3t感觉饱和法在新生儿镇痛管理中的应用进展

甄艺婉，张 静，李 颖

（1.山西医科大学，山西 太原 030000；2.山西省儿童医院，山西 太原 030000）

近年来，随着国家人口生育政策的调整及围生期医疗事业的持续发展，我国高龄产妇有所增加，且每年预计新出生人口数近2 000万[1]。部分住院新生儿因疾病诊疗等原因往往需要接受一些侵入性或致痛性操作（如足跟采血、动/静脉穿刺等）[2]。而相关研究[3]证实，神经元在可塑时期受到损伤时，可能会引起不可预测的长期表观遗传变化，进而影响新生儿的大脑发育、疼痛调节，甚至会增加其成年后的痛觉敏感性。目前，临床缓解新生儿疼痛的措施主要包括药物镇痛和非药物镇痛两大类。药物镇痛多应用于术后镇痛，使用时需慎重权衡利弊，充分考虑药物可能引起的不良反应（如呼吸抑制、低血压、尿潴留和肠蠕动减少等）[4]。目前，鉴于止痛药物不良反应较多，且对各系统器官的发育可能有一定损害，因此其在新生儿疼痛管理应用中存在局限性。尤其在常规新生儿诊疗操作中，一般不主张使用药物镇痛[5]。这也使得非药物镇痛在新生儿科引起更多关注。国外研究[6]显示，3t感觉饱和法对缓解新生儿疼痛效果较为显著。然而国内目前相关研究报道较少。本文就3t感觉饱和法在新生儿疼痛管理中的应用研究进行综述，以期为丰富新生儿的非药物镇痛管理策略提供借鉴和参考。

1 3t感觉饱和法的定义及发展

3t感觉饱和法是21世纪发展起来的一种新型非药物干预方法，由意大利Bellieni教授[7]首次提出并于2001年完成试点研究。3t感觉饱和法即对新生儿进行3种感觉刺激，包括：通过按摩新生儿面部及肢体（touch）吸引其注意力、轻柔地对新生儿说话（talk）以及为新生儿喂服甜味剂（taste）。由于3种刺激的英文首字母均为“t”，故又称3t感觉饱和法（3t sensorial saturation，3tSS）[7-8]。3tSS是一种集触觉、味觉、听觉多种感觉于一体的多感官刺激方法，在甜味剂的基础上加入语言和抚触等其他温和刺激后，可以大大增强疼痛缓解效果，产生更好的临床有效性。起初3tSS法主要应用于缓解足跟采血等引起的轻度疼痛，之后其应用逐渐扩展到相关操作引起的中度疼痛（如动/静脉穿刺、经口/鼻腔吸痰等所致疼痛）和重度疼痛（如早产儿视网膜病变筛查、腰椎穿刺等所致疼痛）的缓解方面。研究早期，感觉饱和法涉及视觉、嗅觉、听觉、味觉及触觉5种综合性感觉刺激。但有学者证实，香水刺激产生的效果与人体本身的味道并没有差别[9]。后续为了进一步降低医疗过程的复杂化、提高医务人员依从性，最终形成包含3种主要刺激的3tSS法。目前，3tSS法已成为多个国家新生儿镇痛指南中的推荐方法[10-11]。

2 3t感觉饱和法的镇痛机制

20世纪60年代，神经生物学博士Melzack和Wall提出了闸门控制理论（gate control theory，GCT）[12]。该理论认为，受到闸门控制的中枢神经系统会接受有关神经冲动的信息，并对外周和中枢的疼痛感觉和其他感觉进行全面综合分析。位于脊髓丘脑束的各种内源性机制可能会抑制来自疼痛刺激的伤害性信号，机体能否感知疼痛取决于这两类神经纤维竞争的结果。由于人类无法完全将疼痛与同时产生的其他感觉区分开来，因此当机体在疼痛刺激前受到触觉或听觉等温和的感觉刺激时，会更倾向于感知先到达的刺激，尽可能阻止痛觉信号进入大脑，从而减轻疼痛感知[13]。该理论有助于解释为什么袋鼠式护理、母乳喂养或涉及触觉、听觉和嗅觉等的多感官刺激比单一感觉刺激模式更有效。另外，大脑缓解疼痛的另一种机制是内啡肽的释放[14]。有动物实验表明，葡萄糖等感觉刺激可通过促进内源性阿片肽的释放从而抑制物质P的生成，同时还通过使脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）表达正常化和提高β-内啡肽水平来缓解疼痛[15]。基于上述理论，3tSS法可能通过两种机制发挥作用，一是作为疼痛门控的中间神经元抑制脊髓丘脑束的疼痛强度，从而减少疼痛刺激；二是温和刺激（按摩、语言和口服甜味溶液）能促进内啡肽的生成，诱导疼痛抑制途径的激活，从而降低疼痛感受[16]。可见，多重感觉刺激能抑制伤害性神经冲动，通过转移新生儿注意力最终达到缓解疼痛的目的。

3 3t感觉饱和法的实施

3.1 操作程序3tSS法操作程序主要包括以下3个方面。①味觉刺激：在相关致痛操作前2 min给新生儿喂服甜味剂。目前，有关甜味剂的使用，各个国家存在一定差异，且对于甜味剂具体的使用浓度、剂量等尚存在一定争议。大多研究者根据指南及专家共识等[11,17]，选用24%的蔗糖或20%～33%的葡萄糖，足月儿1～2 mL（20～40滴），早产儿0.2～0.5 mL（4～10滴）。可通过无菌注射器抽吸甜味剂，或让新生儿吸吮预先蘸有甜味剂的安抚奶嘴来喂服。②听觉刺激：在新生儿耳边低声说话，轻声安慰。③触觉刺激：护士温热双手后，使用婴儿抚触油或清水按摩新生儿脸颊及身体，力度以不引起新生儿面部表情变化为宜。当新生儿专注于吸吮、语言和按摩并产生有规律的吸吮动作（1 s/次）时，便可进行下一步的致痛性操作。在整个操作过程中也要对新生儿说话、按摩，以进行安抚。3tSS法简便易行、安全有效。临床护理人员可参考欧洲抗婴儿脑损伤基金会（Europe Against Infant Brain Injury Onlus Foundation，EURAIBI）网站（http://www.euraibi.it/analgesica.html）中的操作示例进行学习（扫描文末二维码可直接观看相关视频）。目前，关于3tSS法开始实施的时间尚无统一标准，缺乏最佳证据的整合研究。有研究[18]显示，甜味剂的作用效果在口服2 min后达到高峰，持续时间约4 min左右，因此建议在护士准备致痛操作用物前给予新生儿甜味剂和安抚奶嘴促进其吸吮。而干预结束时间多根据新生儿具体情况确定，一般安抚至其哭闹停止为宜。

3.2 实施效果评价新生儿的疼痛反应受其胎龄、健康状况、治疗干预、清醒状态等多种因素影响，疼痛反应强度存在一定差异[19]。3tSS法实施效果的评价同其他镇痛干预方式一样，可以根据患儿胎龄、操作类型等选择合理的评价工具。有学者[20]建议，疼痛评估工具的选择取决于需要评估的新生儿人群和疼痛类型，不能使用单一的评估工具满足所有新生儿的疼痛需求，推荐结合量表、生理及行为反应等指标进行综合分析。在实际工作中，可选择适用于新生儿的疼痛评估量表进行评价。如新生儿面部编码系统（Neonatal Facial Coding System，NFCS）、新生儿疼痛评估量表（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS）、早产儿疼痛评分量表（Premature Infant Pain Profile，PIPP）等。此外，还需综合评估新生儿的心率、呼吸频率、经皮血氧饱和度、皮质醇浓度等生理指标，疼痛面容持续时间、哭泣时间等行为指标，并结合近红外光谱技术、皮肤电传导等新技术，对镇痛效果进行全面分析，以提高疼痛评估的可靠性。

4 3t感觉饱和法的临床应用

4.1 足跟采血足跟采血是新生儿住院期间常见的致痛性操作，尤其见于需要重复进行血糖监测的新生儿。Bellieni等[21]研究发现，3tSS法能够减缓足跟穿刺引起的颅内压上升速度，并使患儿操作相关的平均哭闹时间从30.0 s降至2.8 s。除颅内压外，当机体受到疼痛刺激时，体内氧化应激标志物（oxidative stress，OS）、细胞因子等指标也会发生显著变化。Perrone等[22]通过对比发现，3tSS法能有效降低接受足跟采血足月儿的体内OS水平，减少其疼痛反应。国内学者黄会芝等[23]使用近红外组织光谱仪监测早产儿接受足跟采血过程中脑组织血红蛋白指数（cTHI）的变化，发现3tSS组的cTHI在整个足跟采血过程中均无明显波动。相关结果提示，3tSS法有助于稳定早产儿受到疼痛刺激时的脑血流波动程度。Gitto等[24]比较了芬太尼、俯卧位和3tSS法3种措施对缓解足跟采血所致疼痛的效果，发现芬太尼组和3tSS组患儿的疼痛评分下降幅度较大，且疼痛相关压力标志物（细胞因子IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子TNF-α）水平均低于俯卧位组。这与Bucsea等[25]的研究结果相类似。以上研究均说明，3tSS法作为一种新的镇痛策略，可有效减轻足跟采血所致的新生儿疼痛。

4.2 动/静脉穿刺动/静脉穿刺是常见的医疗手段，穿刺难度较足跟采血更高，所致疼痛刺激也更强，需要采取更有效的措施缓解疼痛。国外有研究[26]在先天性心脏病婴儿中心静脉导管拔除时实施3tSS法，结果显示，3tSS组拔管时、拔管后的心率及呼吸频率变化幅度均低于襁褓护理组。该研究结果提示，3tSS法能有效减轻新生儿的疼痛和压力，降低生理指标的波动幅度。母乳喂养是缓解新生儿疼痛的一线干预方案。有研究[27]将母乳喂养用于3tSS法并进行改良，针对32周以上新生儿，比较了在静脉穿刺前给予24%蔗糖、使用蔗糖的3tSS法和使用母乳的3tSS法3种方式的镇痛效果。结果显示，采用3tSS法的两组比单独使用蔗糖组的镇痛效果更好。究其原因，可能与母乳中的乳糖和色氨酸能够刺激新生儿大脑中枢内源性阿片样物质的激活，促进5-羟色胺、多巴胺释放，进而使新生儿产生愉快的感觉，而愉悦感与其他感觉相结合后又可产生缓解疼痛的效果。由此可见，将3tSS法味觉刺激中的甜味剂换成母乳后，对静脉穿刺操作所致疼痛同样具有镇痛效果。目前，由于我国在母乳采集、储存、运送、接收等方面尚缺乏规范管理，护理工作中应酌情根据临床实际合理选择味觉刺激物[28]。

4.3 皮下/肌内注射注射疫苗是我国一项基本卫生制度。如何通过高质量护理减少疫苗注射过程引起的新生儿疼痛刺激是护理工作的重要环节。有研究[29]对比了应用3tSS法、口服33%葡萄糖溶液和局部涂抹麻醉霜3种不同干预措施对缓解肌内注射所致足月儿疼痛的效果。结果认为，局部麻醉霜的镇痛作用仅限于几毫米的皮肤厚度范围，而针对需要刺入肌肉层的操作而言，3tSS法比口服葡萄糖的镇痛效果更佳。这与Uzelli等[30]的研究结果相似。其研究结果表明，3tSS法能够有效缓解肌内注射所致的疼痛，减少早产儿的哭闹时间。Karimi等[31]的研究也表明，3tSS法对4月龄及6月龄婴儿的干预效果同样显著。另有研究[32]表明，与足月儿相比，虽然极早产儿（胎龄小于32周的新生儿）在免疫接种过程中表现出的疼痛反应较小、疼痛阈值和痛苦程度等较低，但这并不意味着极早产儿对疼痛的感知不强烈；相反，针对较小胎龄人群的疼痛评估更应结合其他相关指标进行综合比较分析。

4.4 气管内吸痰据统计，呼吸系统相关操作引发的疼痛占新生儿操作性疼痛的首位[33]。Fatollahzade等[34]的研究表明，在气管内吸痰前给予早产儿触摸刺激，能够有效降低其疼痛评分。该研究认为，触觉是新生儿发育最快的感觉，通过触觉刺激可达到缓解疼痛和保持平静的效果。不同的是，瑞士1项针对30例接受辅助呼吸治疗、行气管内吸痰早产儿的随机对照研究表明，在吸痰时给予吗啡或进行3tSS法干预均不能有效缓解患儿的疼痛[35]。分析原因，一方面可能与患儿胎龄、监测方法和评价指标之间的差异有关；另一方面，3tSS法是一种预防性而非治疗性的干预方法，当新生儿已经受到疼痛刺激后再实施3tSS法则难以保证镇痛效果的发挥[36]。因此，3tSS法对气管内吸痰的镇痛效果仍有待今后开展更加科学、严谨的随机对照试验加以验证和分析。

4.5 早产儿视网膜病变筛查对于早产儿而言，视网膜病变筛查是眼科检查中较痛苦的操作，会引起重度疼痛[37]。在早产儿视网膜病变筛查镇痛干预措施中，3tSS法被认为是一种简便、安全且有效的方法。Vashani等[38]将80例早产儿随机分为常规护理组和多感觉刺激组，采用早产儿疼痛评分量表记录眼科检查前、中、后3个时间点患儿的面部表情。研究结果表明，3tSS法有助于降低早产儿面部表情疼痛评分，增加其舒适度。Bernardini等[39]也提出，3tSS法可降低早产儿所感知的疼痛阈值，减少疼痛刺激暴露，进而改善其生活质量。因此，未来研究应加强医护合作及疼痛管理知识的普及，提高医护人员缓解患儿疼痛的意识和重视程度，降低患儿检查过程的疼痛感，避免不良结局的产生。

5 3t感觉饱和法相关研究的局限性及展望

近年来，相关研究已证实，3tSS法对足跟采血、动脉穿刺、气管插管等短暂性刺激产生的疼痛具有较好的缓解作用。但目前相关研究仍存在以下几方面的局限性。①现有3tSS研究多集中于新生儿短期疼痛刺激的缓解，而针对长期疼痛缓解的有效性和远期结局的安全性仍有待进一步研究探索。②当前新生儿疼痛管理多聚焦于医护工作者，而对新生儿父母的关注度较低。临床工作中，护士应充分挖掘并合理使用新生儿的社会支持性资源，将3tSS法拓展至新生儿家庭参与式疼痛管理等方面，进一步增强3tSS法的干预效果。③3tSS法在我国新生儿疼痛领域的研究尚处于起步阶段，且涉及的操作类型多局限于可致轻度疼痛的足跟采血等。后续研究可以针对不同刺激强度、疼痛持续时间、不同操作类型和不同月龄新生儿开展多中心、大样本研究，以深入探究3tSS法在不同场景下的适配性，进而帮助医护人员制订更具针对性和安全性的新生儿疼痛管理策略。

6 小结

3tSS法是一种整体性身心护理方法，通过温和的触觉、听觉及味觉刺激共同作用来调节新生儿交感神经和副交感神经的兴奋性，直接或间接降低疼痛化学物质的传递，使其处于平和稳定的状态，减轻疼痛对新生儿的刺激，以达到缓解疼痛的目的。该方法着重强调照护者应加强爱婴理念，在进行致痛操作时需重点关注新生儿的舒适度，在有效缓解疼痛的同时体现人文护理关怀，进而促进新生儿身心健康。