保留器官功能的胰腺切除术在胰腺实性假乳头状瘤外科治疗中的应用

张思睿

胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas,SPN)约占胰腺外分泌肿瘤的2.7%和囊性胰腺肿瘤的5.0%［1］,1996 年,世界卫生组织将其命名为SPN 并将其归类为胰腺外分泌低度恶性肿瘤,大多数患者呈孤立的局限性病变且完全切除后预后良好,仅在10%～15%的患者中可能出现转移或局部浸润。最近报道称,SPN 是40 岁以下女性患者中最常见的胰腺肿瘤,约占40 岁以下患者胰腺肿瘤总数的1/3［2］。随着医学影像学技术的进步和对胰腺囊性肿瘤更充分的鉴别诊断,SPN 的发病率增加。对位于胰头或胰体尾的SPN,胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)和远端胰腺切除术联合脾切除术(distal pancreatectomy with splenectomy,DPS)分别是外科手术治疗的标准操作。尽管这两种手术具有根治性切除和降低肿瘤复发风险的优点,但也导致胰腺实质过多丧失以致胰腺外分泌和内分泌功能受损［3］,还有胆肠、脾脏的结构破坏。多数SPN 患者发病年龄较小且具有较长的生存期,除考虑切除预后及复发风险外,术后生活质量也应纳入考虑范畴［4］。在SPN 外科治疗中,保留器官功能的胰腺切除术开始被临床更多的考虑,包括肿瘤摘除术(enucleation,EN)、胰腺中段切除术(central pancreatectomies,CP)、保留脾脏的胰腺远端切除术(spleen-preserving distal pancreatectomy,SPDP)、保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)等。保留器官功能的胰腺切除术目前尚未有标准的手术指征,目前有一系列相关的病例报道可供参考以探究SPN 患者中保留器官功能的胰腺切除术的临床优势和劣势。

1 EN

摘除术作为一种侵入性较小且保留实质的手术,应用于一些良性或低度胰腺肿瘤,包括SPN。EN 存在比较严格的适应证,有研究显示,肿瘤和主胰管之间的距离≤3 mm 可以作为摘除术后胰瘘发生率增高的独立危险因素［5］,且要求肿瘤不存在局部周围组织和血管侵犯。肿瘤的大小也是评估适应证所需的重要因素,大肿瘤(直径>3 cm)与小肿瘤相比,其发生主胰管损伤和术后胰瘘的风险较高(64% VS 31%,P<0.05)［6］,同时大肿瘤具有更大的潜在恶性风险,需要仔细进行术前影像学评估。目前通常认为摘除术只适用于直径<2 cm 的肿瘤,肿瘤与主胰管之间的距离需要>3 mm,然而,这一点尚未得到大型临床数据库的验证［7］。

摘除术的主要优势在于最大程度保留胰腺功能。据Crippa 等［8］报告显示,实行EN 后患者激发内分泌和外分泌功能不全的发病率<2%。在一项纳入1101 例接受摘除术患者的Meta 分析中,结果显示摘除术使术后内分泌功能不全发生率降低［95%CI=(0.1,0.5),P=0.001］和外分泌功能不全减少［95%CI=(0.02,0.20),P<0.001］［9］。与传统的胰腺切除术相比,摘除术的手术持续时间更短,失血量更少［10］。

从术后短期并发症来看,目前的研究中,摘除术后的胰瘘发生率似乎高于常规切除术后,但统计学结果并不显著(19.4% VS 8.6%,P=0.180),且胰瘘发生率升高在临床治疗下并没有导致更高的严重发病率［10］。SPN 术后仍有风险发生局部复发或转移,这也是决定是否采用EN 的主要问题,一项长期随访(平均 46.1 个月)显示,摘除SPN 与传统的胰腺切除术相比并不会导致肿瘤复发或转移率增加［10］。目前经验保证切缘阴性的摘除术似乎足以满足治疗胰腺低级别SPN的需求。

2 SPDP

>40%的SPN 累及胰腺尾部,一般情况下,对累及胰体尾部的肿瘤多选择DPS,然而研究表明,对包括SPN 在内的良性或低度恶性肿瘤应避免切除脾脏,因为脾脏在免疫系统中有重要作用,且脾切除术可能引发严重并发症,如血小板增多症、癌症风险和脾切除术后感染等［11］。此外,一些病例系列报道显示,脾切除术对长期生存有负面影响。因此SPDP 受到越来越多外科医生的提倡。

在国内多项相关临床研究中,保留脾脏与切除脾脏的胰体尾切除术的手术时间、手术切口长度比较差异无统计学意义(P>0.05)［12-14］,而保留脾脏的患者的术中出血量、住院时间等围术期指标优于切除脾脏的对照组［14］。Pendola 等［15］通过Meta 分析证实,SPDP 和DPS 术后胰瘘的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),且SPDP 术后腹腔积液和腹腔脓肿的发生率更低,差异有统计学意义(P=0.04),术后脾静脉(SVT)和门静脉(PVT)血栓形成的发生率比较差异有统计学意义(P<0.001)。在术后平均(28.3±3.8)个月的长期随访期间,接受SPDP 和DPS 手术治疗的患者中成功随访的均无肿瘤复发、转移或死亡病例［13］,提示SPDP并不伴有更高的复发风险。

迄今为止,腹腔镜下远端胰腺切除的脾脏保留率在32%～84%。SPDP 通过两种主要技术进行,一种是分离结扎小血管分支保留脾血管,即脾血管保留(SVP),保留正常的解剖结构,但其相对耗时且复杂。1988 年Warshaw［16］报道了一种新技术,切断脾动脉、SVT 而由胃短血管和胃网膜左血管为脾脏供血。Warshaw 法(WT)因术中失血量低和手术时间短而很快流行,但术后脾梗死和胃底静脉曲张的发生率较高［17］。SVT 被胰腺包围,特别是在肿瘤包绕情况下难以分离,SVP 手术因大出血可能性而需要转换为WT,目前在多数医疗中心,SVP 始终是SPDP 的初始计划,术式是否需要切换到WT 的影响因素主要在于肿瘤大小、肿瘤与脾血管位置关系和切除胰腺的长度等［18］。

3 DPPHR

小部分SPN 位于胰头部及钩突,PD 是公认的胰头恶性和良性肿瘤的标准外科手术,但PD 包括十二指肠、胆道和胰腺组织多器官切除,容易导致较高的术后早期并发症和长期代谢性疾病的发生风险。20 世纪70 年代,Beger 等［19］首次提出DPPHR用于治疗慢性胰腺炎患者,1988 年,相关学者第一次使用DPPHR 治疗胰头的良性或低度恶性肿瘤,保留十二指肠及其来自胰腺十二指肠动脉的完整血液供应［20］。DPPHR 保留了十二指肠和胆道的完整性和更多胰腺实质,可降低对糖代谢和消化功能的影响。最近的一项系统综述显示,DPPHR 术后远期糖尿病的发生率明显降低(14.1% VS 5.0%),外分泌功能不全发生率亦明显降低(44.9% VS 6.7%)［21］。从安全性角度考虑,无论是短期并发症如胰瘘、胃排空延迟甚至住院死亡率,还是肿瘤复发风险,PD 与DPPHR间未见显著差异［21］。目前国内各级医疗中心也在积极开展DPPHR 治疗胰头部SPN,亦取得了乐观的 结果［22,23］。

DPPHR 的最新进展得益于微创技术的改进,中山大学Cao 等［24］2019 年报告了12 例腹腔镜下DPPHR用于治疗胰头良性或低度恶性肿瘤,术后结果良好,且与开放性DPPHR 手术相似的并发症风险更低。腹腔镜下DPPHR 将DPPHR 的优点与微创手术相结合,但为保护十二指肠血液供应和胆总管(CBD)对手术技术有更高的要求。

4 CP

CP 术中切除中段胰腺后,残余两个胰腺残端,远端胰腺残端与空肠襻行端侧吻合；而胰腺近端残端予缝合关闭,或者同样行胰肠吻合,其更多地保留了头部和远端的胰腺实质。对位于胰腺颈部和近端无法摘除的病变(肿瘤直径>2 cm 或距离主胰管位置过近等),CP 是一种可能的替代方案,特别是剩余的远端胰腺长度>5 cm,且没有任何邻近器官或胃十二指肠动脉受到侵袭的情况下［25］,目的是保留胰腺实质并降低内分泌和外分泌功能受损的风险。

一项2019 年的Meta 分析显示［26］,CP 切除胰腺长度显著少于远端胰腺切除术(DP),接受CP 的患者围术期间术后胰瘘的发生率明显高于接受DP 的患者,差异有统计学意义(P<0.05),但术后出血、感染及胃排空延迟方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；而内分泌功能不全的总体发生率,包括糖尿病新发或恶化,与DP 组相比,CP 组的总内分泌功能不全率显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。关于CP 在保存胰腺实质及保持外分泌功能的具体作用,Lee 等［25］回顾性研究提示,CP 组和PD 组在术后12 个月观察到残余胰腺体积 (44.9 ml VS 23.6 ml)比较差异有统计学意义(P<0.001),且CP 组和PD 组术后12 个月患者粪便弹性蛋白酶水平(151 μg/g VS 245 μg/g)比较差异有统计学意义(P=0.003)。与DP 相比,CP 术后胰瘘的发生率更高,但总体术后并发症发病率相近,在胰腺外分泌功能和胰腺实质保存方面CP 则显示出明显优势。目前CP 通常发生在年轻女性中,47～52 岁女性占接受CP 患者的59%～73%,除较多应用于NET 外,近年也正被积极用于SPN 的治疗［27］。李森等［28］相关研究中,CP 应用于SPN 的治疗同样获得积极的结果,且在随访期内未发现肿瘤复发的病例。CP 在维持SPN 手术患者胰腺功能、改善长期预后方面具有明显优势,其限制在于术后早期并发症的控制,随着微创外科技术的发展,腹腔镜及机器人与CP 的技术结合为提高手术安全性、减少胰瘘等并发症提供更多可能性。

5 小结

根据已发表的研究得出,与常规胰腺切除术相比,器官保存策略的术中损伤、出血更少；虽然存在术后早期并发症如胰瘘发生率较高的风险,但通常可以通过保守治疗恢复；根据远期随访,保留胰腺功能的患者术后胰腺外分泌功能不全或术后新发糖尿病的可能性显著降低［4］,保留脾脏功能的患者术后感染、出血等短期并发症及脾脏相关后遗症也能够获得明显改善；短期随访内也未发现较高的肿瘤复发率。

但目前研究存在一定的局限性,理想情况下应该通过精心设计的前瞻性分析评估,但由于病例数量有限受到极大限制。大多数相关研究采用回顾性的临床研究形式,或者Meta 分析,因此缺少一些实验室数据、精确的肿瘤相关信息等。无复发生存期和局部复发率等肿瘤学结局决定手术过程的最基本要素,但目前研究随访时间总体较短。而由于研究的局限性,手术适应证还没能严格定义,探查术者的经验仍然是判断能否进行保留器官功能手术的关键。鉴于胰腺切除术经验的增加,手术技术和围术期管理的进步及新设备的引入,保留器官功能的胰腺切除术的报告也在增加,将来可能会有更多机构报告更多病例以供参考研究,在基于逐渐增加的临床数据积累获得明确的答案前,关于保留器官功能的胰腺切除术的争议可能仍会持续。