DRG支付费率调整系数设计的国际经验

刘皓冉 王 婷 周吴平 简伟研

（北京大学公共卫生学院 北京 100191）

《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》颁布实施以来，DRG/DIP在全国加速推广。DRG付费倒逼医疗机构主动控制成本的机理有两个方面：一是打包定额付费让医疗机构承担了财务风险，从而增加了医疗机构控制成本的动机；二是增强了区域内医疗机构竞争的强度，从而促进医疗机构努力提升效率。有不少国家和地区都注意到这样一个现实，如果医疗机构身处某个特定环境或（和）承担某些特定功能，使得他们提供医疗服务时承担了“额外的”成本，这些医疗机构便在区域竞争中处于“天然的弱势”。

而且，如果他们外围的环境不变、扮演的角色持续，这种竞争劣势就无法通过自身的努力来克服。有些国家和地区采用调节DRG费率的方式给那些必须承担额外成本的医疗机构“额外的”补偿。具体做法是在计算病种定额补偿额度时，再乘以一个“调节系数”。本文总结了部分国家和地区DRG费率调整系数的做法，为我国完善DRG支付政策提供经验参考。

1 美国

美国Medicare的DRG付费共包括13种政策调整因素，可分为两大类。第一大类与医院类型有关，包括直接医学教育、间接医学教育、贫困患者比例、单独社区医院、Medicare附属医院、乡郊转诊中心、低流量医院、使用特定创新治疗技术[1-3]。第二大类与医院绩效有关，包括转诊情况、高额重症患者、再入院减少计划、医疗服务价值购买计划、医院获得性疾病削减计划[2,3]。

对于开展住院医师培训项目（经批准）的医院，综合考虑住院医师培训费用、医疗保险病人住院天数等，补偿其直接运营成本[3]。对于教学医院，补偿间接医学教育成本，通过教学医院加成调整系数调整，教学医院加成将实习医师人数、住院医师人数、床位数考虑在内[1,3]。对于收治大量贫困患者的医院，Medicare依据医院诊疗贫困患者比例以及不同类型患者的住院床日数对其进行非比例分摊补偿[3]。对于Medicare附属医院，通过计算医院DRG病例的标准化成本，考虑住院患者的参保类型、床位数、医院地理位置等，每年为每一家医院分配一个新的基本支付率。根据全国范围内的通货膨胀等趋势，调整支付给医院的费用[3,4]。此外，年出院总人数低于200人的低容量医院，可获得每个医疗保险病人出院额外25%的调整幅度[3]。

对地理位置偏僻的医疗机构进行补偿，补偿认定标准包括：医院是否位于农村、距最近其他医疗机构的距离、路程时间、医院就诊量、床位数、年收治患者时间[3]。对于乡郊转诊中心，考虑床位数，患者转诊比例，患者离医院距离，适当进行补偿，相比较其他农村医院的非比例分摊补偿12%的调整上限，转诊医疗中心不受限制[3,5]。

对于使用某些特定创新治疗技术的病例，即使这些新技术本身可能会带来高昂的医疗成本，但若论证后发现这些新技术的使用能够在很大程度上改善病人的临床治疗效果，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）会对使用新技术的病例增加报销费用，以补偿额外成本。在新技术/药物上市2年—3年内，针对DRG打包付费外的额外成本进行补偿，补偿百分比在65%—75%，若超过2年—3年，CMS会重新确认是否需要补偿付费[3]。

转诊情况主要考虑患者住院时间以及下转机构。当患者住院时间至少比DRG平均住院日少1天或患者下转长期护理机构、康复机构时，适当减少DRG支付费用[3]。美国为高额重症患者支付额外费用，以促进重病患者获得高质量的住院治疗[3]。根据医疗机构预计成本与固定损失阈值识别高额支付病例，并通过降低医疗机构运营和基础利率来减少高额支付病例。再入院减少计划是指CMS鼓励医院改善沟通和护理协调，以更好地让病人和护理人员参与出院计划，从而减少患者30天内再住院率。考虑在内的疾病包括心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、肺炎、冠状动脉旁路移植术、人工髋、膝关节置换术。根据医疗机构患者再入院率情况，减少DRG组的支付费用，上限为3%（即付款调整系数为0.97）[3,6]。

医疗服务价值购买计划考虑医院提供医疗服务质量情况调整支付标准。CMS提前扣除医疗机构2%的医疗保险资金。综合考虑医疗机构死亡率和并发症、医疗相关感染、病人安全、就诊体验、提高效率和降低成本等方面后，评估医院医疗质量。根据医院表现，使用提前扣除的资金进行激励[3,7]。医院获得性疾病削减计划调减绩效考核较差的医院的支付标准。根据病人安全和不良事件与疾控中心认定的感染情况对医院进行排名，排名后25%的医疗机构，本年度支付总额降低1%[3,8]。

2 澳大利亚

目前，澳大利亚用于DRG付费的系统称作Australian-refined diagnosis related groups classification（AR-DRG）[9,10]。AR-DRG对于偏远地区、儿科患者、重症监护病房时间、疾病专科调整等因素制定调整系数，给予额外补偿。公立医院住院服务事件价格模型由全国指导价格、价格权重和调整因素构成，全国指导价格根据前3年成本数据推导而来，2017年—2018年全国指导价格为4910澳元。价格权重指不同DRG组的价格权重。调整因素则是指偏远地区、儿科患者、重症监护病房时间、疾病专科调整等因素，用以调整治疗部分患者的额外费用。具体调整计算公式如下。

公立医院住院服务事件价格=全国指导价格×{[价格权重×儿科调整因素×（1+精神专科年龄调整因素）×（1+内生调整因素+偏远地区调整因素+放射治疗的调整因素+透析调整因素）+重症监护室调整因素×重症观察室服务时间]-[（价格权重+重症监护室调整因素×重症监护室服务时间）×私人医疗服务调整因素+住院天数×私人住院服务调整因素]}[11,12]。

根据过去一年的住院服务成本，综合考虑儿科、偏远地区、精神专科年龄等事件构建成本模型，随后将成本模型向价格模型转换，预测未来一年度的公立医院住院服务事件价格。

3 德国

在医院运营过程中，产生的某些特殊服务或昂贵药品的费用通过补充费用额外偿还。具体包括：创新诊断和治疗程序、昂贵药品、使用先进医疗设备、门诊老年病护理、教学补助金、与质量改进或综合护理和其他项目有关的活动[13]。

德国同样根据住院床日数对异常病例进行额外规定。患者实际住院天数在病种住院床日数下限以下，采取类似于按床日付费的方法，费用总额低于病种平均费用标准；患者实际住院天数在病种住院床日数上下限之间时，统一按照病种平均费用标准支付，成本与补偿总体持平；患者实际住院天数超过病种住院床日数上限时，在病种平均费用标准的基础上，按照超出住院床日数上限的时间，每日适当进行附加补偿[14]。医院的特征因素（如医院病床数、医院等级、公立或私立、地处城市或农村等）也被考虑在内。

4 我国台湾地区

为了校正不同等级的医院担负不同的任务，同时考虑到疾病严重程度不同的医疗风险，台湾地区在给付Tw-DRG定额的时候考虑以下4项加成[15-17]（见表1）。首先是基本诊疗加成，医学中心（相当于三级甲等医院）加成率7.1%，区域医院（相当于二级甲等医院）加成率6.1%；地区医院（相当于二级乙等与一级医院）加成率5.0%。第二是儿童加成，根据年龄与内外科系Tw-DRG给予9%—66%的加成。第三是病例组合指数（CMI）加成，根据医院CMI值，加成1%—3%。第四是山地离岛地区医院加成2%。

表1 Tw-DRG费率加成项目

5 其他国家和地区的特殊安排

法国、英格兰、爱沙尼亚、荷兰、波兰、西班牙、瑞典支持医院进行技术创新。法国特定的MERRI（missions d'enseignement, de reference et d'innovation）项目提供资金支持，支付与开发新疗法、药物或设备有关的费用，或者在试验的基础上为特定创新技术的使用提供资金[18]。其余国家对于医疗中的高价药物、高新治疗技术，提供补充付款或设定成本异常资金[18]。

泰国根据医院的特征进行费率调整。医院的所有制类型（公立与私立）、级别（社区与一般医院、区域与专业医院）和职能（教学与非教学）都会被考虑到调整因素内[19]。除此之外，患者的住院时间和出院状态也被考虑在内[20]。例如，教学医院有最高的基本比率（16000泰铢/RW），而社区医院有最低的基本比率（约4000泰铢/RW）。

韩国、日本和葡萄牙则根据患者住院时长进行调整。当患者住院时长过高时，韩国根据以下公式调整：额外补偿=（住院时长-住院时长上限）×标准时长费用×（固定费用的1%）×0.9/平均住院时长[20]。

而日本将住院时长分为四个等级[21]：第一等级，住院时长低于平均住院时长的四分位数下限时，每日补偿增加15%；第二等级，住院时长不超过平均住院时长时，补偿水平即为平均住院时长补偿；第三阶段，住院时长高于平均住院时长，且低于“平均住院时长+2倍标准差”，付款率是第二阶段的85%；第四阶段，住院时长高于第三阶段，补偿标准按照按服务付费进行。

葡萄牙的计算公式为：医院总支付额=病例组合指数×调整住院时间×基础费率。短期住院、长期住院和转院等同于出院，将每个DRG的异常值和住院天数除以该DRG的平均住院时间，并乘以0.6倍长期住院异常天数即得出调整住院时间[22]。

6 小结

整体来看，科技创新成为各国调整支付费率的共同关注因素。过半数国家地区鼓励科技创新，或设立特定的技术创新支持资金，或对特定技术、药物、患者进行费用补偿。其次，患者住院时间、医院位置、是否是教学医院以及医院等级同样被考虑在内。1/3的国家地区将患者住院时长考虑在内，如泰国、韩国、日本，东南亚国家超过半数，但具体的调整策略稍有差异。医院位置方面，各国/地区对于位于农村、偏远地区或山地离岛地区的医院给予相应的补偿。教学医院与普通医院所承担的职责不同，除了提供常规的医疗服务，教学医院还要承担开展教学项目、培养医疗人才的成本。因此，美国、德国和泰国给予教学医院相应的教学补贴。美国对于直接教学支出和间接教学支出分别支付，德国设定教学补助金，泰国则调整教学医院的费率。除此之外，德国、泰国和我国台湾地区将医院等级也考虑在内，具体包括医院级别、区域与专业医院等因素（见表2）。

表2 部分国家和地区的DRG费率调整系数

部分其他调整因素也被列入考虑范围内。比如，澳大利亚和我国台湾地区将患者年龄考虑在内，儿科患者较成年患者具有不同的调整费率。美国将医院收治患者中贫困人口比例、年度出院人数、绩效指标考虑在内。与其他国家相比，医疗质量、患者满意度、院内感染等指标成为美国特别关注的绩效指标，患者再入院率与不良事件成为影响各DRG组的费率调整因素。我国台湾地区同样针对医院的CMI值进行费率调整，CMI越高，加成百分比越高。

在多个国家和地区中，美国的DRG支付制度发展较为成熟，费率调整因素覆盖范围最广。各国的DRG费率调整涉及直接调增或减少支付标准、设定专项资金项目、调整费率等多种形式，费率调整因素可分为医疗机构本身、患者以及科技创新三个方面。从医疗机构本身而言，医院的类型、等级、地理位置、绩效考核指标都会影响费率；患者方面，费率调整因素包括患者的年龄、病情严重程度、住院时长以及经济状况；科技创新方面，多数国家均为鼓励科技创新调整费率或补贴资金。