舒劲主任医师治疗胃食管反流病经验

豆鹏程，代禹红，田利利 指导：舒 劲

甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030

舒劲，主任医师，博士研究生导师，甘肃省领军人才，国家重点专科脾胃病科学术带头人，甘肃省中医药学会副会长，甘肃省中医药学会内科专业委员会主任委员、脾胃病专业委员会主任委员等。舒劲主任医师勤求古训，思求经旨，从事临床、科研、教学一线30余载，经验丰富，擅长消化系统疾病的中医药诊治，尤其在脾胃病的认识和治疗方面造诣颇深，每省病诊脉，疗效甚佳，现探析舒劲主任医师诊疗胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的学术思想，以期对临床治疗提供参考。

1 西医研究概况

GERD指胃或十二指肠内容物逆流至食管等组织出现不适症状的一种常见疾病［1］，是由多种原因导致的以食管下段括约肌（low esophageal sphincter，LES）障碍为主的消化道动力障碍疾病［2］。常见的病理生理机制为：1）LES功能障碍；2）食管对反流物的清除能力降低；3）食管黏膜对反流物的防御能力降低［3］。其典型症状为反酸、烧心，此外还会出现胸骨刺痛或心绞痛，间歇性胸骨后梗噎不舒或吞咽困难，慢性咳嗽以及哮喘等非典型症状和食管外症状。目前腹腔镜下胃底折叠术及内镜下抗反流手术效果局限、缺乏远期疗效观察，常用药物仅对症治疗，不能根除病因，且存在依赖性、耐药性、易复发等潜在问题。

2 中医研究概况

GERD是西医病名，中医没有与其相对应的病名，根据“胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）”和“胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2017）”，将其归于“食管瘅”“吞酸”“噎膈”“嘈杂”“痞满”等范畴，病位在胃和食管，且与肺、脾、肝、胆关系密切，以胃失和降，胃气上逆为基本病机，肝胆疏泄失常，脾胃升降失司，肺脏宣肃失调，以致胃气上逆而侵犯食管，形成GERD的一系列临床症状，故临证治疗以调和脏腑，畅达气机为总则［4-5］。目前对于GERD的辨证分型、处方用药及疗效评价无一致、规范的标准，对临床辨证的精确性、一致性以及治疗效果产生了一定影响。

3 舒劲主任医师治疗GERD经验感悟

舒劲主任医师强调中医治病必审因求本，八纲明确，在明辨阴阳的基础上结合表里、虚实、寒热进一步辨证，切不可见热治热，见寒治寒，标本不分，阴阳不明，杂乱无章。《黄帝内经》中认为该病多属热证，如病机十九条指出：“诸呕吐吞酸，暴注下迫，皆属于热”。然而舒劲主任医师临证将该病多分为寒热两类：属热者，多由肝气郁滞，日久化热，横逆犯胃而成；因寒者，多由脾胃本弱，致使土虚木乘而成。究其根本一为肝胃郁热，二为气机郁滞，三为胃气上逆。舒劲主任医师强调要顺从脏腑特性，以整体观念为基础，辨证论治，使气机调达，治疗时将疏肝理气、健脾和胃、辛开苦降、制酸止痛作为治则贯穿始终，并嘱咐患者要情志畅达、饮食有节，综合施治作用明显。

3.1 疏肝解郁，调畅气机《临证指南医案·木乘土》中指出：“肝为起病之源”。在现代生活中，随着各方面压力的增大，情志不舒，忧郁恼怒，气滞伤肝，气机紊乱则易发为此病［6］。《素问·玄机原病式篇》中言：“火盛制金不能平木，则肝木自甚而酸。”《鼓峰心法》中言：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。”同时肝与中焦在生理上互资，在病理上彼此影响，肝为刚脏，常为他脏之贼，当肝疏泄不及或疏泄太过，最易横逆克伤脾胃，以致气机逆乱，如《类证治裁》中曰：“诸病多自肝来，以其犯中焦之脾，刚性难训”。舒劲主任医师常说肝为将军之官，性喜条达而恶抑郁，治疗要疏肝柔肝，切忌直接伐肝，以免气机不畅，还要注意理气药多温燥，应以气薄平和之品为主，避免伤及肝胃之阴，故常用柴胡、佛手、香橼、郁金、延胡索、香附、川楝子等加减以疏肝解郁理气，同时常佐白芍、甘草以养阴柔肝止痛。若病情日久，出现吞酸嘈杂、呕吐、口苦、胁痛、舌红苔黄、脉弦数等表现加黄连、吴茱萸、川楝子、延胡索等清肝疏肝，理气止痛。

3.2 康健中焦，升降有序脾为阴土，胃为阳土，同属中焦，且相表里，二者纳运相得、升降相因、燥湿相济，共同调节中焦气机升降有序，完成消化水饮食物、化生输布水谷精微，维持人体正常生命活动，故称脾胃为“气血生化之源”。禀赋不足，脾胃虚弱是本病的发病基础；中焦虚弱易致肝木相克，使中焦更虚，虚则更易相克，如此循环；若常饮食不节，又伤中焦之气，导致升降失司，清气下降，浊气上升，逆犯食道发为本病，正如李杲所言：“内伤脾胃，百病由生”。因此益气健脾，康健中焦，既可防止肝木过克，使气机升降有序，又能补益后天，使人体正气充盛，增强御邪能力，正如《金匮要略》中言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。舒劲主任医师在诊疗中重视调理人体后天之本，同时依据脏腑生理特点指导用药，使气机条达；对于脾胃虚弱者常用黄芪、茯苓、白术、木香、砂仁、陈皮、山药等理气健中；对于运化失常者根据脾升则健理论，用药多益气健脾升阳，如党参、黄芪、柴胡、升麻、枳实等；对于纳降失常者根据胃降则和原则，用药多和胃通降止逆，如半夏、丁香、生姜、柿蒂、旋覆花、代赭石、竹茹等；若纳运同病则脾胃同治。

3.3 辛开苦降，制酸止痛《临证备要·吞酸》中云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因肝气犯胃”，不仅指出了GRED的典型症状，还阐述了其病机［7］。舒劲主任医师认为此病病因复杂，临床往往寒热虚实错杂并见，辨证纯寒、纯热、纯虚少见，故而用药贵在升降和合。《黄帝内经》中云：“辛走气，辛以散之”“苦先入心，以苦泻之”。辛开苦降法又称辛通苦泻法，此法最早源于《黄帝内经》，而在消化系统疾病中的运用由汉代医家张机创立，最早见于《伤寒论》半夏泻心汤。周之干在《慎斋遗书》中言：“胃气为中土之阳，脾为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷，胃不得脾气之阴则无转运”［8］。临床本病患者除有胃脘烧心、反酸表现外，大多兼见脘腹畏寒喜暖、喜温喜按症状，舒劲主任医师擅长运用辛开苦降法，通晓“脾为阴土，升则健；胃为阳土，降则和”的思想，并注意顾护中气，组方时常用半夏泻心汤加减，寒热互用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，使其寒热错杂、本虚标实、升降失常病变恢复正常；若反酸、烧灼较为明显时常加牡蛎、海螵蛸、浙贝母、瓦楞子等制酸止痛，标本兼顾。以上诸药合用，使机体气机合畅，阴平阳秘，疾病乃愈。

3.4 博采众长，衷中参西舒劲主任医师不仅勤奋钻研医理，博览历代医籍，悉心总结经验，对于医界同行之长，均潜心学习，博采众家英萃，而且重视现代科学技术，注重中西医从理论到实践的结合，掌握并运用现代医学检查手段。在GERD的治疗中将中药与西医抑酸药、促动力药和黏膜保护剂合用，衷中参西，数据表明，中西医结合治疗GERD总有效率高于单纯中医或西医治疗［9-10］。

3.5 畅达情志，身心合治《素问·举痛论篇》中曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，故中医认为七情最易伤人。通过临床观察发现，GERD患者多数伴有焦虑、抑郁、思虑过度等情绪不佳的表现，相关研究表明，情绪作为常见诱因在本病所占的比例达35.5%［11］。若长时间存在不良心理则会加重疾病的发生、发展，形成恶性循环，因此注重心理调节是该病治疗不可缺少的部分，此外过度抽烟、喝酒，嗜食辛辣、生冷食物及暴饮暴食等最易刺激、损伤脾胃，可诱发该病。因此，舒劲主任医师在使用药物治疗的同时，还特别重视心理治疗，经常与患者进行一些必要的交流，一方面能纠正患者的错误认识，消除不必要的担心，使其情绪舒畅，心情乐观，另一方面鼓励患者增强信心，积极配合治疗，同时嘱咐患者在日常生活中要戒烟、戒酒，起居有常，饮食有节。

4 典型病例

4.1 肝胃郁热证

案患者陈某，男，39岁。2020年1月7日初诊。主诉：间断反酸、烧心3月余，加重1周。自诉3月前无明显诱因出现反酸、烧心，食后加重，自行间断口服药物治疗，症状有所减轻，1周前反酸加重。刻下：食后反酸、烧心，口苦，偶有胃胀，无口干，食纳可，夜寐差，小便赤，大便可，舌质红苔薄黄，脉弦数。西医诊断：胃食管反流病；中医诊断：反酸，证属肝胃郁热，法当疏肝清热，降逆和胃，方用半夏泻心汤合左金丸化裁。处方：清半夏10 g，黄芩10 g，黄连5 g，干姜10 g，党参15 g，制吴茱萸5 g，合欢花20 g，首乌藤30 g，蜜旋覆花（包煎）15 g，代赭石（先煎）20 g，瓦楞子（先煎）20 g，柴胡15 g，麸炒枳壳20 g，炒麦芽15 g，甘草5 g。7剂，凉水煎服，每日2次，每日1剂。二诊（2020年1月14日）：自诉服药后反酸明显缓解，口苦减轻，偶有胃胀，舌红苔薄黄，脉弦数。前方加佛手10 g、厚朴15 g以加强疏肝理气和胃之功。7剂，煎服法同前，嘱饮食起居规律，畅情志，忌食油腻、辛辣之品。

按本案患者以反酸、烧心为主诉，故以反酸辨治。肝气郁结，日久化热，少阳枢机不利，故见口苦，舌红苔薄黄，脉弦数；肝经郁热，邪热犯胃，胃失和降，逆而上冲，故见反酸，烧心，胃脘胀满；母病及子，肝火导致心火，心火下移小肠，故见小便赤，夜寐差，证属肝胃郁热，方用半夏泻心汤加减以平调寒热，消痞导滞，合用左金丸疏肝泻火，和胃止痛。初诊方中半夏、干姜辛开散滞，可助脾升清阳，黄芩、黄连苦寒降泄，可助胃之降逆，辛苦同用，脾升胃降，复司其职；黄连清肝、胃、心火，吴茱萸既疏肝解郁，制黄连之寒，又取其下气之用，和胃降逆，二者为对药，辛开苦降，寒热并投，肝胃同治，外合瓦楞子制酸止痛；旋覆花、代赭石加强降逆和胃之功；柴胡、枳实、麦芽、合欢花疏肝理气，调畅气机；党参、甘草培养中气；首乌藤养血安神，改善睡眠。二诊患者反酸、口苦缓解，偶有胃胀，说明仍有气机逆乱不畅，酌加理气之品，使得气机条达，胃气自降，则症可除。

4.2 脾胃虚弱证

案患者刘某，女，56岁。2019年10月29日初诊。主诉：间断性反酸4月余。刻下：胃脘至咽喉部烧灼、反酸，纳少，胃胀，消化不良，疲倦乏力，无口干，夜寐可，二便自调，舌质淡红苔薄白，脉弦细。既往有胃溃疡，萎缩性胃炎病史。西医诊断：1）胃食管反流病，2）慢性萎缩性胃炎；中医诊断：反酸，证属脾胃虚弱，肝热犯胃，法当益气健脾，清肝和胃，方用香砂六君子汤合左金丸、乌贝散化裁。处方：木香10 g，砂仁（后下）5 g，党参15 g，茯苓15 g，麸炒白术20 g，炙甘草5 g，黄连5 g，制吴茱萸5 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，蜜旋覆花（包煎）15 g，代赭石（先煎）20 g，浙贝母15 g，海螵蛸（先煎）15 g。7剂，凉水煎服，每日2次，每日1剂。嘱：饮食起居规律，畅达情志，忌生冷、油腻、辛辣之品。二诊（2019年11月4日）：自诉服药后胃脘之咽喉部烧灼不适、反酸减轻，仍感纳差，消化不良，疲倦乏力，晨起口苦，胁肋不舒，舌质淡红苔薄白，脉弦细。原方加柴胡10 g，白芍5 g。7剂，煎服法同前。嘱：饮食起居规律，畅达情志，忌生冷、油腻、辛辣之品。三诊（2019年11月11日）：自诉服药后烧灼、反酸明显减轻，稍有疲乏，饮食尚可，舌质淡红苔薄白，脉细。脾胃渐复，肝热渐退。二诊方去黄连、吴茱萸，续用7剂巩固疗效。

按《医学传心录》中言：“咽酸者、吐酸者俱是脾虚不能运化饮食，郁积已久……遂作酸也”［12］。患者平素脾胃虚弱，纳运失常，气机不畅，故见纳少，乏力，胃脘胀满，消化不良；土虚木乘，气机壅滞，化热不甚，胃气上逆侵犯食管，故见反酸、烧灼，脉弦细，为本虚标实，方用香砂六君子汤益气健脾和胃，治疗脾胃虚弱，消化不良，脘腹胀满，左金丸疏肝泻火止痛，合用乌贝散治疗肝胃不和之反酸、口苦、嘈杂。方中党参、茯苓、白术、陈皮、半夏合用健脾益气，和中化痰；吴茱萸引黄连入肝经，以泻肝火，吴茱萸又可疏肝解郁，和胃降逆，对药同用，辛开苦降，肝胃同治；浙贝母、海螵蛸制酸止痛，标本兼顾；旋覆花、代赭石和胃降逆；木香入三焦经，与砂仁温胃理气；甘草益气和中，调和诸药。二诊患者晨起口苦、脉弦尤甚，乃为肝气郁滞，气机不利，故加用柴胡疏肝理气，白芍以阴柔肝。三诊去黄连、吴茱萸，续用柴芍六君子汤疏肝健脾和胃，巩固疗效。

5 小结

舒劲主任医师以疏肝理气，健脾和胃，辛开苦降，制酸止痛作为GERD的核心治则，既调脏腑，畅气机，又顾中气，平阴阳，标本同治，体现了中医治病的整体观念，同时用方灵活，药少力专，质轻灵，君臣佐使明确，理法方药相和，药证吻合，辨证论治，另外还综合中医、西医各自优势，将辨病与辨证结合，整体与局部并治，使药物直达病所，有效减轻了患者反酸、烧心等不适，改善了食管括约肌功能，从根本上治愈疾病。