按规定纳入医保定点管理范围，鼓励有条件的地方向提供医养结合的站点预付部分医保资金。优化慢性病药物配给，通过提前按需配药，药品定向物流，结算环节前置等方式提高配药效率。下放部分慢性病处方预处理和审方权限，建立老年慢性病用药长期处方制度，缩短变更配药周期，减少药品配置时滞。

深挖社区康养潜力，实现从“单一康养”到“多元选择”。鼓励社会力量提供康养服务，通过公建民营、民办公助等方式提供多层次、多样化的康养服务。在税费、投融资、用地等方面提供支持，形成品牌化的社区康养机构。优化社区康养机构护理服务，设置日间护理中心、夜间护理中心、呼叫上门中心等单元，分门别类为老年人提供定制化康养服务。开展老年人心理健康服务，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况定期评估和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。