继发性免疫力低下患儿合并重症水痘引发疫苗接种问题的探讨

张 莹，夏爱梅

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

水痘是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的急性呼吸道传染病，传染性强，多发生于儿童，尤其医院、学校等集体单位容易形成暴发或流行。患儿可出现发热、皮疹等症状，多数患儿症状轻微，预后良好。免疫力低下人群对VZV普遍易感，易感儿童接触相关病毒后90%会发病[1]。免疫力低下儿童一旦患上水痘，症状普遍较重、病程较长，甚至会导致其基础疾病发生恶化。2015-2020年我科共收治继发性免疫功能低下合并重症水痘患儿91例，通过分析相关病史发现，大部分患儿在免疫抑制治疗期间或治疗后间歇期感染水痘，且多数患儿的感染源为家庭成员或同学、邻居。在此基础上，笔者对91例患儿家长进行简单调查，以了解其对水痘疫苗的认知情况，并结合患儿的流行病学史、病情及治疗情况等进行分析，旨在为降低免疫功能低下儿童罹患水痘的风险提供思路。

1 临床资料

1.1 一般资料2022年1-3月通过调阅出院电子病例收集2015-2020年我科收治的继发性免疫功能低下合并重症水痘患儿91例，其中男64例、女27例；年龄3月龄至15岁，平均年龄（6.81±3.75）岁；所患基础疾病：急性淋巴白血病30例、神母细胞瘤9例、肾病综合征8例、再生障碍性贫血6例、幼年型类风湿关节炎6例、非霍奇金淋巴瘤5例、涉及免疫机制疾患3例、嗜血综合征2例、克罗恩病2例、视网膜母细胞瘤2例、横纹肌肉瘤术后2例、肾母细胞瘤2例、肝母细胞瘤2例、肝移植术后1例、自身免疫性肝炎1例、原始神经外胚瘤1例、结缔组织病1例、肾型过敏性紫癜1例、肺含铁血黄素综合征1例、朗格罕细胞综合征1例、脐血干细胞移植术后1例、幼年型皮肌炎1例、异体肾移植术后1例、脂膜炎1例、造血干细胞移植术后1例。

1.2 流行病学史本组91例患儿中，45例有明确水痘接触史，在住院化疗期间交叉感染水痘17例，接触家庭成员后感染15例（10例是祖父母患带状疱疹），接触患水痘的同学或邻居而感染14例；无接触水痘史28例，接触史不明确18例。49例患儿接种过水痘疫苗，其中接种2剂者3例、接种1剂者46例；30例患儿未接种过水痘疫苗；12例接种史不详。

1.3 病情及治疗情况本组患儿在化疗总疗程中感染水痘41例，感染发生在单次化疗的第1～5天，其中因感染水痘被迫延长化疗间期6例。91例患儿中，长期使用免疫抑制剂者33例，涉及药物主要包括甲泼尼龙、环孢霉素、泼尼松、巯基嘌呤、甲氨嘌呤、他克莫司等；17例处于使用免疫抑制剂的间歇期。患儿主要症状除水痘皮疹以外，出现发热83例，热峰38.0～41.0℃，其中最高体温超过39℃者32例、超过40℃者23例，热程1～10 d；有55例患儿病情严重，12例告病危；30例患儿继发皮肤感染。91例患儿病程2～34 d，平均病程（5.84±3.80）d，其中81例好转出院，另10例虽病情尚不平稳，但家属要求自动出院。充分告知其出院后患儿可能出现的病情变化，家属表示理解，并签字确认后予以出院。

1.4 家长对水痘疫苗的认知情况研究者采用自行编制的“继发免疫力低下患儿家长水痘疫苗认知调查问卷”于2022年1-3月以问卷星形式对91例患儿家长进行在线调查。调查内容均为选择题（单选题+多选题），涉及4个问题：水痘疫苗接种的适宜年龄、水痘疫苗接种针剂数、继发性免疫力低下儿童接种水痘疫苗的注意事项、水痘造成的危害。多选题以全部答对视作正确。调查结果显示，第1题作答正确率为93.4%，其他3题正确率较低（正确率＜30%）。这说明绝大多数患儿家长对水痘疫苗接种的年龄较为了解；但对水痘疫苗接种的其他问题知晓率较低，尤其对于水痘疫苗接种针剂数（27.5%）和水痘造成的危害（12.1%）知之甚少。

2 讨论

2.1 关于儿童接种水痘疫苗的建议

2.1.1 接种2针剂水痘疫苗水痘减毒活疫苗（varicella attenuated live vaccine，VarV）接种是预防和控制水痘最有效的途径。朱一等[2]在研究中发现，儿童在接种1针剂水痘疫苗后，体内可获得较高的抗体，对重症水痘的发生有保护作用；但随着时间的推移，保护率降低且不能阻止突破病例和暴发疫情的发生。谭海燕[3]分析了儿童2针剂水痘疫苗接种的研究进展，认为1针剂疫苗对个体的保护作用较差，无法实现预防、控制水痘的最终目的，2针剂疫苗能够显著提高儿童的免疫力，降低水痘的发病率。本组有49例患儿曾接种过水痘疫苗，但接种2针剂者仅3例，2针剂水痘疫苗接种率仅为6.1%，远低于国际水平。因此，建议针对儿童加强2针剂水痘疫苗的接种，以提高疫苗保护效果，降低其罹患水痘的风险。

2.1.2 使用免疫抑制剂后复种水痘疫苗有文献[4]指出，免疫抑制剂治疗可导致患儿疫苗特异性抗体水平下降。本组91例免疫力低下儿童多患有免疫系统疾病、恶性肿瘤或难治性肾病综合征等，其中有33例儿童使用免疫抑制剂，1例RAG1基因突变的患儿半年内罹患水痘2次。可以推测，在使用免疫抑制剂治疗基础疾病期间，体内疫苗抗体水平有所下降，且罹患水痘后获得长久免疫力的能力遭到破坏。Rubin等[5]提出，在免疫抑制剂治疗期间，一般不建议接种VarV，但认为长期接受低水平免疫抑制剂治疗且无水痘免疫史的患者可接种水痘疫苗。因此，即便以往明确已接种过水痘疫苗的儿童，在结束免疫抑制剂使用后或仅在接受低水平免疫抑制剂治疗期间也建议复种水痘疫苗，以获得更好的保护效果。

2.1.3 高风险环境下水痘疫苗的应急接种2013年6月至2015年12月在上海市开展的VarV应急接种研究[6]显示，开展水痘疫苗应急接种可以有效抑制水痘疫情。通过对本组患儿患病14 d内接触史的调查发现，接触患水痘的同学和邻居者14例、接触家庭成员者15例，另有15例患儿未接种过水痘疫苗或接种疫苗情况不详。针对此类情况，建议短时间内做好高风险环境下水痘疫苗的应急接种。通过应急接种疫苗，不仅可以减少水痘续发病例的产生，还可以有效缩短水痘疫情的持续时间。杨彦基[7]、张楠等[8]学者一致认为感染或发病3 d内接种水痘疫苗达到的保护效果最佳。

2.2 关于患儿家庭主要照顾者接种带状疱疹疫苗的建议带状疱疹和水痘是由同一病毒即VZV引起的两种不同临床表现的疾病，典型临床特征是沿感觉神经在相应节段出现水疱样皮疹，多发于免疫力低下的中老年人[9]。本组55例患儿因父母常年在外打工，隔代亲人为其主要照顾者，其中有10例患儿在发病前其祖父母14 d内曾患带状疱疹。因此，为控制家庭内水痘的传播，一方面建议免疫功能低下患儿尽量避免与水痘带状疱疹患者接触，另一方面要鼓励患儿家庭中50岁以上的主要照顾者及时接种带状疱疹疫苗。目前，国内带状疱疹疫苗的研发大多尚处于临床前研究阶段，而美国GSK公司研制的带状疱疹疫苗Shingrix已于2018年11月入选首批临床急需境外新药名录。Shingrix是一种由病毒成分制成的非活性疫苗，能够预防带状疱疹及其相关并发症。该疫苗推荐用于50岁以上免疫功能正常的老年人群，间隔2～6个月分2次给药，保护期可超过5年[10]。

3 小结

疫苗接种是预防传染病的最佳方法。对免疫功能低下儿童进行水痘疫苗的接种，一方面需慎重，另一方面需在接种前对其免疫功能进行评估。近年来，全国多家儿童医院已开设疫苗评估门诊，医护人员应积极做好相关宣传工作。尤其是从事风湿免疫和血液肿瘤专业的护理人员，应将相关宣传工作纳入患者出院健康教育及延续护理内容，让更多的患病儿童在病情稳定的情况下接种或复种水痘疫苗，从而降低其罹患水痘的风险。同时，带状疱疹疫苗的接种目前在我国尚处于起步阶段，老年人对其普遍认识不足，有待社区医院积极推广宣传。