孟河医家从燥、火、气、虚辨治便秘学术思想与临证经验探析

王梦琪 刘亚军 沈 洪 刘军楼 童 云

（1.南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京210029；2.南京市秦淮区妇幼保健所，江苏南京210002）

便秘是常见的消化系统疾病，临床表现为粪便干硬、排便困难和/或排便次数减少。目前，现代医学主要采取改善饮食、增加运动、建立良好排便习惯等生活调摄，以及使用容积性或渗透性泻剂、促动力药或促分泌药、肠道微生物调节制剂、灌肠药等药物治疗[1]。但是，长期或过量服用泻剂会出现腹胀、腹泻等不良反应和药物依赖、吸收不良、电解质紊乱等副作用[1-2]。现代医学治疗便秘具有疗效差异性，且对于个体化研判尚不明确。近年来，相关研究及临床实践表明运用中医药治疗便秘疗效显著[3-4]。

孟河医派是明末清初源起江苏孟河一带的地域性医学流派[5]，以费、马、巢、丁四大家最具代表。孟河医家提倡中医理论理归醇正，治求和缓，形成了“和法缓治”的风格，对于脾胃病的治疗有着独特的理论和丰富的经验支持[6]。笔者研读《孟河四家医集》，颇有收获，现将孟河医家从燥、火、气、虚辨治便秘的学术思想和临证经验总结如下。

1 审证求因，详论燥、火

费伯雄在《孟河四家医集·医醇賸义》中对便秘的致病因素论述较多，其中“燥”“火”与便秘的发生具有密切联系。

1.1 燥邪伤津，濡润无权 费伯雄认为便秘的成因与燥相关，主要包括“大肠燥”和“脾燥”。燥性干涩，秋季多发，有内外之别，又分凉热。大肠燥可导致便秘，《孟河四家医集·医醇賸义·秋燥》[7]32云：“大肠受燥热，则脏阴枯槁，肠胃不通，大便秘结。”大肠感受燥热之邪，耗伤津液，脏阴枯竭，肠失濡润，肠胃不通，则大便秘结。脾燥亦可导致便秘，《孟河四家医集·医醇賸义·秋燥》[7]31云：“脾本喜燥，但燥热太过，则为焦土，而生机将息，令人体疲便鞭。”脾居中央，濡养四脏，脾阴实乃脾所化生的水谷精微，为脾行濡润功能的物质基础，如《素问·平人气象论》[8]75云：“藏真濡于脾。”脾喜燥恶湿，然而燥热太过，反伤脾阴，水谷精微化生不足，肠中津液缺少，濡润无权，致大便秘结；燥热未解，阴津生成不足，循环往复，便秘难愈。

1.2 火犯肺肠，肃降失职 《孟河四家医集·医醇賸义·火》[7]33云：“五行各有其用，五行惟火无体，火之体，即以金、木、水、土之体为之体也，及其发而莫可遏也。”五行之中惟有火无形质，火之体需与其他四体相依附才能维持五行的平衡。《孟河四家医集·医醇賸义·火》云：“肺火自本经而发者，缘燥气相逼，清肃之令，不能下行”[7]34，“肺经之火，移于大肠，大便鞭秘，或肛门肿痛”[7]35。费伯雄认为，便秘的发生与火相关，主要有“肺火”和“大肠火”。《孟河四家医集·医醇賸义·火》[7]34云：“肺气肃而大肠润，金不销也。”肺与大肠相表里，肺经之火，移于大肠，发为大肠火，肺火由肺经所发，燥气相逼，肺失清肃，使肺气不得下行，则出现大便硬秘、肛门肿痛。

2 明辨病机，立足气、虚

2.1 气滞痰阻，升降失常

2.1.1 肺气不降，腑气不通 《孟河四家医集·费绳甫医话医案·二便不利》[7]362云：“肺与大肠相表里，主通调水道，下输膀胱。肺气不降……大肠传导失职，因此大小便不通。叶天士治此症每用开降肺气得效。”费绳甫延续了叶天士辨治大便不通的思路，认为便秘的发生在于肺失宣发，气机壅滞，肃降无权，肺气不能下通肠腑，腑气不降，肺气郁闭日久又易化热生燥[9]，发为大便秘结。

2.1.2 气滞胃肠，运行不畅 《孟河四家医集·费伯雄医案·便秘》[7]190云：“食进脘中，难下大便，气塞不爽，肠中攻痛，此为肠痹。”肠痹首见于《素问·痹论》[8]165，书中云：“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄”，指出大小肠气机痹阻可导致小便不利兼泄泻。《临证指南医案》中将肠痹的症状描述为“大便气塞不爽”“气痹为结”，此为大便不通畅[10]。孟河医家继承了叶天士“肠痹”相关学术思想，认为肠痹的病机在于饮食不节，脾胃损伤，中焦气机升降失常，运行不畅，壅滞阻塞于胃肠，糟粕不能排出，表现为便秘。

2.1.3 痰气交阻，气失下行 《孟河四家医集·费绳甫医话医案·二便不利》[7]363中记载医案2则，患者便秘的病机均为痰气交阻。肝主疏泄，调畅气机，亦可调节脾胃之气的升降。肝气郁闭，日久乘脾，脾失健运，痰湿内生，肝气挟痰湿闭阻气机，气失下行，则大肠降浊无权，发为便秘；又有痰结不化，阻于中焦，日久耗损津液，气机升降失常，致大便燥结。

2.2 正虚于内，化生无源 正虚包括阴、阳、气、血的亏虚。《孟河四家医集·费绳甫医话医案·二便不利》[7]362云：“大便不通：有阳结、有阴结，阳结润之，阴结温之”，此处阴阳主要指肾之阴阳。肾为先天之本，肾阴、肾阳为一身阴阳之根本，肾之阴阳不足，则全身之阴阳亦不足[11]。肾阴不足，阴津亏乏，肠道失于濡养，致大便燥结，发为阳结；肾阳不足，大肠失于温润，无力推动，粪便不下，发为阴结。阴津亏虚导致便秘较为多见，阴液亏少，经脉失养，肠中濡润不足，故见大便燥结。《孟河四家医集·费绳甫医话医案·二便不利》[7]363亦云：“大便不通，阴虚内燥，治宜润肠。”孟河医家认为阴虚内燥是导致便秘的重要病机。

阴、阳、气、血的亏虚亦可相互影响，并相兼而致秘。孟河医家马培之[7]495认为，脾肾两亏，阳气衰微，浊阴反窃居下焦，阴液干涸，脾脏亏虚，致肝木乘脾土，粪坚如栗，谷食少减，究其根本，为脾肾两脏阳气亏虚；又有孟河医家费绳甫[7]364指出，气血皆虚，诸经失润，可使大便艰难，数日不解。正虚于内，气血津液化生无源，肠失濡润，则大便干结。

3 辨证施治，博采众长

孟河医家博采众长，继承了李东垣、叶天士等各家学术思想，加以创新与运用，强调辨证施治，为治疗便秘拓宽了思路。

3.1 清润并施，燥结可除 《孟河四家医集·医醇賸义·秋燥》[7]32“附：秋燥门诸方”中对李东垣在《兰室秘藏》[12]中提及的“润肠丸”进行了化裁，加入皂角仁、秦艽二味，润肠之余加重荡涤糟粕、下通肠腑之力，《孟河四家医集·医方论》[7]137注：“此以通为润……伏火燥结，得涤荡而始清，不待润而燥自除矣。”针对燥邪、火邪所致便秘，孟河医家主张“清润同施”。“润”即以火麻仁、瓜蒌仁、郁李仁、柏子仁、松子仁、皂角仁等润肠通便，专除肠中燥结，再以苦杏仁、白苏子等宣肺与润肠兼用。“清”即清燥、清热，脾燥者，《孟河四家医集·医醇賸义·秋燥》[7]31中拟“泽下汤”润泽脾脏，方中以石斛、山药清养脾阴；大肠火者，《孟河四家医集·医醇賸义·火》[7]35中以“槐子汤”清肠除热，方中以槐米为君药清泻下移至大肠的肺经之火。

3.2 养阴生津，肠道自润 大肠感受燥邪，致阴液枯槁，或感受火邪，致津液灼伤，均可使胃肠津液匮乏，治当养阴润燥生津。孟河医家施以清润之法的同时常辅以固护阴液之品，促使机体津液恢复，肠道润泽，药用天冬、麦冬、生地黄等养阴润燥，石斛、玉竹等益胃生津，别直参、西洋参等固护气阴。对于胃阴大伤，胃气居于上，肝火复上升，升多降少所致大便秘结者，巢崇山除用麻仁、苦杏仁、炒瓜蒌润肠通便外，再辅以西洋参、麦冬、石斛、细生地、玄参、花粉、知母等复胃阴、生津液，胃土体阴而用阳，阴液恢复，则胃气下降，中焦痞闷可松，大便亦可随津液恢复而下行[7]982。

3.3 宣畅气机，肠腑自通 《孟河四家医集·费绳甫医话医案·二便不利》[7]362云：“大小便闭塞不通，此肺气不降也，治宜开泄肺气。”大便不通责之肺气不降，对于上焦气机郁闭致便秘者，治当开泄肺气。孟河医家多选用苦杏仁、瓜蒌皮、炙紫菀润肺下气。壅滞之肺气得泄，肺气下行，肠腑气机通畅，大便得下。

治疗肠痹，孟河医家注重调畅中焦气机，《孟河四家医集·费伯雄医案·便秘》[7]190中用苦杏仁、枇杷叶、郁金等行气理气，青皮、乌药、川厚朴、广陈皮等行胃肠气滞、下通肠腑，另拟“肠气方”（药物组成：酒制川大黄、上沉香、桃仁、乌药、硼砂）于五更时舌上舔津送下，进一步加强行气力度，快速恢复胃肠气机的升降，使肠中攻痛得缓，大便能下。

痰气交阻、气失下行而致大便不通者，常兼有胸胁作痛、胁肋间气体流窜、纳食后脘胀，《孟河四家医集·费绳甫医话医案·二便不利》[7]363中选用茯苓、橘红、半夏、竹茹、冬瓜子燥湿化痰，厚朴、苦杏仁、薤白、枳壳等行气导滞。痰气互结，痰不得化，气不得下，气机阻滞，日久亦耗伤津液，可佐以沙参、麦冬滋阴生津，使得痰结得消，津液生成，气机通畅，大便得解。

3.4 健脾温肾，培补气血 丁甘仁在《孟河四家医集·诊方辑要·脾胃》[7]1080中云：“脾胃不和，大便或结或溏，宜扶土和中。”孟河医家认为，脾胃不和导致大便结，脾不能为胃行其津液，津液不能输送至大肠起濡润之用，治当扶土养正和中。丁甘仁多选用生白术、生薏苡仁、云茯苓、炙甘草、焦谷芽等健脾和胃。《孟河四家医集·马培之医案·便秘》[7]495中介绍了治疗脾肾两亏、木邪克土所致便结之法，患者表现为大便1个月未解，粪坚如栗，马培之治从温补脾肾以通幽，选用潞党参、云茯苓、广陈皮、炙甘草、煨姜、饴糖健脾和中，小茴香、淡苁蓉温肾补肾。《孟河四家医集·费绳甫医话医案·二便不利》[7]363云：“年老阳虚，大便不通，谓之阴结，宜半硫丸。”对于老年阳虚便秘患者，费绳甫选用半硫丸温肾通便。对于血虚便秘而致大便艰难、数日不解者，可选用肉苁蓉、当归、枸杞子等培补气血、润泽大肠[7]364。

4 治养结合，药食同用

4.1 用药和缓，重视养护 孟河医家治疗疾病多用药和缓，在平淡之中收获奇效[6]。孟河医家治疗便秘以润肠通便为本，而不妄用攻下之法，并细究其病机为燥、火、气、虚何端，主张使用药性平和而不峻烈之品。如润肠通便常用火麻仁、郁李仁、柏子仁等，用苦杏仁、瓜蒌仁等降肺气而兼润肠，但慎用大黄；补脾和中常用党参、白术、山药、薏苡仁、茯苓等清补之品；养阴生津常用沙参、麦冬、石斛、山药等清养之品，但少用滋腻碍胃类药物。

孟河医家重视对阴液和正气的养护。养护阴液方面，对于燥、火之邪致秘者，加用天冬、麦冬、玉竹养阴生津；对于痰气交阻致秘者，佐用沙参、麦冬以防化痰行气加重阴伤。养护正气方面，在治疗便秘后期不忘顾护其本，以防复发；对于气血亏虚致秘者，常用当归、肉苁蓉等补血润肠之品，注重培补气血；对于脾胃不和致便秘者，主张健脾扶土和中，调养中焦阳气，恢复一身正气。

4.2 药食同源，以食代药 孟河医家在治疗便秘时，常添加一些食物以加强功效。在《孟河四家医集·医醇賸义》“大肠燥”[7]32、“大肠火”[7]35中，加用金橘饼、白芝麻，金橘饼功善润肺以清肺燥、肺火，白芝麻则有润肠通便之功。《孟河四家医集·医方论·便秘》[7]137中载有“韭汁牛乳饮”一方，其中韭菜汁去瘀生新、开通胃气，牛乳补血润燥兼通大肠。《孟河四家医集·费伯雄医案·便秘》[7]191载有便秘案中加用荸荠和海蜇，荸荠可益气安中、消食除胀，海蜇可去积滞、化痰热、润肠通便。《孟河四家医集·费绳甫医话医案·二便不利》[7]362在开泄肺气时佐用梨以润肺下气，在培补气血时佐用人乳一杯以补虚养血、润燥通肠。

5 结语

综上，《孟河四家医集》中费氏医家对便秘的病因论述较多，马、巢、丁三家则以医案的形式呈现为主。孟河医家在继承前人学术思想的基础上，从燥、火、气、虚辨治便秘，主张清润并施、养阴生津、宣畅气机、扶正培本的治疗法则，彰显用药和缓、以食代药的治法特色。总结孟河医家辨治便秘的临证经验，为临床上治疗便秘拓宽思路，并可提供进一步借鉴与运用，以期取得满意的疗效。临床上治疗便秘亦可从脏腑辨证出发，或考虑瘀血、湿邪等病理因素的影响。未来仍需搜集并研读孟河医派其他医家的相关资料，总结归纳学术思想，传承孟河医派精华。