我国欺诈骗保犯罪法律规制研究

姜懿容 孟彦辰

（1中国人民公安大学 北京 100038；2首都医科大学医学人文学院 北京 100069）

1 背景

基本医疗保险制度全覆盖为公民健康提供保障的同时，也存在医疗保险领域诈骗犯罪增加的现象。2021年，全国共处理违法违规的定点医药机构41.4万家，参保人员4.5万人，共查处涉嫌违法违规资金5.58亿元。

基本医疗保险诈骗犯罪（以下简称欺诈骗保）是指自然人或单位以非法占有为目的，通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金或者医疗保险待遇的行为。例如，2018年11月，央视“焦点访谈”栏目曝光的沈阳市于洪区济华医院和沈阳市友好肾病中医院，利用伪造证明材料实施医疗保险诈骗犯罪，通过雇佣“病人”虚假住院、虚开药方、伪造病历等方式骗取医保基金。

在全国人大常委会对《刑法》第三十条、第二百六十六条立法作出解释①公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第二百二十六条诈骗公私财物的行为。之前，我国欺诈骗保犯罪行为常被判定为诈骗罪、合同诈骗罪、保险诈骗罪等多种罪名。立法解释颁布后终止了这一乱象。立法解释虽暂缓了欺诈骗保犯罪认定乱象，但并未考虑骗取医疗保险基金的行为以诈骗罪论处是否符合刑法分则对犯罪的分类标准。在单位无法构成诈骗罪的前提下，当其实施欺诈骗保行为时，对组织、策划、实施该危害社会行为的人判定为诈骗罪是否合理。如何在单位犯罪和自然人犯罪入刑数额不一致的情况下实现公平。这些问题值得进一步研究。

本文在立法解释带来欺诈骗保行为刑法规制方式变革的背景下，分析欺诈骗保刑法规制存在的问题，提出建议对策，以期为加强医保基金监管提供理论依据。

2 问题分析

面对主体复杂、方式多样的欺诈骗保犯罪，现有法律规制面临以下问题。

2.1 欺诈骗保犯罪的特殊性难以体现

医保基金是老百姓的“看病钱”和“救命钱”，其安全性直接影响到人民群众的切身利益，也关系到医疗保障制度的健康持续发展。2018年以来，国家医保局开展打击欺诈骗保专项活动，截至2022年4月，共曝光骗保案件106起。本文从骗取医保基金实施主体和所用手段入手，对案件进行系统梳理，发现欺诈骗保具有以下特殊之处。

2.1.1 欺诈骗保涉及主体多元。与商业保险仅涵盖投保人、被保险人和受益人三方主体不同，欺诈骗保行为涉及参保个人、定点医院、定点药店、职业骗保组织或个人。在部分案件中，骗取医保基金的行为由多方主体共同完成。

（1）参保个人。参保个人在缴纳一定费用后，即可享受基本医疗保险待遇，参保人因疾病所产生的医疗费用由医保基金共同承担。医疗保险制度的发展和有序运行直接惠及参保人，但是部分参保人利用医保基金监管制度漏洞实施欺诈行为，骗取医保基金。例如，北京市密云区的参保人马某某多次使用本人及他人社保卡在多家医院就医、购药，并将药品出售，从中获取利益。

（2）定点医院。定点医院作为医疗保险服务过程中的重要主体，其诊疗行为是获取医保基金的重要依据。然而在实践中，某些定点医院利用医患双方信息不对称的特点，使用欺诈手段，对参保人进行过度医疗、虚假医疗，谋求自身利益最大化。例如，黑龙江哈尔滨市双城区达康中医医院通过病历造假、串换项目、部分药品超医保限定支付等方式骗取医保基金。四川省达州市仁爱医院以免收费用、赠送物品等方式诱导患者入院，并以多记、虚记费用等方式骗取医疗保险基金，医患双方共同实施医疗保险诈骗。

（3）定点药店。定点药店是医疗保险服务的提供者之一，其提供的处方外配服务，一方面，为只购药不看病的患者提供了便利；另一方面，也节约了医疗资源。但是，某些定点药店利用监管漏洞，实施了危害医保基金发展的行为。例如，江西省萍乡市安源区人民大药房存在替换、串换药品等问题，医保系统内销售数据与店内销售数据明显不符。

（4）职业骗保组织或个人。近年来，在利益驱动下，形成了职业骗取医疗保险基金的组织或个人。熊某等11人自2019年开始，大量收取他人社保卡并给予一定返现比例，将套刷他人医保卡所得的药品进行转卖，形成了一条完整产业链，共计套刷医保卡二百多张，骗取医保基金一百万余元。

上述主体诈骗作案被医保管理部门发现后，时常采用行贿等方式蒙混过关，甚至有个别医保工作人员利用职权便利，与他人合谋骗取医保基金。因此，欺诈骗保行为又时常伴随行贿和职务违法犯罪。

2.1.2 欺诈骗保牵涉手段多样。通过对国家医保局公布的骗保案例进行总结，欺诈骗保方式可以分为两大类，即虚构医疗事实型和隐瞒医疗事实型。虚构医疗事实型是指骗保主体以虚构的医疗事实向医保经办机构结算医保基金的行为，具体方式包括伪造病历、虚开药品、使用虚假的证明票据、过度医疗、套刷医保卡等。隐瞒医疗事实型主要指骗保主体出于非法占有医保基金的目的隐瞒医疗事实的行为，包括开具“阴阳处方”、借用他人医保卡、冒用他人医保卡等方式。

根据2021年国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》中列举的可能骗取医保基金的手段可以发现，欺诈骗保犯罪牵涉的行为手段复杂多样。医疗保险诈骗案件中，监管者与被监管者等各方主体处于不同位置，识别虚构事实或隐瞒真相的具体手段存在差异。

在诈骗案件中，非法活动本身也可能具有隐蔽性，基本医疗保险的特殊性进一步增加了对欺诈骗保犯罪活动的识别难度。欺诈骗保与医药知识紧密相关，具有一定的隐蔽性，当监管者缺乏与被监管者（尤其是定点医院和定点药店）同等的专业信息时，变相降低了监管者的监管效率和力度。例如，某案件中被告人刘某持他人的慢性病医保卡到医院开具药品32次后，其犯罪行为才被识破②参见河南省永城市人民法院(2021)豫1481刑初70号判决书。。

2.2 侵害法益的主次地位难以明确

我国《刑法》根据不同犯罪行为所侵害法益的不同，将犯罪行为分为十类，即在十类罪名下分布若干个具体罪名。根据个罪侵害法益数量的多少，存在单一法益和复合法益之分。

复合法益中各法益地位的主次是区分各个罪名置于刑法分则中具体位置的关键，而对于主次法益的判断则是通过犯罪目的、行为方式、法益重要程度实现的。例如《刑法》第二百二十四条规定的合同诈骗罪，该罪同时侵害了社会主义市场经济秩序和公私财产所有权。合同作为市场经济活动的重要媒介，将其用于骗取他人财物会使公众产生对合同的不信任感，进而对市场经济秩序产生负面影响。合同诈骗罪基于此行为方式将公私财产所有权确定为主要法益，市场经济秩序为次要法益。

为了解立法解释对我国欺诈骗保犯罪认定情况的影响，本文通过中国裁判文书网，在刑事案件中以“骗取医保基金”为关键词进行检索，共检索到裁判文书537篇。选取2014年4月24日后审理完结的与骗取医保基金相关的刑事裁判文书。将同系列的案件或多个行为人共同实施的案件归为一起案件，将同一案件的一审和二审裁判文书统计为一个案件，最终得到242起案件。其中，法院裁判构成诈骗罪的案件有232起，占比95.9%；以贪污罪论处的案件共有7起，占比2.9%；法院认定成立合同诈骗罪的案件有3起，占比1.2%。

通过占比分析发现，自《刑法》第三十条和第二百六十六条的立法解释出台后，在具体司法实践中，法院将绝大多数参保人实施的骗取医保基金行为均以诈骗罪论处。诈骗罪位于刑法分则侵犯财产罪章节中，其保护法益为公私财产的所有权。若将欺诈骗保犯罪以诈骗罪论处，即认定该行为所侵害的法益为公私财产所有权，但事实情况并非如此。

首先，欺诈骗保犯罪要求行为人实施骗取医保基金的行为，其侵害法益必然包括医疗保险基金的所有权。医疗保险基金的来源包括个人、单位和国家，其侵害的实际上是个人、单位和国家的财产所有权，并不局限于单一主体。

其次，欺诈骗保犯罪的目的是非法占有医保基金，必然会对医保制度的运行造成负面影响。

欺诈骗保犯罪既侵害了医疗保险基金的所有权，又破坏了医疗保险的平稳运行。尽管行为人进行欺诈骗保活动的直接目的是骗取医保基金，但从具体方式而言，无论是虚构医疗事实型还是隐瞒医疗事实型，最终都对医保基金造成损害。

医保基金是医疗保险制度的重要组成部分，二者是从属关系，医保制度的运行应为更重要的法益。欺诈骗保犯罪对医疗保险制度的运行秩序和医保基金的所有权均具有法益侵害性，且前者为主要法益，后者是次要法益，将骗取医保基金的行为认定为诈骗罪不利于体现欺诈骗保犯罪行为所侵害法益的主次地位。

2.3 与单位犯罪的有关法律规定难以吻合

从立法解释第三十条的逻辑关系来看，组织、策划、实施人员被追究刑事责任须以单位实施了纯正自然人犯罪行为作为前提。这与我国《刑法》中单位犯罪处罚的规定相一致，即只有在单位构成犯罪的基础上，才可能对该单位的自然人施以处罚。因此，单位实施欺诈骗保犯罪，在不能成立诈骗罪的前提下，对组织、策划、实施欺诈骗保行为的人判定诈骗罪不符合逻辑。

此外，欺诈骗保犯罪因单位实施和自然人实施行为的不同而具有本质区别。例如，某案件被告人胡某作为医院的法人代表、院长和医院唯一股东，负责医院整体运营和管理，其指使本院医生通过开具“阴阳医嘱”的方式骗取医保基金。虽然该案的诈骗行为由被告人提出，但有关诈骗行为以医院名义进行，并且所骗取的医保基金也用于发放医院员工工资及维持医院日常运营等，被告人的行为系单位的意思表示。由于无明确法律规定，单位可作为诈骗罪犯罪主体，法院最终对被告人作出诈骗罪的判决。

可见，单位作为欺诈骗保犯罪的必须同时满足两个条件，即欺诈骗保行为以单位名义作出，并且所骗取的医保基金归属于单位。以诈骗罪追究欺诈骗保犯罪单位中自然人的刑事责任，显然缺乏支撑依据。

2.4 罪责刑相适应原则难以准确落实

行为人所犯罪行和应当承担刑事责任的轻重是对行为人施以刑罚的重要根据，即定罪量刑要符合罪责刑相适应原则。根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条的规定③诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。，自然人成立诈骗罪的数额起点为3000元至10000元。单位构成犯罪的数额标准通常比自然人构成犯罪的数额标准高。比如，自然人实施合同诈骗行为，所得数额为5000元以上时成立合同诈骗罪，而单位进行合同诈骗所得为50000元以上时才构成犯罪。单位骗取医保基金的数额通常比自然人犯罪所得数额大，在上文所述的诈骗案中，胡某共骗取医保基金160000元。面对单位实施的欺诈骗保行为，以诈骗罪追究组织、策划、实施该行为的人的刑事责任，如果也以3000元至10000元作为入刑起点，单位很容易达到入刑标准，存在司法打击面过大的风险，不符合罪责刑相适应原则。

3 具体建议

3.1 增设欺诈骗保罪

随着我国医疗保障制度的不断完善，医保基金投入金额也在逐年增长，建议在现行《刑法》中增设欺诈骗保罪，以更高的违法成本对骗取公民“救命钱”的犯罪行为产生威慑作用。

3.1.1 欺诈骗保罪的犯罪构成。第一，本罪的犯罪客体是医保制度的运行秩序和医保基金的所有权。欺诈骗保罪要求行为人具有骗取医疗保险基金的行为，医疗保险基金属于医疗保险制度的重要内容之一，因此该罪的犯罪客体应同时包含医疗保险制度的正常运行秩序。

第二，本罪的客观方面表现为使用虚假的证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的行为。对于此处的“证明材料”应作广义理解，通过查阅相关案例，“医保卡”“医疗费用发票”“处方”等内容均可作为“证明材料”。

第三，犯罪主体包括自然人和单位。当单位实施骗取医保基金的活动时，对其判处罚金。同时，也应对直接负责的主管人员和其他直接责任人员施以相应的刑罚。

第四，就犯罪的主观方面而言，行为人骗取医保基金时，主观上明知自己的行为会损害参保个人、缴纳企业和国家的权利，破坏医疗保险制度，但仍采取希望或者放任的态度。由此可见，行为人在主观上处于故意的心理状态。

3.1.2 欺诈骗保罪的刑罚。本罪的刑罚种类可以采取自由刑和罚金刑相结合的方式。同时，为避免刑事责任的打击范围过大，且能够实现对严重的医保诈骗行为的实质惩治，必须明确只有达到一定的犯罪数额才能构成欺诈骗保犯罪。

建议在现行《刑法》中增设欺诈骗保罪后，应当以司法解释对该罪的犯罪数额进行规定，明确自然人和单位进行欺诈骗保活动的入刑起点分别为20000元和100000元。

3.2 建立专业化的监管队伍，发挥社会舆论的作用

在全国范围内建立独立的医保基金监管机构，对医保基金的运行进行监管。在保证监管机构外部独立性的前提下，培养一批具备医学、医保基金监管、法学知识的专业人才，打造一支专业化监管队伍。为提高内部监管人员综合素质，定期分批分层开展培训教育活动，总结实践监管经验，掌握各类欺诈骗保行为的特征与表现形式。此外，监管机构要充分运用媒体手段及时披露欺诈骗保行为，发挥正确的舆论导向作用。同时，设置欺诈骗保行为举报热线，鼓励群众通过网上专门信箱等形式进行举报，并在内容查证属实后给予一定奖励。

3.3 完善欺诈骗保行刑衔接工作机制

在规制欺诈骗保行为的过程中，应首先发挥行政处罚的作用，刑罚不能盲目介入。2021年12月，国家医保局、公安部发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号），确立了行政处罚和刑罚衔接的最高标准，采用了“应移尽移”“应收尽收”这些更加严厉的措辞，并通过“不得以行政处罚代替刑事责任追究”对行政不作为做了明确禁止的规定，坚持高标准、严要求。但是，欺诈骗保行为的产生受医疗行业竞争激烈、医患双方信息不对称、患方对骗保行为缺乏认识等内外部因素影响，应当在尊重客观事实的前提下，审慎对待行刑衔接工作。在行政处罚与刑事处罚衔接过程中，需要各级医保部门、公安机关、检察机关共同合作，统一行政机关移送刑事案件的时间节点，统一医保诈骗案件的证据标准，完善检察机关的监督机制。

3.4 加强普法宣传教育

实施骗取医疗保险基金行为的人员，或对其进行的违法犯罪行为性质缺乏正确认识，或意识到自己实施了违法犯罪行为但仍抱有侥幸心理。一方面，要开展全国性的普法宣传教育，鼓励支持立法、行政、司法部门发挥各自特色，宣传欺诈骗保行为。另一方面，应拓宽普法宣传渠道，丰富普法宣传形式，借助居委会、村委会等基层群众自治组织，通过开展反欺诈骗保知识答题、欺诈骗保危害宣讲等方式对社会公众进行宣传教育，从日常生活中提高社会公众反诈拒诈的能力和意识。