化瘀通淋汤联合输尿管镜下双J管置管对盆腔肿瘤手术所致输尿管损伤的治疗效果观察*

曾永威，高婉仪，赵敏，秦福杰，李玉香，崔哲，唐廷勇，廖敏仪

广东省佛山市三水区人民医院 广东佛山 528100

盆腔肿瘤为发生于盆腔部位的占位性病变，是妇科常见疾病，临床以手术治疗为主。由于女性输尿管与子宫位置关系密切，进行盆腔肿瘤手术时容易造成输尿管损伤，影响患者预后[1-2]。对于盆腔肿瘤手术中发生输尿管损伤的患者，多采用手术进行修复。通过输尿管镜向输尿管置入双J管在泌尿外科中较为常见，该方法可以起到内引流和扩张输尿管作用，处理尿漏，同时也能够帮助术者辨认和保护输尿管[3]。中医认为手术所致输尿管损伤是外部原因造成，患者局部气血凝滞，气阻络闭，治疗讲究活血化瘀、行气利水[4]。本次研究以佛山市三水区人民医院60例盆腔肿瘤手术患者为研究对象，观察化瘀通淋汤联合双J管置管对盆腔肿瘤手术所致输尿管损伤的治疗效果，以期为临床治疗提供依据。

资料与方法

1 一般资料

选择2015年1月—2021年12月佛山市三水区人民医院收治的60例盆腔肿瘤手术所致输尿管损伤患者为研究对象，根据随机数字表法将患者分为对照组30例和观察组30例。2组年龄、盆腔肿瘤手术类型、输尿管损伤侧别等资料比较差异不显著，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

2 纳入、排除标准

2.1 纳入标准 ①患者出现盆腔肿瘤术中漏尿、术后阴道漏尿、血尿、腰痛等症状，经影像学检查确诊为输尿管损伤；②无凝血机制异常；③患者对本研究知情同意。

2.2 排除标准 ①其他原因引起的输尿管损伤；②合并有高血压、糖尿病、肺源性心脏病；③输尿管畸形。

3 方法

3.1 对照组 进行双J管置管治疗。患者术前完善相关检查，包括血常规、尿常规、凝血检测、泌尿超声检查等。患者术前1d排空膀胱，取截石位，常规消毒并铺好无菌单，采用2%利多卡因进行局部麻醉，经尿道将输尿管镜置入膀胱，使用液压灌注泵水压将输尿管开口进行扩张，于斑马导丝引导下向输尿管插入输尿管镜，进镜时减缓灌注泵水流，避免快速进镜而导致损伤。进镜过程中注意辨认漏口和输尿管近端，若输尿管呈连续中断，或是发生完全离断，则先将斑马导丝跨过漏口，置入输尿管近端，输尿管镜跟进到肾盂，全程检查输尿管；若输尿管镜跨过漏口困难，则留置斑马导丝退镜，若没有困难，则在斑马导丝引导下进镜探查，之后通过导丝向输尿管肾盂置入巴德双J管，进行引流，留置气囊尿管，持续引流尿液。

3.2 观察组 双J管置管治疗术后给予化瘀通淋汤，汤方组成：茯苓、连翘、萹蓄各20g，银花13g，车前子、石苇、滑石、大黄、怀牛膝、金钱草各10g。取1剂加水煎2次，每次温服200mL，2次/d，共服用14d。

4 观察指标

4.1 中医症候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]对2组患者中医症候进行评分，评估内容包括血尿、腰痛、尿漏，评分为0～6分，分数越高表示症候越严重。

4.2 炎症、纤维化、肾功能指标 于2组患者治疗前后采集其外周静脉血，离心分离血清，检测血清白细胞介素（IL）-6、IL-8和肿瘤坏死因子（TNF-α）、表皮生长因子（EGF）、转化生长因子（TGF-β）-1、角化生长因子（KGF）、胱抑素（Cys-C）、尿素氮（BUN）和肌酐（Scr）水平。

5 疗效评估

①2组治疗后均进行CT尿路造影检查，观察其患侧尿路连续性是否恢复，输尿管是否通畅。②中医症候疗效评估：参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中疗效评估标准对2组中医症候疗效予以评估，治愈：中医症候积分减少≥90%；显效：中医症候积分减少≥70%；有效：中医症候积分减少≥30%；无效：中医症候积分减少<30%。

6 统计学分析

所有数据均采用SPSS20.0软件分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料使用（±s）表示，若各组均满足正态性且2组间方差齐性，采用t检验进行组间比较，若以上条件不满足则考虑非参数Mann-Whitney U检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 2组治疗效果比较

除对照组有1例患者置管失败外，其他患者均经尿道输尿管镜下顺利置入双J管，术后CTU检查显示其患侧尿路连续性恢复，输尿管通畅。

2 2组中医疗效比较

观察组中医疗效与对照组无显著差异（P>0.05），见表2。

表2 2组中医疗效比较

3 2组治疗前后中医症候积分比较

治疗前，2组中医症候积分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2组血尿、腰痛、尿漏积分均下降（P<0.05），且观察组血尿、腰痛、尿漏积分均低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 2组治疗前后中医症候积分比较（±s）

表3 2组治疗前后中医症候积分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05（下表同）。

组别 例数 时间 血尿 腰痛 尿漏观察组 30 治疗前 4.36±0.54 4.40±0.53 4.22±0.51治疗后 0.49±0.13*#0.53±0.15*#0.50±0.14*#对照组 30 治疗前 4.23±0.60 4.35±0.56 4.28±0.53治疗后 0.67±0.15* 0.70±0.19* 0.66±0.18*

4 2组治疗前后炎症指标比较

治疗 前，2组血清 IL-6、IL-8和 TNF-α 水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2组血清IL-6、IL-8和 TNF-α 水平均下降（P<0.05），且观察组血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 2组治疗前后炎症指标比较（±s）

表4 2组治疗前后炎症指标比较（±s）

组别 例数 时间 IL-6/pg·mL-1 IL-8/ng·mL-1 TNF-α/ng·mL-1观察组 30 治疗前 22.25±4.68 9.37±1.51 96.56±11.83治疗后 13.41±3.14*# 5.16±1.08*# 58.34±8.75*#对照组 30 治疗前 21.69±4.35 9.54±1.47 92.93±12.42治疗后 16.40±3.89* 6.48±1.23* 67.59±9.46*

5 2组治疗前后纤维化指标比较

治疗前，2组血清 EGF、TGF-β1和 KGF水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2组血清EGF、TGF-β1和 KGF水平均下降（P<0.05），且观察组血清EGF、TGF-β1和KGF水平均低于对照组（P<0.05），见表5。

表5 2组治疗前后纤维化指标比较（±s）

表5 2组治疗前后纤维化指标比较（±s）

组别 例数 时间 EGF/pg·mL-1 TGF-β1/ng·L-1 KGF/μg·L-1观察组 30 治疗前 872.71±161.82 425.63±111.54 25.82±3.44治疗后 469.26±95.43*# 276.74±123.61*# 17.29±3.18*#对照组 30 治疗前 854.93±42.61 430.29±107.38 24.53±3.51治疗后 521.53±106.87* 297.28±135.72* 20.77±3.32*

6 2组治疗前后肾功能指标比较

2组血清Cys-C、BUN和Scr水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2组血清Cys-C、BUN和Scr水平均下降（P<0.05），且观察组血清Cys-C、BUN和Scr水平均低于对照组（P<0.05），见表6。

表6 2组治疗前后肾功能指标比较（±s）

表6 2组治疗前后肾功能指标比较（±s）

组别 例数 时间 Cys-C/mg·L-1 BUN/mmol·L-1 Scr/μmol·L-1观察组 30 治疗前 1.03±0.20 5.83±0.99 103.82±14.07治疗后 0.84±0.17*# 4.57±0.91*# 78.34±11.65*#对照组 30 治疗前 1.01±0.22 5.79±1.03 100.60±14.39治疗后 0.92±0.18* 4.96±0.97* 85.77±12.42*

讨 论

近年盆腔肿瘤发生率呈上升趋势，盆腔肿瘤手术开展也日益增多[6]。腹腔镜手术在盆腔肿瘤治疗中的应用逐步广泛，但比较开放手术，其更容易损伤血管、输尿管等[7]。相关资料显示，妇科手术造成的输尿管损伤发生率高达2.5%[8]。输尿管损伤是盆腔肿瘤手术重要并发症，多与盆腔黏连、器械热损伤等有关，可导致尿外渗、输尿管梗阻及盆腔感染等，严重者可引起肾功能损伤[9-10]。因此，有效治疗输尿管损伤，改善患者预后显得尤为重要。本次研究通过输尿管镜下置入双J管处理输尿管损伤，于斑马导丝引导下向输尿管插入输尿管镜，检查输尿管全长，观察输尿管损伤和狭窄情况，若发现输尿管有部分连续性，则可跨过漏口到达输尿管近端，置入双J管解决尿漏及梗阻。本次除对照组有1例患者置管失败外，其他患者均经尿道输尿管镜下顺利置入双J管，术后CTU检查显示其患侧尿路连续性恢复，输尿管通畅。

随着中医治疗在临床的推广，中西医结合治疗多种疾病方案也受到人们的认可。魏开建认为血瘀证始终贯穿着肿瘤各个发病阶段，运用活血化瘀药对肿瘤的缩小，机体免疫功能的提升以及提高肿瘤放化疗的增敏性等积极作用是值得肯定的，应该如何合理运用活血化瘀法[11]。陈仔颖等认为活血化瘀法主要通过改善血液高凝状态、配合放化疗以减毒增效、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤转移、提高患者生存质量以辅助治疗血瘀证卵巢癌[12]。蒋益兰认为妇科恶性肿瘤多为内外因合而为病，外感六淫和疫疠之气，内伤七情或脏腑功能失调。总结出病机主要为正气亏虚、湿瘀毒互结，治宜益气健脾、利湿化瘀解毒[13]。医源性输尿管损伤在中医中无特定称谓，根据其症候表现和损伤原因，认为是外部因素导致阴津耗损，湿热邪毒内蕴，造成局部气血不通，血瘀气阻，经络闭塞，患者下腹部、腰骶部疼痛不适，排尿不畅。故而在治疗上讲究清热利湿、活血化瘀。本次研究所采用的化瘀通淋汤药方包括茯苓、连翘、萹蓄、银花、车前子、石苇、滑石、大黄、怀牛膝、金钱草，其中茯苓味甘性平，归心、肺、脾、肾经，具有利水渗湿、健脾宁心之效。连翘性凉味苦，《药性论》中注明连翘主通利五淋，李杲也表示连翘散诸经血结气聚，有清热解毒、散结消肿功效。现代药理研究显示，茯苓、连翘可以改善局部微循环，且具有镇痛和抗炎作用[14-15]。萹蓄性微寒味苦，归膀胱经，用于膀胱热淋、淋沥涩痛，可与车前子同用，具备通经利尿，清热解毒效果。银花又称为双花，性寒味甘，可清热解毒、疏风散热，《本经逢原》注：双花解毒去脓，泻中有补。车前子性寒味甘，入肾、膀胱经，《神农本草经》注明，其“主气癃、止痛，利水道小便，除湿痹”，利水通淋、清热渗湿。现代药理研究表明，银花、石苇、车前子具有一定抗炎效果[16]。大黄性寒味苦，入肝、胃、大肠经，泻热毒、破积滞、行瘀血。怀牛膝逐瘀除弊，《纲目拾遗》注其有活血化瘀之效。石苇利尿通淋，常用于泌尿系统疾病，如尿路堵塞引起的小便不通等症状。金钱草性微寒味苦，归肝、胆、肾和膀胱经，清热利尿，活血散瘀。诸药共用，共奏清热解毒、活血化瘀、利尿通淋之效。

本次研究结果中，尽管观察组中医疗效有效率与对照组无显著差异，但观察组治愈率高于对照组，且观察组治疗后血尿、腰痛、尿漏积分均低于对照组，提示在输尿管镜下双J管置管治疗盆腔肿瘤手术所致输尿管损伤基础上，加用化瘀通淋汤可以更加有效地减轻患者症状。输尿管损伤可引起机体炎症反应，加重局部损伤，IL-6、IL-8、TNF-α为临床常用炎症检测指标，能够较好反映炎症情况。输尿管损伤后瘢痕增生可导致输尿管梗阻，会影响患者肾功能。在瘢痕形成早期阶段，其组织病理表现为炎性反应，随着纤维组织增生，瘢痕加重，继而引起尿路梗阻病理生理状态[17-18]。EGF、TGF-β1、KGF均属于生长因子，存在于多种组织中，能够作用于成纤维及肌纤维细胞，促进其生长、分裂和增殖，可参与损伤后瘢痕组织构建和增生[19-20]。结果中，观察组治疗后血清IL-6、IL-8、TNF-α、EGF、TGF-β1和KGF水平均低于对照组，表明在输尿管镜下双J管置管治疗盆腔肿瘤手术所致输尿管损伤基础上加用化瘀通淋汤，能够较好调节患者机体炎症反应，减轻输尿管损伤瘢痕形成。这可能是化瘀通淋汤具有抗炎作用，能够减轻炎症反应，且可以抑制EGF、TGF-β1、KGF表达和分布，减少瘢痕组织成纤维细胞、基质细胞等，继而抑制瘢痕增生。本次患者中有部分存在肾积水情况，是由输尿管损伤导致尿液排出受阻引起，患者肾内压增高，肾功能减退，需解除尿液排出受阻，以消除肾积水，改善肾功能。Cys-C、BUN和Scr均为肾功能指标，其水平异常升高表示患者肾功能受到不良影响。本次结果显示，观察组治疗后血清Cys-C、BUN和Scr水平均低于对照组，表示化瘀通淋汤联合输尿管镜下双J管置管治疗能够改善盆腔肿瘤手术所致输尿管损伤患者肾脏功能。