《伤寒论》第12条“鼻鸣”解读

丁小龙

杭州市中医院 浙江 杭州 310007

《伤寒论》成书于东汉时期，为医圣张仲景所作[1]，由于距现今久远，故而当时的语言文字词义与现今大不相同。正确理解原文词义对学好《伤寒论》至关重要。笔者览阅后世伤寒学者的注解，并结合自身的鼻科专业知识和临床经验，分析得出《伤寒论》第12条原文“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”中的“鼻鸣”可能存在以下两种解读：一是患者讲话过程中，因鼻甲、鼻腔黏膜肿胀或鼻涕堵塞等原因，“声能”气流进入鼻腔鼻窦受阻，导致鼻腔及鼻窦共鸣减弱，而产生的闭塞性鼻音；二是用鼻呼吸时，空气进出鼻腔因阻力增大而产生的呼吸声（鼻息声）。“鼻鸣”应理解为“闭塞性鼻音”更为恰当，现探讨如下。

1 后世医家认识

后世有不少医家注解《伤寒论》，其中金代成无己的《注解伤寒论》[2]中记载有“鼻鸣干呕者，风拥而气逆也。”明代方有执在《伤寒论条辨》[3]中述：“鼻鸣者，气息不利也；盖阳主气而上升，气通息于鼻，阳热壅甚，故鼻窒塞而息鸣。”清代吴谦在《医宗金鉴》[4]中述“皮毛内合于肺，皮毛不固，风邪侵肺，则气壅而鼻鸣矣。”清代柯琴的《伤寒来苏集》[5]认为“风之体在动，风之用在声，风自皮毛入肺，自肺出鼻，鼻息不和则鸣，此声见于外者然也。”后世医家认识到“鼻鸣”是因鼻塞而产生的，但未能讲明“鼻鸣”是讲话时伴随的病理性鼻音声，还是经鼻呼吸发出的呼吸声（鼻息声）。虽然有部分伤寒论学者对“鼻鸣”做了注解和论述，但均未深入研究。对伤寒论初学者来说，依旧较难准确把握“鼻鸣”的含义。原文中，患者有发热恶风恶寒的样子（啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热），是医者通过望诊和问诊得到的症状和体征；“干呕”是指有声无物，是医者通过闻诊（耳听）得到的症状，以此类推，“鼻鸣”也应该是医者通过耳朵听到的病理性声音。与《伤寒杂病论》同一时期的古籍《说文解字》将“鸣”解释为鸟鸣声[6]。可以推测出“鼻鸣”也应当解读为一种声音或声响。《伤寒杂病论》的另一部分《金匮要略》在“痉湿暍病脉证治第二”里明确有“鼻塞”这个词汇的记载[7]。所以“鼻鸣”应理解为对一种声音的描述，不能简单的解释为“鼻塞”。风邪侵袭，鼻部病变，可出现2种情况：一是鼻病患者讲话时发出的闭塞性鼻音，二是鼻病患者经鼻呼吸时产生的呼吸声（鼻息声）。因而“鼻鸣”可能是指“闭塞性鼻音”或“鼻息声”。

2 基于鼻生理病理学理解“鼻鸣”

鼻司呼吸，助发音，主嗅觉，御邪毒。鼻腔包括外鼻、鼻腔和鼻窦三部分，具有呼吸、共鸣、嗅觉及保护等重要功能。经鼻呼吸，吸入鼻腔的空气在鼻阈处主要形成“层流”，即从鼻孔朝后上方弧形流向后鼻孔，中途经过下鼻甲、中鼻甲以及嗅区黏膜，再汇聚到后鼻孔，经咽喉进入肺内[8]。空气从鼻腔进出肺脏的过程中，正常情况下是无声的，鼻腔通气不佳或呼吸急促情况下会发出呼吸声(鼻息声)。

鼻腔为发音的共鸣器官，可以使语声更加清晰、动听，所以鼻音是讲话语音的重要组成部分。“声能”由喉部产生，经口咽部被软腭分为两部分，一部分到达口腔，在舌体的辅助下产生基础语音；另一部分“声能”经后鼻孔到达鼻部，在鼻腔、鼻窦内产生共鸣，即鼻音，能使基础语音更加悦耳。鼻腔共鸣作用正常发挥，则鼻音正常，反之，则产生病理性鼻音。病理性鼻音包括闭塞性鼻音和开放性鼻音[8]。闭塞性鼻音是由于鼻腔通气功能减弱，“声能”不能正常进入鼻腔、鼻窦，导致缺乏共鸣作用或共鸣作用减弱（n和ng音异常），如鼻甲肥大、鼻腔黏膜肿胀、鼻腔分泌物增多、鼻腔新生物以及鼻窦炎症均可出现闭塞性鼻音。开放性鼻音是由于发音时软腭不能正常关闭鼻咽部，产生过多的鼻腔共鸣，导致患者口齿不清，语言听起来使人费解，如唇腭裂、萎缩性鼻炎等患者，g、h不分，常将“公公”读成“哄哄”。鼻腔具有生理性鼻甲周期[8]，即双侧鼻腔阻力2至7小时交替性改变（双侧鼻甲呈交替性和规律性扩张、收缩），鼻腔总阻力保持相对恒定，所以正常情况下并不妨碍鼻腔通气，无鼻塞性鼻音或鼻息声，人体也感知不到鼻塞症状；当患者鼻腔总阻力轻度增大（轻度鼻塞），因不显著影响呼吸，常常仅出现闭塞性鼻音，并无鼻息声。现代临床中医工作者常通过三种途径获取患者鼻塞的症状：一是患者自身感受到鼻腔通气障碍，自诉鼻塞；二是医患交流过程中医者感知到患者的闭塞性鼻音；三是医者对患者进行鼻部专科查体，观察到病变鼻腔通气不畅或堵塞。在古代，医者不具备现代的鼻科检查工具及专科技能，不会通过查体获得患者的鼻塞症状，然而在与患者交谈过程中听到患者发出的闭塞性鼻音，医者可判断出患者有鼻塞症状。故笔者认为“鼻鸣”应解读为“闭塞性鼻音”。

3 结合桂枝汤证表现解读“鼻鸣”

《伤寒论》原文第12条桂枝汤证是太阳中风表虚证，亦可表述为外感风寒表虚证，症见畏寒、恶风、汗出、发热、头痛、鼻鸣及脉浮等。病机是因患者感受风邪，外邪袭表，卫不外固，营不内守，营卫不和[9]。桂枝汤证（太阳中风表虚证或外感风寒表虚证）常见于鼻病的轻症阶段，临床中常见的鼻病有：急性鼻炎（伤风鼻塞病）、急性鼻窦炎（鼻渊病）和过敏性鼻炎（鼻鼽病）[10]。故而，有较多的临床医师能够运用桂枝汤治疗上述鼻病[11-14]，并取得满意疗效；甚至还有医学工作者通过动物实验验证了桂枝汤治疗鼻病的有效性[15]。在这些鼻病的轻症阶段，下鼻甲或中鼻甲肥大，或鼻腔黏膜肿胀，或鼻腔分泌物增多，或仅仅鼻窦内炎症，气流无法进入鼻腔鼻窦或气流进入鼻腔鼻窦阻力增大，患者则出现闭塞性鼻音。在常见鼻病的轻症阶段，往往鼻塞症状较轻，通常伴有闭塞性鼻音，较少听到患者的鼻息声。如急性鼻炎（伤风鼻塞病-风寒表虚证）、过敏性鼻炎（鼻鼽病-肺气虚寒证），患者鼻黏膜轻度肿胀，或鼻腔少许分泌物，或单侧鼻腔轻度通气不畅，仅仅出现闭塞性鼻音，可无明显鼻塞感觉，亦未显著影响患者经鼻呼吸，也无鼻息声。急性鼻窦炎（鼻渊病-肺气虚寒证）只有鼻窦腔内局限性炎症，患者也有闭塞性鼻音，而无鼻息声及鼻塞感觉。“闭塞性鼻音”更能反映患者的鼻腔、鼻窦病变，且更容易被医者所获知。

闭塞性鼻音和鼻息声都是鼻塞的一种体现，多数鼻塞患者讲话时都有闭塞性鼻音，而只有重度鼻塞患者经鼻呼吸时才有鼻息声，轻度或单侧鼻塞患者往往会有闭塞性鼻音，常无鼻息声，甚至患者自身感觉不到明显鼻塞症状，只有进行鼻部专科查体才能发现病变鼻腔通气不畅。故“鼻鸣”应解读为“闭塞性鼻音”。

4 结语

综上所述，《伤寒论》原文第12条的桂枝汤证常见于鼻鼽病（过敏性鼻炎）肺气虚寒证、伤风鼻塞病（急性鼻炎）风寒表虚证、鼻渊病（急性鼻窦炎）肺气虚寒证。“鼻鸣”解读为“闭塞性鼻音”更恰当，因“闭塞性鼻音”（患者讲话过程中，因鼻甲、鼻腔黏膜肿胀或鼻涕堵塞或鼻窦内炎症等原因，“声能”气流无法进入鼻腔鼻窦或进入鼻腔鼻窦受阻，导致鼻腔及鼻窦共鸣作用减弱而产生的一种病理性鼻音）更能提示鼻腔或鼻窦内病变，更易被医者所感知。