人血白蛋白注射液住院医嘱初步点评分析

王 焱 李瑞麟

（合肥市第一人民医院•安徽省医科大学第三附属医院药学部，安徽 合肥 230061）

白蛋白（albumin，ALB)主要是由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为15～19 d，是人体血浆中含量最多的蛋白质，占血浆蛋白总含量的50%～55%。白蛋白主要的生理功能如下：①维持血浆胶体渗透压的稳定，调节组织与血管之间的液体动态平衡，维持有效的循环血容量。②与脂肪酸、激素、胆红素、离子、药物和代谢产物等有机物或无机物小分子形成高度可逆性的结合物进行运输和转运。③抗炎、抗氧化，清除自由基作用。④具有抗凝血功能，对血小板的聚集有抑制作用。⑤维持体内水电解质和酸碱平衡。⑥维持毛细血管对大分子物质的通透性和内皮稳定作用[1]。白蛋白溶液是由美国哈佛大学医学院Cohn教授等成功从人血浆提纯得到的血液制品[2]。美国输血委员会批准白蛋白作为血浆替代物开始在临床使用，因其药理作用独特，被广泛应用于多种疾病的治疗[3]。近年来，临床应用的数量逐渐增高，结合我院药品使用排名，人血白蛋白注射液近两个月使用数量排名在前10位。自上市以来因其昂贵的价格和应用的广泛而充满争议，滥用和误用情况也较为严重[4]。正确、合理应用是提高其疗效、减少不良反应的关键，因此对人血白蛋白临床合理使用的监管尤为重要。而目前，国内外尚无统一的白蛋白注射液使用的指南或规范[5]。

我院处方点评小组根据《血液制品临床应用指导原则》（征求意见稿）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）和《国家基本药物目录2009年版基层部分》《烧伤患者白蛋白使用专家共识（2012年10月）》《血液制品处方点评指南（北京市处方点评工作组）》以及SFDA批准的最新药品说明书等建立白蛋白注射液药物应用合理性评价标准。见表1。

表1 人血白蛋白注射液临床应用合理性评价标准

1 点评结果

通过合理用药管理系统随机抽查全院2022年2月1日至2022年3月30日使用人血白蛋白注射液的出院病历（总计88份），其中不合理医嘱28份，不合理率为31.82%，其不合理情况主要表现在白蛋白使用疗程过长；无指征用药；有使用的禁忌证。

1.1 科室分布 共25个科室使用人血白蛋白注射液，涉及88例患者，科室使用情况见表2。使用量最高为胃肠外科/疝中心（占17.05%），其次为呼吸与危重症科（占13.64%）。

表2 我院使用人血白蛋白注射液出院患者科室分布

1.2 点评概况 我院白蛋白注射液使用的适应证最主要是低蛋白血症（占47.73%），大手术期间白蛋白补充（占30.68%），营养干预（占21.59%）。见表3。

表3 我院使用人血白蛋白的住院患者符合指南适应证的情况（n=88）

2 典型病例

病例1：患者，女，56岁，肛肠外科，因“脓血便1月余”于2022年2月18日入院。诊断为：直肠恶性肿瘤（pT2NOMO，Ⅰ期）、中度贫血、白细胞增多、高脂血症、低钾血症。入院后完善相关检查，排除无手术禁忌证，于2022年2月21日在全身麻醉下行腹腔镜直肠癌根治术（Dixon术）+末端回肠预防性造口术，手术顺利，治疗上给予补充热量、维生素、蛋白质等，同时给以抗感染、促进创面愈合等治疗，于3月2日出院。人血白蛋白注射液医嘱为：10 g+0.9%NS100 mL，静脉滴注bid，时间为2月21日至3月1日。

【分析】患者使用白蛋白注射液疗程过长。患者术前生化示血清白蛋白为42.70 g/L，22日术后第一天急诊生化示血清白蛋白为26.37 g/L，白蛋白丢失严重。其可能原因为手术造成较大的创伤引起机体产生强烈的应激反应。在应激状态下，机体能量消耗及白蛋白分解增加，处于高代谢状态，负氮平衡；应激状态引起血管壁通透性增加，白蛋白分子外渗严重；肝脏由于应激反应白蛋白合成能力下降；围手术期间大量的补充液体扩充血容量对血清白蛋白产生稀释作用[6]。因此，血清白蛋白浓度在25～40 g/L的单纯由手术引起的低蛋白血症，为了纠正和改善预后而补充白蛋白并无太大益处。可根据患者自身身体各种状况，术后有无严重的并发症等情况综合考虑，适当应用白蛋白注射液。该患者使用后于24日生化示血清白蛋白为41 g/L，白蛋白水平已恢复正常，但医嘱并未停用，一直用到患者出院。医师停用医嘱不及时，造成使用疗程过长。这种不合理情况在外科系统相当普遍，应引起足够的重视。

病例2：患者，男，87岁，呼吸与危重症科，因“反复咳嗽咳痰3年，胸闷气喘2个月，摔跤后加重两天”于2022年3月8日入院。诊断为：慢性阻塞性肺病伴有急性加重、呼吸衰竭、肺炎、心功能不全、心功能Ⅳ级、肾功能不全、贫血、脑梗死。入院后完善相关检查，给予积极抗感染、解痉、平喘、利尿、输血等对症治疗，于3月21日出院。人血白蛋白注射液医嘱为：10 g+0.9%NS100 mL，静脉滴注qd，时间为3月10日至3月18日。

【分析】①无使用白蛋白注射液的适应证。患者入院后未检测生化常规，无白蛋白降低的监测指标。说明书中表明：用于持续失去白蛋白的严重低蛋白血症患者（≤30 g/L）的治疗[7]。②患者有高血压病史40年，平时未规律服药，血压控制不好，入院时血压159/93 mm Hg。对于高血压患者，使用人血白蛋白后可能会带来特定的危险，临床使用时需要特别注意，循环系统的不良反应也有高血压[7]。③患者2022年3月9日急诊生化：N端-B型钠尿肽前体（NT-proBNP）测定为26 268.71 pg/mL，考虑心力衰竭。NT-proBNP是目前在心力衰竭诊疗中应用最广泛的生物标志物，用于心力衰竭筛查、诊断与鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估[8]。请心内科会诊并完善心脏彩超后确诊心功能不全、心功能Ⅳ级。患者高龄，心功能差，使用白蛋白会增加心脏负荷，加重心力衰竭，可能会导致心律失常、急性肺水肿等严重并发症[7]，危及生命，说明书已将正常血容量的心力衰竭患者列为禁忌证。④患者2022年3月9日急诊生化：超敏肌钙蛋白（hs-cTn）测定为1 144.00 pg/mL（正常范围为0～14 pg/mL），提示急性心肌损伤，心肌梗死高危。hs-cTn是心肌细胞损伤特异性标志物，是急性冠状动脉综合征诊断、危险分层、治疗和预后判断的首选生物标志物。hs-cTn高水平的升高常见于大面积心肌梗死、快速心律失常、严重心力衰竭、危重症、心肌炎、休克或肺栓塞[9]。患者已有急性心肌损伤，是心肌梗死高危人群，使用白蛋白极有可能会诱发心机梗死[7]，造成不可挽回的后果。

总上所述，患者不但没有使用白蛋白注射液的临床指征，还有使用的禁忌证，因此使用人血白蛋白不合理。

3 讨论

人血清白蛋白是最早从人血浆中提取并大规模生产应用的血液制品，虽然在生产制备的过程中采取去除或灭活某些病毒的工艺，最大限度降低了血液制品传播疾病的风险，但仍不能完全排除病毒（包括已知的HBV、HCV、HIV、微小病毒B19等）潜在感染的风险。同时病毒检测种类的局限性（病毒不断变异及新型病毒的出现）、病毒筛查方法的“窗口期”问题及使用试剂灵敏度差异造成的漏检等[10]也是造成潜在感染的原因。临床使用白蛋白时应充分权衡利弊。

此次用于指导和点评人血白蛋白应用的合理性评价标准主要是以《血液制品处方点评指南（北京市处方点评工作组）》和药品说明书为基础建立起来的。同时点评小组也参考了美国医院联合会（University Hospital Consortium，UHC）制定的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》，发现两个指南存在着诸多差异。UHC的使用指南中增加了肾脏和肝脏移植、血浆置换等适应证，其他合理应用还包括作为红细胞沉淀剂、固体器官移植冷冻保存液等。认为其不合理的应用包括低蛋白血症、营养干预、潜在的肝肾综合征、急性胰腺炎、新生儿扩容治疗、透析中血压支持、卵巢过度刺激综合征等。两个指南最大的分歧在于低蛋白血症和营养干预这两个方面。UHC的使用指南认为白蛋白注射液仅适用于重度低蛋白血症的患者，其标准为血清白蛋白浓度≤15 g/L。我国临床使用白蛋白注射液的重要参考指标为药品说明书：显著的低蛋白血症（≤30 g/L）的治疗。低蛋白血症可能只是原发疾病的并发症状，对于单纯的低蛋白血症，不伴有腹腔积液、胸腔积液、有效循环血容量不足、自发性细菌性内膜炎、肝肾综合征等一般无须使用人血白蛋白[11]，可以给予规范的肠内或肠外营养支持。仅靠输注外源性血浆蛋白制品纠正低蛋白血症，不能改善和控制原发疾病，也无法激发和调动人体自身血浆蛋白和组织蛋白的合成功能，只能作为一种临时应急措施[12]。人体正常状态在下丘脑-垂体-肾上腺轴和血管胶体渗透压的调节下，肝脏每日可以合成分泌12～14 g白蛋白。在对原发疾病进行有效治疗后，血浆白蛋白浓度可自行恢复到正常水平。如果输注较多的外源性白蛋白，反而会抑制机体自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解，导致循环负荷加重和血钠增高等不良后果。UHC的使用指南中指出对于需要营养干预的患者，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源。血浆白蛋白的半衰期长（约为19 d），进入人体后要待其降解为氨基酸才能加以利用，作为合成蛋白质的原料。且白蛋白降解产物氨基酸的种类并不全面，缺乏人体必需的氨基酸如异亮氨酸和色氨酸等合成蛋白质的氨基酸，不能满足机体的需求[13]。虽然白蛋白注射液临床效果明显，对于某些危重症患者的救治和改善预后具有较大的益处，但与晶体溶液（乳酸钠林格氏液、0.9%氯化钠溶液）或者非蛋白胶体溶液（琥珀酰明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉）等相比并没有表现出更好的优势[10]。对于需要营养支持的患者，应提供足够、合理搭配的能量（脂肪乳与葡萄糖）和营养底物（平衡型氨基酸制剂）[13]。

根据这次点评结果，我院白蛋白注射液的不合理使用比例高达32%，如无使用适应证，用药疗程过长停药不及时，甚至存在无视禁忌证使用药品的情况。因此，开展人血白蛋白医嘱点评工作很有必要，本次点评结果将上报医务部，医务部组织临床责任医师进行沟通、反馈、整改，同时积极制订及落实相关管理制度，规范临床使用的有效性、安全性、经济性及适当性。