清热解毒法治疗妊娠期皮肤病验案3则

王根林 王 闯 王起恒 王春梅 郭 敏

（泰州市中医院，江苏泰州225300）

妊娠期间由于机体的免疫系统、新陈代谢、内分泌和血管功能等发生变化，孕妇皮肤及其附属器官可出现多种生理性和病理性改变，尽管大部分皮肤改变属于良性病变，并且在产后可自行消退，但是正确的诊断和处理妊娠期皮肤病对孕妇和胎儿的健康具有重要作用[1]。由于怕对胎儿造成不良影响，医者对于妊娠期皮肤病患者的治疗持谨慎态度，有的甚至不敢用药。笔者通过查阅文献发现，女性孕期生理特殊，母体代谢率增高，心搏出量增加，再加上生活水平提高，孕妇高营养、高热量物质摄入过多，本病主要中医病机要素为“火热”。结合多年临床实践，笔者发现应用清热解毒法治疗妊娠期皮肤病疗效满意，现选取验案3则介绍如下。

1 甲沟炎

蒋某，女，24岁。2019年1月18日初诊。

主诉：右足大拇趾内侧红肿、疼痛1月余。现病史：患者孕24周，1个多月前出现右足大拇趾内侧红肿疼痛，挤压后痛甚，遂就诊于当地多家医院，均诊断为“甲沟炎”，但因患者怀孕，故未用药。近日患处红肿疼痛加重，伴有脓性分泌物，自行涂抹碘伏后病情无好转，甚至难以穿鞋。刻诊：右足大拇趾红肿，疼痛剧烈，夜间尤甚，无恶寒发热，纳可，夜寐欠安，小便黄，大便干，舌红、苔黄，脉弦滑。既往史：既往体健。个人史：否认特殊药物及食物过敏史。专科检查：右足大拇趾红肿，内侧甲缘上覆较厚痂皮，伴有脓性分泌物，有压痛。西医诊断：甲沟炎；中医诊断：蛇眼疔（邪毒炽盛型）。治法：清热解毒，利湿消肿。予经验方马车洗剂化裁。处方：

金银花10 g，野菊花10 g，白芷5 g，马齿苋5 g，黄连5 g，黄柏10 g，车前草10 g。4剂。2日1剂，水煎冷敷患处，每次冷敷10 min，每日5次。

2019年1月26日复诊：患者右足大拇趾无明显红肿，痂皮脱落，压痛不明显。续用初诊方，4剂，用法同前。

后随访，患者甲沟炎痊愈，无复发。

按语：甲沟炎是指（趾）甲两旁甲沟组织由于各种因素导致细菌通过甲旁皮肤的微小破损侵袭至皮下并发生繁殖而引起的炎症，通常表现为患处红肿疼痛，伴炎性渗出及肉芽组织增生，是一种外科常见疾病[2-3]。及早治疗可大大降低手术率，如不及时诊治，可引起感染扩散，导致骨髓炎等严重后果。中医学认为甲沟炎属“蛇眼疔”范畴，多由外伤染毒，毒邪阻于皮肉之间，热盛肉腐致局部成脓。正如朱丹溪所言：“蛇眼疔生于指甲旁，夹角间，形似豆粒，色紫，半含半露，硬似铁钉，乃火毒凝结而成。”本案患者初诊右足大拇趾红肿，内侧甲缘上覆较厚痂皮，伴有脓性分泌物，疼痛剧，夜间尤甚，呈“鸡啄样”，舌红、苔黄，脉弦滑。四诊合参，当为蛇眼疔，辨证属邪毒炽盛型。爪甲者，筋之余，赖气血之濡养，若血分热盛，注于指端，表现为指（趾）红肿、碰触疼痛。《医学心悟》云：“患于肢末之处，毒愈凝滞，药难导达。”故治以清热解毒、利湿消肿之剂外敷。方中金银花、野菊花、马齿苋、车前草清热解毒、利湿消肿；黄连、黄柏清热燥湿、泻火解毒；白芷消肿止痛。诸药合用，共奏清热解毒、利湿消肿之功。二诊时，患者已无明显红肿疼痛，效不更方，继予初诊方外敷。后随访，患者甲沟炎痊愈且无复发。

2 蜈蚣咬伤

刘某，女，28岁。2015年12月15日初诊。

主诉：右侧小腿蜈蚣咬伤后红肿3 h。现病史：患者孕19周，3 h前被蜈蚣咬伤后出现右小腿红肿，弥漫成片。刻诊：右小腿红肿，自觉麻木胀痛，时有刺痒感，无发热恶寒，纳可寐安，二便调，舌红苔黄，脉弦。个人史：否认特殊药物及食物过敏史。专科检查：右侧小腿红肿，弥漫成片，小腿后方肿甚，可见两处瘀点，触之皮温升高。西医诊断：蜈蚣咬伤；中医诊断：毒虫咬伤（虫毒炽盛型）。治法：清热解毒，祛湿消肿。予经验方解毒消肿洗剂化裁。处方：

金银花10 g，连翘10 g，野菊花15 g，蒲公英10 g，半边莲15 g，半枝莲15 g，黄柏10 g，黄连10 g，车前草15 g。1剂。水煎1000 mL，每半小时泡洗10 min。

2015年12月16日复诊：患者诉使用中药2 h后疼痛消失，6 h后肿胀消失，目前已获临床治愈。

按语：蜈蚣是常见的有毒节肢动物，广泛分布于我国大部分省份。其头部有一对毒牙，与毒腺相连，可分泌激肽、组胺、溶血蛋白等多种有毒物质，被其咬伤后可能出现伤口及周围皮肤肿胀、剧烈疼痛，所属淋巴结和淋巴管发炎，还可出现发热、恶心、呕吐、头晕、心悸、谵语及抽搐等全身中毒症状，严重者危及生命[4]。蜈蚣咬伤可归属于中医学“毒虫咬伤”或“恶虫叮咬”范畴。《外科启玄》中记载：“凡人被蜈蚣叮咬，其痛切骨或浑身麻木。”妊娠期是较为特殊的生理时期，蜈蚣咬伤，如果毒液较多，影响的不仅是孕妇，还可能引起胎儿中毒，因此及时有效地处理显得尤为重要。本案患者因蜈蚣咬伤，虫毒外侵，热毒炽盛，致右小腿红肿，弥漫成片；邪正相搏，经脉瘀阻，不通则痛，故自觉麻木胀痛；舌红苔黄、脉弦，亦为虫毒炽盛证表现。方中金银花、连翘、野菊花、蒲公英、半边莲、半枝莲清热解毒，黄柏、黄连、车前草清热祛湿。全方共奏清热解毒、祛湿消肿之效。二诊时患者诉使用中药6 h后即肿消痛止，其效令人惊叹。

3 结节性红斑

朱某，女，26岁。2019年3月2日初诊。

主诉：双小腿、双膝多发疼痛性结节1月余。现病史：患者孕8周，1个多月前双小腿胫前、双膝出现多处鲜红色结节，略高于皮肤表面，边界清楚，疼痛明显，就诊于某三甲医院，诊断为“结节性红斑”，但因其怀孕，未予治疗，嘱其注意休息，避免劳累。后患者双小腿疼痛渐加重，双膝关节疼痛难以屈伸，行走困难，甚至卧床休息时亦疼痛难耐，遂来求诊。刻诊：患者神清，精神差，情绪低落，轮椅推入诊室，双腿疼痛无法站立，无发热恶寒，无胸闷咳嗽，纳食尚可，夜寐差，二便调，舌红、苔黄腻，脉弦滑。专科检查：双小腿胫前、双侧膝盖多发结节，质硬，呈对称性分布，皮色鲜红，略高出皮肤，边界清楚，直径2~5 cm，伴有明显压痛。辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能未见明显异常。西医诊断：结节性红斑；中医诊断：瓜藤缠（热毒蕴结证）。治法：清热解毒，散结止痛。予五味消毒饮化裁。处方：

金银花10 g，连翘10 g，野菊花10 g，蒲公英15 g，紫花地丁10 g，白芷10 g，马齿苋15 g，黄柏10 g，生白术10 g，茯苓10 g，白芍10 g，玄参10 g，生甘草3 g。7剂。每日1剂，水煎300 mL，分早中晚3次餐后温服。

2019年3月9日复诊：服药1周后，结节明显变浅、变小，疼痛好转。效不更方，予初诊方续服1周。

后随访，患者服用中药2周后，结节性红斑已痊愈。

2年后患者因其他皮肤病就诊我处，诉结节性红斑至今未复发，足月生产，胎儿发育正常。

按语：结节性红斑是一种以小腿伸侧红色或紫红色疼痛性结节为主要特征的皮肤病。本病好发于春秋季节，年轻成年女性多见，发病机制尚不清楚，真菌、药物、病毒等都可成为致病因素，与其他皮肤疾病类似[5]。目前西医治疗本病以对症处理为主，疼痛显著时内服非甾体类抗炎剂，甚至系统口服糖皮质类固醇激素、碘化钾、羟氯喹等。结节性红斑类似于中医“瓜藤缠”“湿毒流注”“梅核火丹”等病症。《医宗金鉴·外科心法要诀》载：“此证生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿……若绕胫而发即名瓜藤缠，结核数枚，日久肿痛。”《外科大成》载：“瓜藤缠生于足胫，结核数枚……属足阳明经湿热。”本案患者红斑新起，病程较短，结节为鲜红色，疼痛明显，舌红苔黄腻，脉弦滑。毒热壅阻经络，气血阻隔明显，故治疗当清热解毒、散结止痛。方中金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花清热解毒；马齿苋、黄柏清热祛湿；白芷、玄参散结止痛；白芍配生甘草酸甘化阴，缓急止痛；生白术、茯苓健脾和胃。诸药合用，共奏清热解毒、散结止痛之功。二诊时，患者病情缓解，应乘胜追击，继续以初诊方外用。后随访，2周后诸症皆消，重返工作，结节性红斑无复发，足月生产，产妇及胎儿均健康。

4 结语

清热解毒法属于中医内治八法之一的“清法”，是指运用寒凉解毒的药物治疗毒热病证的治法。由于孕妇体质特殊，故临床使用清热解毒法治疗妊娠期皮肤病的报道较少。笔者认为妊娠期皮肤病多表现为“火热之象”，毒热炽盛是其常见的病机，谨遵《黄帝内经》中“有故无殒，亦无殒也”的理论，主张使用清热解毒法治疗。

以上3则案例虽患病不同，但病机总属毒热炽盛、侵犯肌肤，治疗均以清热解毒为法，体现了“异病同治”的治疗原则，但各有侧重。案1清热解毒同时加强托毒外出，案2重在清解虫毒之邪，案3解毒同时注意散结止痛。3则案例均为急重症，门诊用药存在困难，且患者为孕妇，担心药物副作用对胎儿的影响，难上加难，但经过辨证论治，使用清热解毒法治疗效如桴鼓。3则案例虽属个案，但临床中应用清热解毒法治疗妊娠期皮肤病并不在少数，疗效确切，值得推广应用。