沈舒文教授治疗溃疡性结肠炎临床经验*

王 昕，侯英凯，杨志宏，翟双庆

1 陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712000；

2 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000； 3 北京中医药大学中医学院，北京 100029

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病损位于结肠黏膜与黏膜下层的非特异性炎症性肠道病变。据文献报道，近年来UC发病率逐渐上升，达0.18/万，有国外研究报道，10.1%的UC患者有家族遗传倾向［1-2］。部分患者有肠外表现，如关节炎、皮肤和眼部损害以及原发性硬化性胆管炎等，影响患者生活质量。目前临床多以水杨酸类药物、激素、免疫抑制剂治疗，但长期应用对胃肠道及肝、肾功损害较大［3］。本病属中医“泄泻”“痢疾”等范畴，目前医家多认为UC是以脾胃虚弱为本，以湿热蕴结、瘀血阻滞、痰湿停滞为标的本虚标实病［4］。沈舒文教授系国家中医药管理局脾胃病重点学科带头人，陕西省首批名中医，沈舒文教授精研医理，学验俱丰，现将沈舒文教授诊疗UC的遣方用药报道如下。

1 历代医家对UC的研究

《黄帝内经》中认为UC与太阴受邪有关，病性特征以“湿淫所胜”为主。汉代华佗《中藏经》中提出“脾者土也，虚则多澼”。张仲景创制葛根苓连汤、白头翁汤和治疗“下痢便脓血”的桃花汤等著名方剂，首开清泄肠热、温涩固肠之法。《诸病源候论》中立专篇论痢病，认为脾胃大肠失调是发病的基本原因。孙思邈从自患痢疾中总结出的暴痢用乌梅丸，久痢用温脾汤的法药经验，对后世启发颇多。宋金元时期，杨仁斋、严用和等提出“痢出于积滞”“无积不成痢”的论点；刘河间根据临床症状提出“后重则宜下，腹痛则宜和……血脓稠黏，以重药竭之”；朱丹溪进一步提出“初得之时，元气未虚，必推荡之，此通因通用之法；稍久气虚，则不可下”。明代张景岳等认为此病初为湿热积滞，宜清泄导滞，推而荡之，通因通用；久之伤气血损脾肾，当言调补，病久当补涩兼施；李中梓指出治痢不可“守痛无补法”，对因虚腹痛的久痢应大胆用补；薛己对大肠气虚下陷而后重者，主张“法当升补”。清代冯兆张根据“肾为胃关，开窍于二阴”之说，认为久痢未有阴不亡者，提出“故欲治痢而不治肾阴者，非其治也”以养阴为大法的治法。李用粹在《证治汇补·痢疾》中提“瘀血痢”，主张“当祛瘀”，从而使活血化瘀一法跻身于治疗法门。

沈舒文教授总结UC的病变特点是反复发作、虚实相兼、滞损交加［5］。发作期以实邪为主；缓解期以正虚为主。治疗湿热滞肠重清化、寒湿腹痛重温化、久泻便溏补脾肾、排便涩滞通腑气，加用外治给药，临床常有明显疗效［6-7］。

2 UC的临证思路

2.1 清热活血化寒湿沈舒文教授常从大便性状辨UC的病性［8］，他认为阳明易实热，大肠易实滞，而本病病在胃肠，所以在疾病发作期以湿热滞肠居多，多表现为黏液脓血便，沈舒文教授认为此为大肠蕴结湿热，热盛化腐脓成，邪伤肠络伴血溢，脓血相混；现代医学认为这种脓血便是结肠黏膜充血、水肿，血管脆而易破混于大便而成［9-10］。沈舒文教授认为治脓当清热化湿，治血要凉血化瘀，且要下导湿热毒邪，纳通导腑滞于清化之内，恢复肠以通为顺的生理功能。遂常用大黄、枳实、白头翁之品下利肠道，导湿热下行。

沈舒文教授临证时认为本病虽言湿热居多，需注意久病迁延不愈，脾肾阳气损伤，邪可从热化寒，若出现大便赤白黏冻，或清稀便溏者，此为阳气不运，寒湿凝滞大肠，治当温脾阳，化寒湿而导肠滞，常用附子、肉桂、肉苁蓉之品温阳化寒湿。

综上所述，沈舒文教授认为大便赤多白少，质稠恶臭，伴见小便黄赤，口渴喜冷饮，舌红苔黄腻，脉数而有力者，为热象；泻下白多赤少或清稀，伴见小便清长，口渴喜热饮，舌淡苔白滑，脉沉滑者，为寒象，可见从大便性状辨UC的病性，较为客观。同时治疗时当注意急性期邪壅肠道，排便黏滞不爽，若平素体虚者可伴脾虚；缓解期脾虚失运，大便溏薄，证类泄泻，病累及肾。所以沈舒文教授临床时遇伴脾虚者会酌加茯苓、白术之品健脾，附子、肉桂之品温肾。

2.2 清肝泄脾调气机局限性下腹部或左下腹疼痛是UC最常见的症状。疼痛缘于气血不和，与肝有关，肝气疏泄太过，横逆犯中，或肝旺络脉失和皆可导致腹痛，前者宜破泄肝气以止痛，后者柔和肝脉痛可解。左下腹固定疼痛，且有压痛，乃为气血结聚，用三棱、莪术、桃仁破泄气血有良效。此外，本病早期邪壅肠道排便滞而不爽，中期邪壅脾虚大便滞泻相兼，后期脾虚失运为主，大便常溏薄，粪黏质烂，下腹坠胀不适，证同泄泻，泄泻病累及脾，治当从脾，温运脾气，升阳化湿，故本病治疗不仅需重视清肝疏肝，还当泄脾运脾。

大肠以通降为顺，沈舒文教授常用枳实、槟榔、莱菔子、芦荟降气通腑导滞，少佐“欲降而先升”的升麻升脾气，调理肠胃气机，导腑气而通降。

2.3 益气扶正增免疫本病正虚为本，邪实为标，正虚主要是脾气虚弱，运化失司。脾气虚弱不但是疾病缓解期的基本病理特性，更是本病发作期的易感因素，因此，不论疾病缓解期的病灶修复治疗，还是疾病愈后的抗复发治疗，都要重视益气健脾。

脾主运而肠主纳，脾旺肠健、脾升肠降，脾气充足与否决定了肠胃是否运转。所以，沈舒文教授重补脾胃，认为甘温运补可健肠腑；其次，从现代医学角度讲，病损黏膜下层者，活血化瘀可改善局部血氧供给，去瘀生新以消散凝瘀败血，促进病损之肠黏膜修复［11-12］；左下腹固定痛，且伴压痛者，常用三棱、莪术、桃仁破泄气血结聚，止痛效果颇佳。

2.4 外治给药UC病变可累及直肠，甚至扩展到全结肠，患者腹痛及黏液脓血便时，内服中药并配合直肠给药，可提高疗效。直肠给药［13-14］首先能使药物通过直肠黏膜的迅速吸收进入肠-肝循环，有利于发挥药效，改善肠黏膜充血水肿，减轻患者症状；其次减轻胃肠道对药物的负担，提高药物的生物利用度［15］。沈舒文教授临证时总说：肺与大肠相表里，“肺朝百脉”可将药物经肠道吸收后的药物精华上输于肺，再将药物布散于全身，促进药物吸收。亦有临床实践表明，本病内服中药配合直肠给药效果优于单纯直肠给药［16］。

沈舒文教授临床遇见脓血黏液便，身热尿赤等热象明显者，以清热解毒药黄连、白头翁、马齿苋为主，酌配活血止血的丹参、赤芍、血竭组成灌肠方药；对脓血黏液便白多赤少等热证不显者，以止血活血药地榆、槐花、仙鹤草为主，少用清热解毒药黄柏、苦参配伍成灌肠药方；对病久泻甚者，以生肌收涩的乳香、没药为主，少佐活血止血药，酌配清热解毒药组成灌肠方药；对各种类型的UC，均酌加收涩止泻药如乌梅、赤石脂、石榴皮、芡实等以及缓急止痛的木香、延胡索等缓解患者如厕次数太多的痛苦。

3 典型病例

案李某，男，52岁。初诊（2019-03-17）：主诉：腹痛伴腹泻3天。现病史：患者于3天前出现下腹部疼痛伴腹泻，有赤白黏液便，赤多白少，里急后重，身热，口苦、口干，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。肠镜示：结肠部位溃疡。西医诊断：UC。中医诊断：痢疾（湿热壅盛证）。治法：清化湿热，理气导滞。方药：白头翁20 g，黄连8 g，黄柏8 g，秦皮10 g，地榆20 g，槐花10 g，白芍15 g，枳壳12 g，木香6 g，酒大黄10 g，炙甘草5 g。7剂，水煎服，早晚各1剂。苦参20 g，黄连10 g，白头翁30 g，败酱草20 g，生地榆15 g，槐花20 g，延胡索15 g。7剂，水煎至200 mL，水温控制在37 ℃左右，每晚睡前保留灌肠。二诊（2019-03-30）：诸证好转，赤白黏液便、身热消失，腹痛、腹泻次数减少，下腹坠胀疼痛、口苦减轻，舌红苔薄黄，脉滑。效不更法，继用上方，每晚继续保留灌肠。三诊（2019-04-09）：诸证皆消，舌淡苔薄脉弦。沈老嘱患者清淡饮食，加强锻炼，强健体魄，无需服药。

按本病控制容易，抗复发难，UC防止复发主要要改善易感体质。注意饮食调节，改变有关伤脾碍胃的不良饮食习惯，调畅情志，减少诱发因素，以防止复发为重［17-18］。