乙型病毒性肝炎的防与治

■陆丽华 田娟 纪丹妮 谢燕婷通讯作者（海军军医大学第三附属医院肝外四科二病区）

按照病毒的种类不同，肝炎分为甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、己型肝炎和庚型肝炎。乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒是导致肝细胞癌的主要感染性因素，其中84.4%的肝细胞癌患者乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和HBV-DNA 阳性，乙肝相关肝细胞癌比丙肝相关肝细胞癌早发病12 年，而且预后更差。

什么是乙型肝炎病毒

乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由HBV（乙肝病毒）引起。HBV 是一种嗜肝DNA 病毒，由包膜和核壳组成，有较强的传染性，主要侵犯部位为人体肝脏，感染后如果没有及时发现、早期诊断并给予规范的抗病毒治疗，疾病会隐匿进展，最终发展为肝硬化、肝癌，甚至出现肝衰竭，导致患者死亡。乙肝病毒在体外存活能力较强，对干燥、低温环境有较高的适应性，37℃下仍可存活超过7 天，日常最常用的酒精、紫外线不能将其灭活。

如何发现和正确诊断乙肝

未接种乙肝疫苗的儿童以及既往未进行过HBV 相关检查的18 岁以上人群，需进行HBV 血清学检测。对于老年人、有基础疾病、免疫功能低下、接受化疗或免疫治疗的肿瘤患者、血液透析和器官移植患者等特殊人群，应该定期检测HBV 血清学全部标志物。HBsAg 阳性者或特殊人群抗-HBc 阳性者，都应该进一步选用标准或高精的试剂和方法检测HBV-DNA。HBV-DNA 阳性就可以确定为HBV感染者，进而根据肝功能、肝脏影像学（超声、CT、MRI）、无创肝纤维化指标或肝组织病理活检等对疾病的严重程度作出精准评价，给出正确诊断。

乙肝的传播途径

HBV 主要通过血液传播和性接触传播。比如，健康人群用被乙型肝炎患者血液污染的注射器、手术器具、剃须刀、牙刷等，很容易被感染。另一个重要传播途径是母婴传播，即患有乙肝的母亲在孕期、分娩时以及哺乳期，将乙肝病毒传给下一代。生活中一般接触，如共同用餐、交谈、握手以及礼节性的拥抱，不会被传染。

如何治疗乙肝

抗病毒治疗是慢性HBV 最重要的治疗措施。通过长期规范抗病毒治疗，最大限度地抑制HBV复制，延缓疾病向肝硬化、终末期肝病、肝癌及死亡的方向进展，改善患者的生存和生活质量，才是治疗目标。

抗病毒治疗的适应证

对于血清HBV-DNA 阳性，ALT（谷丙转氨酶）持续大于正常值上限，且排除其他原因者，建议抗病毒治疗。对于血清HBV-DNA 阳性者，无论ALT 水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：

1.有乙型肝炎、肝硬化家族史或HCC 家族史；

2.年龄＞30 岁；

3.无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症或纤维化；

4.有HBV 相关肝外表现（如HBV 相关性肾小球肾炎等）。推荐意见：临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT 和HBV-DNA水平及HBeAg 阳性与否，均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因，如喝酒、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等。

常用的抗病毒治疗药物

干扰素（Peg-IFN-α）：干扰素治疗仅在部分肝炎患者中有效，总体答应率不到30%（治疗48 周HBeAg 阴转定义为答应）；皮下注射，给药方式不便；存在较多不良反应，耐受性相对较差，且使患者经济负担加重，限制了临床的广泛应用。

干扰素的治疗有效疗程为48 周，可根据病情需要适当延长，但不宜超过96 周。失代偿期乙型肝炎、肝硬化患者禁用干扰素治疗。

核苷（酸）类似物：是多数乙肝患者抗病毒治疗的首要选择，常见的核苷类似物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、丙酚替诺福韦等。

核苷（酸）类似物具有起效快、服药方便、耐药率低、安全性高等优点，缺点是需要长期服药，停药后可能会导致病毒复活。患者一定要在医生的指导下调整治疗方案，且符合停药标准方可停药，不可私自停药，避免发生肝功能衰竭等严重情况。

■恩替卡韦（ETV）：ETV 可强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，长期治疗可改善肝硬化患者组织学病变，显著降低肝硬化并发症和肝细胞癌的发生率，降低肝脏相关和全因病死率。ETV 安全性较好，耐药发生率低。

■富马酸替诺福韦酯（TDF）：TDF 可强效抑制病毒复制,长期治疗显著改善肝脏组织学，降低肝癌发生率。TDF 耐药发生率极低，安全性较好，在临床试验中不良反应低。

■富马酸丙酚替诺福韦（TAF）：TAF 可强效抑制病毒复制, 长期应用TAF 治疗的疗效与TDF 相比：病毒学应答率相似，但生物化学应答率更优。TAF 安全性较好, 在骨代谢和肾脏安全性方面优于TDF，但可能有影响脂质代谢的风险。

■艾米替诺福韦（TMF）：TMF 肝细胞靶向性较高，安全性较好，治疗96 周后脊柱、髋关节和股骨颈密度下降值明显低于TDF，肾小球滤过率下降幅度明显小于TDF。

■拉米夫定（LAM）：拉米夫定是第一个获批准的可用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核苷（酸）类似物，主要通过终止DNA 链合成起到抗病毒的作用，适用于伴有丙氨酸氨基转移酶升高和病毒活动复制的慢性肝炎患者。拉米夫定使用周期长，易产生耐药，且无法轻易停药，否则可能导致患者的病情反复发作；长期用药还会损伤患者肝脏，增加其躯体不适，导致病情恶化。

■阿德福韦酯（ADV）：由于其耐药位点不同，对拉米夫定耐药后的病毒变异株也有显著抑制作用。 有研究显示，随着阿德福韦酯治疗时间的延长，其耐药的发生率明显提高。

乙肝患者如何做好定期检查

慢性乙型肝炎不仅会引发患者出现多种不适症状，严重时还会成为危害公众安全的公共卫生事件。世界卫生组织提出了“2030 年全面消除病毒性肝炎”的目标，早发现、早诊断、早治疗，可以使更多的患者早获益。

建议乙肝患者平均每半年左右做一次肝脏的全面检查。主要检查项目：

1.血液肝功能检查，通过肝脏生化指标判断肝脏合成和代谢功能以及有无肝损伤。

2.肝病毒DNA 检测，通过病毒载量的变化判断是否需要抗病毒治疗或是否需要调整治疗方案。

3.肝脏硬度值检测，可以帮助判断是否发生了肝纤维化或肝硬化。

4.肝脏超声检查，可以检查了解肝内是否有异常结节和病灶。

5.肝癌血清标志物检测，通过甲胎蛋白（AFP）和异常凝血酶原等肝癌血清标志物的检测，来辅助评估有无肝癌的发生。