基于“去宛陈莝”理论探析慢性肾脏病中活血药物的应用

邢越洋 王 深 张宏旭 范 军

1.天津中医药大学，天津 300073 ；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是指由各种原因导致的慢性肾脏结构和功能障碍的疾病。有研究[1]显示，我国成人CKD患病率为13.2%，并在逐年上升。大量临床观察和实验研究表明，瘀血贯穿慢性肾脏病病程始终，对疾病的发生、发展和预后起着至关重要的作用，“从瘀论治”“活血化瘀”是慢性肾脏病的重要治则治法。笔者试从中医“去宛陈莝”的理论探析在慢性肾脏病的治疗中活血药物的应用情况，以飨读者。

1 “去宛陈莝”与“瘀血”的理论内涵

“去宛陈莝”理论出自《素问·汤液醪醴论》，原文：“岐伯曰：治于权衡，去宛陈莝，微动四极，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏。”“去宛陈莝”“开鬼门”“洁净府”称为“治水三法”，被历代医家奉为治疗水肿病的重要准则。对于去宛陈莝的阐释和理解，历代医家的观点基本一致，认为去宛陈莝的意思是去除机体内积聚已久的陈腐物质，如水湿、痰饮、湿浊、瘀血等[2]。张景岳在《类经》中云:“苑,积也。陈，久也。茎，斩草也。谓去其水气之陈积，欲如斩草而渐除之也。”高士宗在《素问直解》中言：“莝,腐也,去宛陈莝,谓津液充廓,则去其积久之腐秽。”杨上善在《太素》中注：“去宛陈，宛陈，恶血聚也，有恶血聚，刺去也。”王冰注：“菀，积也。陈，久也。除，去也。言络脉之中血积而久者，针刺而除去之也。”《黄帝内经太素·九针要解》注：“宛陈，谓是经及络脉聚恶血也。”可见，“去宛陈莝”的理论离不开“水”与“血”。水与血具有密切的关系。在生理上，血与水均是人体重要的精微物质，同来源于脾胃所运化的水谷精微，是谓“津血同源”，血行于脉中，濡养机体，津液润泽全身，使脉道通利，脉管充盈，血液充足。在病理上，“血不利则为水”，水聚成湿、痰、浊，又能阻碍血液运行，发为瘀血。两者相互影响，既是病理因素又是病理产物。由此可见，在水肿病的治疗中，不可单纯利水消肿，更应该加以活血药物的使用，是谓“去宛陈莝”。

2 从“瘀血”论慢性肾脏病的病机

中医无“慢性肾脏病”的病名，根据其临床表现，可归为“水肿”“腰痛”“关格”等范畴。慢性肾脏病多是由于机体亏虚，外邪侵袭，或是饮食劳倦所伤，或因水肿、淋证、消渴等病迁延不愈，或因药物损害，导致脾肾两虚，日久终致全身气血阴阳衰竭，水湿、痰饮、瘀血、浊毒等内蕴机体。其病机多为本虚标实，本虚以脾肾气虚、脾肾阳虚、阴虚、阴阳两虚等为主，而标实以水湿、痰饮、湿热、瘀血、浊毒为要。

其中，血瘀证是慢性肾脏病最常见的证型[3-4]。瘀血贯穿病程的始终，既是慢性肾脏病的病理产物，也是慢性肾脏病的病理因素，对疾病的发生、发展和预后起着至关重要的作用。瘀血的形成有多方面因素，有因虚致瘀和因实致瘀。气虚则无力推动血液在脉中流通，行血不畅而可发展为血瘀；阴虚生内热，引起津液耗损，无法顺利载血，导致血行迟缓，出现瘀血；阳虚无以温煦血液，血凝而致瘀；精亏则血脉失养，血脉失去充养，脉道不利，血行迟缓而成瘀；水湿痰阻、湿热壅滞、气机不利均可导致气血运行受阻，脉络气血阻滞，形成瘀血。由于瘀血的形成因素多种多样，故瘀血的性质不同、程度不一，病人邪正盛衰不同，在临床上，应重视“辨证论治”，合理地选择不同种类活血药物，达到“去宛陈莝”“治病必求于本”的目的。

3 从“瘀血”论慢性肾脏病的治法

3.1 慢性肾脏病瘀血证的临床表现 在慢性肾脏病的形成和发展过程中，由于人体正气盛衰、体质强弱的不同，瘀血的形成因素、性质程度、新旧深浅不一，在临床上，具有不同的表现形式和临床特点。如何准确把握瘀血证的临床特点是进一步治疗的关键因素，可从舌、皮肤、脉象、伴随症状、西医实验室检查指标等方面综合判断。望舌：舌质紫暗、有瘀斑瘀点，舌下脉络增粗色青紫；望皮肤：面色晦暗或黧黑，肌肤甲错；脉象：脉沉、迟、细、涩。伴随症状：身痛，痛有定处、状若针刺，失眠、脱发，女子痛经、量少、色暗、有血块。实验室检查指标：血尿、蛋白尿、高脂血症、高凝状态、血清胱抑素C升高、同型半胱氨酸升高、血栓形成。

3.2 慢性肾脏病瘀血证的治法

3.2.1 养血和血以化瘀 养血和血是化瘀力量最轻的，适用于慢性肾脏病早期，瘀血程度并不严重的阶段。CKD的1～2期，此时肾脏代谢功能尚良好，仅有轻度的血肌酐升高，肾小球滤过率降低，患者无明显临床症状或仅有轻度的水肿或尿潜血(+)，微量蛋白尿，面色萎黄，腰部酸痛，脉弦。此阶段当养血和血。“和”，调和之意也，调和气血阴阳营卫，恢复血液在机体脉络的正常运行。代表药物如丹参、川芎、赤芍、生地、白芍、当归。

丹参常配伍川芎。丹参入心肝，心主血，肝藏血，可祛瘀生新，《本草纲目》谓其能“破宿血、生新血”；川芎辛散温通，为血中气药，走而不守，通全身脉络。《雷公炮制药性解》云：“川芎养新生之血以调经。丹参川芎二者相配，共奏养血活血之功，且寒温相伍，不伤胃气。”现代药理研究[5]表明，丹参具有清除自由基、抗脂质氧化、抑制炎症反应、抗血小板聚集和抗血栓形成的作用，从而改善肾组织的血液循环和肾小球基底膜通透性, 防止肾小球硬化，延缓肾间质纤维化。曹慧等[6]研究表明川芎提取物可明显降低大鼠的炎症因子，从而减轻肾小球的病理损伤，降低血肌酐、尿素氮、尿蛋白。

赤芍性味苦寒，能清血分郁热，与生地黄合用，可清热凉血养阴，适用于阴虚内热或湿热壅滞所致的瘀血偏于热者。有研究[7]表明，赤芍能够抗血小板聚集，舒张血管，改善血液粘稠度，稳定微循坏。

当归性味甘温，归心、肝、脾经，与养血敛阴之白芍合用，善治血虚血瘀，且温可散寒，适用于血虚或寒邪凝滞所致瘀血者。现代药理研究[8-9]表明，当归中的主要活性物质当归多糖，具有抗炎、促进造血功能、调节免疫、护肾脏的作用。

3.2.2 活血通经以化瘀 随着慢性肾脏病病程的进展，当发展至CKD中期即CKD3期，该阶段患者蛋白尿定量逐渐升高，肾血管病变逐渐严重，肾脏功能出现明显异常，表现为血肌酐和尿素氮的异常升高，亦可出现其他并发症，如高血压、肾性贫血、肾小管酸中毒、钙磷代谢异常，患者临床症状可表现为多种，程度加深。患者可出现水肿、面色晦暗，舌质青紫、舌下络脉颜色加深，纹理增粗，脉沉。其他实验室指标如血脂出现异常，轻度电解质紊乱，血清胱抑素C升高、同型半胱氨酸升高。此阶段患者血瘀程度进一步加重，CKD3期是治疗慢性肾脏病的关键时期，及时有效的干预可以有效改善肾小球滤过率，延缓肾脏纤维化进程。单纯的养血和血力量偏弱，故应用活血力量稍大一些的活血通经药物以化瘀。代表药物如大黄、桃仁、五灵脂、蒲黄炭、大黄炭。

桃仁配大黄，来源于桃核承气汤。《长沙药解》言“桃仁主通经而行瘀涩，破血而化癥瘕”，《本草新编》言“桃仁，味苦、甘，苦重于甘……苦以破滞血，甘以生新血……攻坚而散血”；大黄味苦下泄，则血瘀可通，《神农本草经》言其可“荡涤肠胃，推陈致新”。两者相合，刚柔并济，活血通经消瘀，同时大黄通腑泄下，给邪出路，从大便而解。有研究[10]表明，大黄中的大黄素和大黄酸能够下调糖尿病肾病小鼠体内炎性因子的表达，进而保护肾脏组织，延缓肾小球硬化和肾间质纤维化进展；大黄总游离蒽醌能降低CRF大鼠血清肌酐和尿素氮水平，抑制肾纤维化，延缓肾衰竭发展过程。

五灵脂配蒲黄，来源于失笑散。五灵脂甘温，入心肝血分，通利血脉；蒲黄甘平，行气活血。失笑散活血化瘀，适宜于肝经瘀血者，肾为肝之母，此乃实则泻其子。国医大师张大宁[11]应用此配伍可有效缓解CKD患者的临床症状，降低血肌酐，减轻肾脏病理改变。

炭类药物：大黄和蒲黄炒炭后，在原有功效之上，减其苦寒之性，增加吸附作用，炭类药物在人体胃肠道中发挥作用，可以吸附毒素、肌酐、尿素氮等，从而降浊排毒。

3.2.3 破血下血以逐瘀 CKD4期，此阶段患者病程时间较长，肾脏功能显著受损，肾间质纤维化程度严重，其他系统并发症进一步加重，可见面色黧黑、舌质紫暗，有瘀斑瘀点，舌下络脉青紫，纹理增粗，肌肤甲错，甚则皮肤瘙痒，脉沉涩。此阶段瘀血程度进一步加重，部位较深，同时肾间质纤维化、肾小球硬化，采用力量更大的破血下血药物，荡涤体内的瘀血，从而保护残存的肾功能，提高患者生存质量。代表药物如三棱、莪术。

三棱和莪术均可破血祛瘀、行气消积止痛，三棱为“血中之气药”，莪术为“气中之血药”，二者合用行气活血祛瘀，可行一身之气血。需要注意的是，此阶段患者虽瘀血较重，但正气亦虚，三棱、莪术应小剂量使用，同时注意固护脾肾两脏。药理研究[12]表明，两者中的有效成分，具有改善血液流变学、抗凝血、抗血栓的作用。白正学[13]综合药理分析与临床研究，认为三棱与莪术配伍治疗慢性肾脏病疗效显著。

3.2.4 虫类药物的应用 慢性肾脏病中后期的患者或病情日久入络，瘀血时间长、部位深、范围广、性质顽固，病情迁延不愈。虫类药物走窜搜剔之性强，无癥不至, 无坚不破, 能深入病灶，祛除久瘀，散结化积。代表药物有地龙、水蛭、土鳖虫等。

水蛭，功擅破血逐瘀、祛除癥瘕积聚，《神农本草经》云其“主逐恶血, 瘀血, 月闭, 破瘀血积聚, 无子, 利水道”。《医学衷中参西录》曰:“凡破血之药多伤气分，唯水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。”地龙，性味咸寒，可清热利尿，通利经络。《得配本草》言其“能引诸药直达病所……利小便……破血结”。土鳖虫，入心、肝、脾经，心主血，肝藏血，脾生血，故土鳖虫专主血证，破坚下血闭，祛血积癥瘕。

有研究[14-15]表明，虫类药物及其提取物，具有抗凝、抗血小板聚集、调节脂质代谢，改善肾脏微循环，从而抑制微炎症状态，减轻肾小球系膜细胞增殖和肾小球硬化, 减轻蛋白尿和低蛋白血症, 改善肾功能，延缓肾脏病进展。

虫类药物大多性味咸寒，药力骏猛，易伤正气，故在使用中需要严格掌握用量及服用时间，中病即止，做到邪去而不伤正，不可过量、久服。

4 小结

笔者基于“去宛陈莝”理论，以瘀血为切入点，浅析在慢性肾脏病的中医药治疗中，针对瘀血的性质、程度、深浅，患者体质的盛衰，合理的选用不同药性和力度的活血药，旨为临床治疗提供参考。