从“轻可去实”探讨海派中医蔡氏妇科用药特色

王 芳 谭 丽 施 怡 唐苾芯

（1.上海市浦东新区公利医院，上海200135；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

“轻可去实”的治法首见于北齐徐之才《药对》，原意是指运用麻黄、葛根之类轻清疏解的药物，来解除外感表实证。后世医家在此基础上不断拓展，不再局限于解表，更不限于治疗表证。“轻”的内涵发展为药质轻扬、药味精少以及治法轻巧、组方灵动。而“实”的内涵则发展为实邪或者是虚实夹杂、内外合邪的病理状态，亦指病情重、病机复杂[1]。在临床中，“轻可去实”常常发挥“四两拨千斤”的效果，特别是病未重实，但正气已虚，而邪留不解，在这种攻补两难的情况下，宜先用轻清宣泄的方法，先祛其邪，使邪去正存。

蔡氏妇科是海派中医中传承时间较久、晓喻百姓的妇科流派，鼎立医坛250多年。其源于上海江湾，自乾隆年间创立，始祖蔡杏农，精研岐黄，内妇均通；二世蔡半耕，尤擅妇科；三世蔡炳，擅妇科四诊辨治，著《种橘山房医论》，对蔡氏妇科起到学术引领的作用；四世蔡兆芝，著有《江湾蔡氏妇科述要》《女科秘笺》等；五世蔡小香，得祖传流派要旨，江湾女科之名益盛；六世蔡香荪，秉承祖业，学贯中西；七世蔡小荪，在历代祖辈经验基础上创立妇科审时论治学说及周期疗法，行医70余载，其学术造诣、医德医风蜚声沪上。蔡氏妇科世代相传，形成独具特色的诊疗特点，处方用药宗“轻可去实”理论，以简、轻、验为准则。笔者跟随蔡氏妇科第七代传人蔡小荪抄方学习，现从“轻可去实”的角度对蔡氏妇科的用药经验进行总结，以飨同道。

1 蔡氏妇科对轻方治病的理解

自仲景以来，“轻方治病”历来是体现和考验医者临床功力的用药方法。张景岳[2]指出：“凡看病施治，贵乎精一……既得其要，但用一味二味便可拔之；即或深固，则五六味七八味亦已多矣。……凡施治之要，必须精一不杂，斯为至善。若用制不精，则补不可以治虚，攻不可以去实，鲜有不误人者矣。”蔡氏妇科历代传人勤求古训，崇仲景方和景岳言，认为中医治病重在辨证精准，方可有的放矢，而不是药味的堆砌和剂量的叠加。如《知医必辨》[3]所言：“不善治病者，虽用重剂，而病不解，甚且加增；善治病者，只须一药，即可得效。”正是在这种思想的指导下，蔡氏妇科代代相传的处方法则就是从轻从精，用药慎之又慎，绝不多用、滥用一药。三世蔡炳所著《种橘山房医论》中记载处方用药味寡量轻，甚则常用两三味药组方，如治疗血涩经闭的桂枝桃仁汤，仅桂枝、桃仁两味组成，治疗临产胞衣不下的牛膝汤，仅延胡索、牛膝、当归三味，是蔡氏妇科有记载的轻方体现。五世蔡小香运用轻法治疗妇科疾病尤其是妇科疑难杂病如不孕症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、月经病、妊娠病等，常疗效卓著，世人对其有“蔡一帖，九加一”之称，指其处方常以九味药加一味引经药组成，全方不超十味，十分轻简。此情形在《蔡小香医案》中有完整体现。七世蔡小荪秉承家传，轻方治病理念贯彻始终，针对诸多病程长、病情复杂的患者，通过精准辨证、轻灵醇正的遣方用药，常取得良好的治疗效果。

此外，蔡氏妇科认为使用轻方，益处有二：其一，无过损脏腑气血之弊。女性一生要经历经孕产乳，气血较男子多有不足，若妄用重剂猛药，恐伤脏腑气血。药味少一些，药性平和些，药量轻一些，则可避免因用药不当造成的二次损伤。其二，防重药碍胃损脾。蔡氏认为，药气入胃，借胃调和气血，若大量运用性味浓厚之类，不论滋腻还是酸苦皆妨碍脾胃运行，又药量过大或煎药过浓，量多味重，损伤脾胃之气，即使辨证准确，亦难运化，药效得不到发挥。且脾为气血生化之源，妇科疾病多有责之于脾虚者，下以重剂，脾虚愈甚，反致病情加重。因而不论病机虚实，皆应重视脾胃功能的保护，以滋气血之化源。

2 蔡氏妇科轻方治病之特色体现

蔡氏妇科临证时崇“治病必求于本”，认为不但要精准把握阴阳辨证的总纲，还要善于抓住疾病寒热虚实之本质，遣方用药，反复斟酌，力求精而不杂、药力适度，正如古人云“用药如用兵”，用兵贵乎方略得宜，用药贵乎专而不贵乎多。蔡氏妇科明确提出反对药物堆砌，或大剂量猛攻，以免劫阴、耗气、碍脾之弊[4]。蔡氏妇科在临床上也始终采用轻方治病，一以贯之，主要体现在以下几个方面。

2.1 药味精简，效专力宏 蔡氏妇科每临证取药10~12味，每剂总量70~100 g，如调经常用的当归、地黄、香附等，多在6~9 g，极少使用大剂量药物，但治疗效果显著。其原因在于辨证精准，立法慎重，直指病机，选方用药更是反复斟酌，配伍得当，方能在平淡中见神奇。例如治疗子宫内膜异位症痛经的内异Ⅰ方，11味药共101 g，最大剂量丹参、延胡索、生蒲黄各12 g，最小剂量血竭3 g，药味虽少，功专活血，针对瘀血内阻之病机，可起到祛瘀生新、活血止痛之效。又如治疗痰湿闭经的化脂调经方，全方用量仅82 g，苍术、焦枳壳、青陈皮用量均为5 g，白芥子仅3 g，加上山楂、制南星等，药量虽轻，药味专于理气化痰消积，杜生痰之源，化已成之积。

2.2 顽疴久疾，轻补轻化 对于发病时间长、病情严重的疾病，部分医家恐病之不除，责药之不逮，强调重剂以治顽疾。蔡氏妇科推崇叶天士“宁可再剂，勿重剂”的观点，认为女子本多气血不足，若急于一时，用药猛烈，过补则壅滞，过伐则本更伤，不利于气血正常运行的恢复，故而在治疗顽疴久疾时，应轻补轻化，缓缓图之。例如子宫肌瘤、卵巢囊肿等已形成实性包块的疾病，多责之局部气血运行的瘀滞，初因气虚或寒凝而不运，终因痰瘀交阻而蕴结，该类疾病多有虚实错杂之证，蔡氏妇科常用桂枝茯苓方加味，缓消癥块，若体质较盛，且疼痛明显时，方加皂角刺、鬼箭羽等破血之品。若出现月经过多、经期延长、崩漏等出血较多的情况，则主张用参芪术苓等平和之品以益气健脾，见效于平常，使补益之品轻缓渗透，力求在气血平和中消癥化积。

2.3 审时审病，药轻功倍 根据“天人相应”理论，中医历来重视自然规律与人体脏腑功能、气血运行的相关性。蔡氏妇科认为相对于男性，女性个体对外界变化的敏感性可能更为突出，因此针对妇科疾病，顺应自然时节和自然周期的治疗，尤其可以减少治疗时间、药物用量，最终提高治疗效果。例如在治疗不孕症时重视季节对人体的影响，认为春主生发，阳气上升，性腺功能活跃，此时为受孕的最佳时节，顺应季节治疗，发现春季治愈的不孕症病人较其他三个季节显著增多[5]。

同样，女性月经的来潮也有其规律性，蔡师认为，很多妇科疾病根据月经周期的变化来调整治疗，也可以用更轻更少的药物达到更好的治疗效果。在20世纪80年代，蔡氏妇科第七代传人蔡小荪教授在国内率先提出中医周期疗法，根据胞宫藏泻依时的生理特点及阴阳消长的规律，结合西医激素水平变化的规律，将月经周期分为月经期、经后期、经间期、经前期四期，并根据各期特点确定其调治思路：月经期胞宫气血由满至溢泻，宜以疏导为主，使经行通畅；经后期气血由虚至盈，这一时期顺应肾气渐复，是调经、种子、消癥的基础阶段；经间期即“氤氲之时”，为受孕的关键时期，此期乃阴极生阳，阳气发动，阴阳转化之时，治疗以促其转化、排卵、受孕为宗旨；经前期阳盛阴长，以维持肾气充实为原则[6]。根据不同周期特点而施治的方法犹如顺水行舟，迎风起航，自然可达到药轻功倍之效。在此原则基础上蔡氏妇科进一步细化，针对不同疾病制定不同的周期治疗方案。如不孕症的治疗，紧扣肾主生殖，创育肾周期法，于月经期以四物调冲汤理气活血调经，经后期以育肾通络为治则创立孕Ⅰ方，经间期及经前期则以育肾培元为治则创立孕Ⅱ方[7]，此三方序贯运用，充分发挥调经种子之效。针对子宫内膜异位症，蔡师则创立“化瘀散结周期调治法”，经前一周及经期，痛经型用化瘀止痛的内异Ⅰ方，崩漏型用化瘀调摄的内异Ⅱ方，经后期及经前期用化瘀散结的内异Ⅲ方加减调治[8]，亦收到不错的临床疗效。

2.4 动静相配，动药量轻 动药是指具有推动机体功能活动的一类药物，具有理气活血、芳香化湿、泻下通便、化痰消食、疏经通络等功效的中药多属动药[9]，如川芎、柴胡、青皮、香附、枳壳等。动药长于疏通流动，散气血痰湿之凝滞，但药性迅猛，久用易损伤正气。而静药是指具有补益作用的一类药物，如党参、黄芪、白术、山药、地黄、山萸肉等。静药药性缓和，长于补益，但有壅滞气机之弊。蔡氏妇科善于利用药物的动静之性，通过动静相合组方用药以纠正妇科疾病病理变化中的动静异常。如育肾周期法中的孕Ⅰ方，以补为主，以通为辅，故使用路路通、王不留行子、降香片三味动药行气通络，配合茯苓、生地黄、巴戟天、淫羊藿、麦冬、怀牛膝等一众静药补益肾气，在经后期打下调经种子的基础。再如治疗肥胖引起的月经量少、后期甚至闭经，常以补益脾肾配伍化痰消脂，动静结合而用之。此外，在药量上，蔡氏妇科认为动药量宜轻，因动药性散，易耗气血，总以轻剂缓缓消之，如柴胡、青皮、枳壳等药用量均为5 g，而公丁香、降香、细辛、玫瑰花、木香、佛手等药用量仅1~3 g。

3 验案举隅

3.1 子宫腺肌症合并不孕症（蔡小荪主诊）

付某某，女，34岁。2010年8月9日初诊。

主诉：未避孕而未孕5年。现病史：初潮13岁，5～6 d/30 d，末次月经2010年7月7日，0-0-0-0，有子宫腺肌症、盆腔炎病史5年余，2009年4月在腹腔镜下行输卵管粘连分解再通术，术后注射醋酸亮丙瑞林微球3个月。2010年3月复查输卵管造影示：双侧输卵管通而极不畅，2010年7月做试管婴儿未成功。刻下：经尚未行，疲乏无力，舌质嫩红、苔薄，脉细。西医诊断：不孕症，子宫腺肌症；中医诊断：不孕症、癥瘕，证属气滞血瘀，病机为宿瘀内结、冲任失调。时近经期，姑先调理冲任，治以益气养血、活血调经。予以四物调冲汤化裁。处方：

党参12 g，白术10 g，当归10 g，生地黄10 g，川芎6 g，白芍10 g，制香附10 g。7剂。每日1剂，分2次服。

2010年8月16日二诊：末次月经8月12日，经行尚畅，下膜，腹痛较甚，舌苔薄，脉略细。时值经净后，治拟化瘀通络、育肾填精。予育肾通络方化裁。处方：茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，穿山甲10 g，路路通10 g，麦冬12 g，淫羊藿12 g，巴戟肉10 g。7剂。

2010年8月23日三诊：经间期将届，腰酸疲惫，左少腹欠舒，舌苔薄、质嫩红，脉细。再治拟育肾培元，予育肾培元方化裁。处方：茯苓12 g，生地黄10 g，龟甲10 g，鹿角霜10 g，淫羊藿12 g，巴戟肉10 g，肉苁蓉10 g，河车粉5 g。14剂。

予以蔡氏育肾周期法治疗半年，患者成功受孕。

按语：子宫腺肌症是子宫内膜腺体和组织侵入子宫肌层生长而产生的病变，好发于育龄期妇女，主要症状包括月经过多、严重痛经和不孕。本病可归属于中医学“痛经”“不孕”等范畴，病机多虚实夹杂，病程多迁延漫长。本案患者初因生活起居、饮食调摄不当，导致瘀阻下焦，阻碍气血运行，形成子宫腺肌症、盆腔炎等病，瘀阻脉络，两精相搏之道亦欠通畅，病之日久，气血耗伤，加上通液手术、试管婴儿等多番操作，损伤肾气，致腰酸疲惫，体虚愈甚，终不能摄精成孕。面对“正气已虚，邪留不解”之虚实夹杂情况，蔡师认为治疗方法要轻巧灵活，以轻补轻化、标本兼顾之法较为适宜，并根据患者月经周期进行相应调整。初诊时正值患者试管婴儿失败之后，此时历经手术创伤，冲任受损，而月经将行，以四物汤（当归、生地黄、川芎、白芍）调经补血，加党参、白术等补气之品，达气血双补、调理冲任之效，再加“气中血药”制香附行气调经，使经行顺畅，胞宫气血条达，为种子做好准备。二诊时为经净后，蔡师认为此时气血已渐通，但患者病久已伤本，瘀阻又盛，峻补易阻滞，重伐更伤正，宜两者兼顾，轻缓图效，以桂枝茯苓方加穿山甲、路路通缓消癥块、化瘀通络，体现“轻化”，以麦冬、淫羊藿、巴戟肉三味稍补肾阴肾阳，体现“轻补”，使得伐不伤正，补不壅滞。三诊临近经间期，阳长阴消，则以孕Ⅱ方力专培补肾元、暖宫助孕。以此周期之法加减用药，治疗半年，患者成功受孕。观此案，每诊之中，蔡师组方用药均性质平和，药味精少，味不过十，量不过百，且遣方用药随月经周期灵活变化的方式凸显了蔡氏妇科“以轻去实”的治疗特色。

3.2 闭经（蔡小荪主诊）

陈某某，女，17岁。2003年7月3日初诊。

主诉：经阻4个月未行。现病史：初潮13岁，10 d/（35 d~4个月），未婚室女，末次月经2003年3月5日，自初潮起月经常闭，现经阻将4个月，形体肥胖，肢体倦怠，晨起有痰，苔白腻，脉略滑。西医诊断：闭经；中医诊断：闭经（痰湿证）。治以理气化痰。予苍附导痰方化裁。处方：

当归10 g，茯苓10 g，川芎6 g，焦枳壳5 g，白芥子3 g，青皮5 g，陈皮5 g，淫羊藿10 g，巴戟肉10 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

2003年7月10日二诊：末次月经7月8日，服药后经行尚畅，10 d净，脉略数，舌苔薄、质红，治拟育肾调理。予育肾通络方化裁，经净后服。处方：茯苓12 g，生地黄10 g，路路通10 g，降香片3 g，青皮 5 g，陈皮5 g，焦枳壳5 g，麦冬10 g，淫羊藿12 g，巴戟肉10 g。7剂。

2003年7月24日三诊：时值经间期，基础体温略升，舌苔薄白、尖红，脉弦略数，再拟育肾调理。予二诊方去路路通、降香片、麦冬，加川芎6 g，7剂。

患者服药半年余，经行基本正常。

按语：闭经又称“女子不月”，指女子超过16岁月经未潮，或月经周期建立，又中断6个月或3个月经周期以上。《陈素庵妇科补解·调经门》指出痰滞、肾虚、津液耗伤是闭经常见的病因病机。现代社会由于生活方式、饮食结构等变化，闭经常呈现虚实夹杂的特点。蔡师认为，痰湿型闭经常因脾失健运，肾失气化，脂膜壅滞，痰湿阻络，冲任不能畅行而造成。本案患者年龄尚小，自初潮起月经常闭，体形又肥胖，考虑先天肾气未充，后天饮食不节致脾胃受损，水湿运化不利而成痰湿，属虚实夹杂之证。面对此类病患，蔡师每以动静药结合而治之。阴主静，阳主动，用静药，乃阴为阳之基，无阴则阳无以生；用动药，因为阳生则阴长，阴得阳则化。故而以化痰除湿、理气活血之动药来改善代谢、消脂减重，以补肾填精、健脾养血之静药使经血生化有源，此种立法配伍常见效迅速。初诊时，患者月经近4个月未行，蔡师认为应先化痰行气，方能使胞脉通畅，月经来潮。故以焦枳壳、白芥子、茯苓、青陈皮等理气化痰消脂，当归、川芎等活血通经，以上皆为动药，配伍使用使气血通达、痰湿得化，其中白芥子祛痰利气、除湿暖中，消“皮里膜外之痰”，青皮、陈皮共用增强破气消积、理气健脾、燥湿化痰之效。同时依傅青主“经本于肾”之观念，佐以淫羊藿、巴戟肉补肾填精，使经血生而有源。二诊时患者月经已行，以生地黄、麦冬、淫羊藿、巴戟肉等静药补肾填精为主，为下一次正常行经做准备，并结合患者痰湿壅盛的病机，以青皮、陈皮、焦枳壳化痰理气，路路通、降香片通络理气，茯苓健脾利水渗湿，具动静结合之意。三诊时值经间期，阴渐消阳渐长，顺应此月经规律，故去养阴之麦冬，祛瘀通络之路路通、降香片，加“血中气药”川芎，意在气血双调，补而不滞。如此顺应月经周期调治半年，并嘱患者调整饮食、加强运动，患者月经周期基本恢复正常。细观蔡师用药，白芥子、青陈皮、降香片、焦枳壳、川芎等动药用量均小，在3~6 g，既可推动静药在脏腑运行，发挥补益作用，又可避免因量大而耗气伤正，充分体现了海派蔡氏妇科用药轻灵醇正的特点。

4 结语

轻可去实为临床常用方法，在妇科疾病中亦可广泛应用，但各医家理解运用皆不相同。海派中医蔡氏妇科在治疗时尤其重视审证论因，面对虚实夹杂的疾病，常轻补轻化，攻补兼施，以防伤正；遣方用药剂量小、药味轻，精简效专，并随病机变化、年节律变化、月经周期变化而灵活变动；重视动静药相结合，动药用量轻。运用上述方法，在治疗病程长、病机复杂的妇科病中常取得较好的疗效。