糖尿病患者感染新冠病毒后，如何保护好自己

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

2022年12月我国放开新冠肺炎疫情防控后，北京在较短时间内大批人感染了新冠病毒，其中很多人以往为健康人群，但是也有不少是有基础疾病的患者，对于他们来讲，感染新冠病毒是一次刻骨铭心的考验。孙先生就是典型案例。

孙先生，68岁，某中学退休老师，患高血压40年，糖尿病30年。一直服用拜新同、代文、二甲双胍及拜糖平治疗，血压及血糖控制满意。12月5日上午，孙先生自行到农贸市场买菜，按规定扫健康码，戴口罩进入农贸市场。孙先生在农贸市场停留两个小时后回家。下午孙先生感到全身酸痛、流涕、头晕，自行测量血压值为160/100mmHg，自认为是感冒，服用清热感冒冲剂后上床休息。下午5时许，感到全身酸痛、发热，测量体温39℃，便自行服用布洛芬一片及清热感冒冲剂一包。晚上勉强喝了一碗粥便上床休息。两个小时后全身出汗，测量体温36.8℃，血压160/100mmHg，仍感觉头晕、全身酸痛、流涕。孙先生认为是感冒导致的血压升高，休息后血压便可以恢复正常。三个小时以后，感到全身发热，测量体温39.1℃，血压140/90mmHg，自行服用布洛芬一片、连花清瘟颗粒及清热感冒冲剂各一袋。次日凌晨，孙先生醒来以后，睡衣、睡裤均因出汗湿透了，仍感到全身酸痛，并且头晕、口渴。孙先生洗了一个热水澡，换了一身衣服，自行测量血压160/100mmHg，体温36.5℃，血糖12mmol/L，便服用了拜新同及代文。吃了一个鸡蛋、喝了两碗粥，并服用二甲双胍、拜糖平，连花清瘟颗粒及清热感冒冲剂各一袋。饭后自己感到头晕、全身酸痛、口渴症状较之前有所缓解。但下午孙先生开始出现咳嗽、咽喉部不适症状，全身仍酸痛，测量体温37.8℃，血压150/90mmHg，血糖14mmol/L，打电话给家庭医生，医生告诉他再加服代文一片及二甲双胍一片，并建议他外出检测核酸。晚上6时许，孙先生感到全身发热、酸痛、咳嗽及咽喉部疼痛，测量体温39.2℃，血压150/100mmHg，血糖14mmol/L，自行服用连花清瘟颗粒、清热感冒冲剂、布洛芬、强力枇杷露、清咽滴丸、代文及二甲双胍。两个多小时以后，血压130/90mmHg，血糖14.6mmol/L，体温37.1℃。孙先生发病第三天及第四天仍然表现为全身酸痛、咽喉部不适、咳嗽、咳痰、口渴、头晕、乏力。第四天上午体温37.5℃左右，下午开始高热，体温38.5℃-39℃，血压160/100mmHg左右，血糖13-15mmol/L，孙先生立即服用连花清瘟颗粒、清热感冒冲剂、布洛芬、强力枇杷露、清咽滴丸、二甲双胍、拜糖平、拜新同、代文，血压高及血糖高时，就临时加服代文及二甲双胍。四天来孙先生不思饮食，每顿饭仅喝1-2碗小米粥，第四天核酸检测阳性，在家属再三催促下，孙先生到某医院隔离病房住院治疗。

住院期间，由于孙先生发生严重糖尿病酮症酸中毒，医院曾下达病危通知书，但经过医生积极抢救，终于转危为安。12月21日，孙先生从隔离病房康复出院回家。出院时，医生特别嘱咐孙先生及其家属，糖尿病伴高血压患者新冠病毒感染期间绝对不能够乱吃药，尤其是退热药（如对乙酰氨基酚、布洛芬等），过量的西药退烧药（对乙酰氨基酚）可导致急性肝损伤。糖尿病患者在新冠病毒感染时，机体抵抗力会大幅度下降，如果再服用多种具有清热功效的中药，则更加重肝脏的负担，极易发生急性肝损伤。糖尿病伴心血管疾病患者服用中药时一定要在医生指导下服用。所幸孙先生虽然服用多种药物，但没有发生肝损伤。

孙先生家属问医生，孙先生为什么会发生糖尿病酮症酸中毒？医生说，高烧可引起应激性的血糖升高，又因发烧、纳差、出汗，机体处于脱水状态，从而导致糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症，如不及时治疗，可危及患者生命。孙先生感染新冠病毒后，应用较大量的退热药，出汗多、纳差、乏力、口渴，这些征象均是糖尿病酮症酸中毒早期征象。同时，医生还表示，糖尿病患者感染新冠病毒后出现以下情况之一时必须尽快就医：感染新冠病毒后服用退热药仍持续高烧不退；出现纳差、不思饮食、乏力、口渴征象，有明显脱水症状；服用降糖药物，血糖仍居高不下（空腹或餐前血糖水平超过13.9mmol/L，餐后或随机血糖超过16mmol/L）或频发严重低血糖；新冠病毒感染后出现胸闷、气促、呼吸困难等症状，“指夹式脉搏血氧仪”显示血氧饱和度下降；患者感染期间出现饮水多、烦渴、尿多、吃得多及尿少症状；感染期间出现神志不清、严重脱水症状（如嘴唇、舌头干燥龟裂等）。针对孙先生回家后要注意的事项，医生指出，一定要注意监测血糖，遵医嘱按时服用降糖、降压、降脂药物，定期专科门诊随诊。

新型冠状病毒感染与糖尿病的双向关系

感染新型冠状病毒（SARS-CoV-2）可导致血糖升高。目前发现，血管紧张素转化酶2（ACE2）是SARS-CoV-2感染人体的关键受体。ACE2在影响人体葡萄糖代谢的胰腺、肝脏、脂肪组织及小肠中均有表达。病毒侵入胰腺破坏胰岛细胞，应激状态促进胰岛β细胞去分化，均导致胰岛素分泌减少引起血糖升高。相关研究发现，SARS-CoV-2感染人体后，会激活先天免疫反应及适应性免疫反应，引起细胞因子风暴和急性全身炎症反应，对病毒及包括胰岛在内的正常组织器官进行无差别毁灭性打击。免疫反应中的多种细胞因子［如肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素IL-1β等］在胰岛β细胞损伤、胰岛素抵抗中起重要作用，其可致使糖代谢紊乱、应激性高血糖，促进糖尿病的发生发展。相关研究发现，高血糖促进SARS-CoV-2与ACE2受体连接时糖分子添加到蛋白质的过程，促进病毒与ACE2受体结合而加速COVID-19进展。糖尿病患者通常处于免疫功能异常、免疫力低下的状态，全T细胞减少，免疫细胞群辅助性T细胞（Th）中Th1细胞（分泌IL-2、TNF、干扰素IFN等）及Th2细胞（分泌IL-4、IL-10等）亚群平衡被破坏，细胞比例失衡，自然杀伤T细胞功能缺陷，致使细胞免疫和体液免疫紊乱。高血糖可糖基化免疫球蛋白，影响抗体正常生物学功能。研究显示COVID-19重症患者表现出明显IL-6升高及免疫T细胞水平下降的免疫抑制状态，所以糖尿病患者感染SARS-CoV-2后更易进展为重症。综上所述，SARS-CoV-2通过对胰腺和胰岛素作用器官的损伤，导致胰岛素分泌的降低和胰岛素抵抗的增加，直接导致或加重糖尿病。糖尿病合并SARS-CoV-2感染的风险更高，且更容易发展为重症肺炎、多器官损伤乃至死亡。而SARSCoV-2可以诱发或加重糖尿病，引起酮症酸中毒，增加糖尿病患者的死亡率。可见，糖尿病和SARS-CoV-2感染相互促进，互为风险因素，而糖尿病合并SARS-CoV-2感染比单纯SARS-CoV-2感染更加凶险。

糖尿病患者感染新冠病毒后如何选用退烧药？

12月8日，国务院联防联控机制发布《新冠病毒感染者居家治疗指南》，并附以《新冠病毒感染者居家治疗常用药参考表》，依据发热、咽干咽痛等七种症状列出了常用药物，连花清瘟颗粒/胶囊、布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林均被列入参考表内。如果患者是轻度发热，多喝水、适当休息即可，不必使用退烧药；只有当体温超过38℃-38.5℃时，才考虑使用退烧药，同时可配合物理降温（如温水或酒精擦浴、冰袋降温等）。临床常用的解热镇痛药主要有：对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸钠等。此类药物除了有退烧作用之外，还可以缓解头痛及关节肌肉疼痛。原则上，不要用激素类药物（如地塞米松）降温，因其具有明显的升糖作用。使用解热镇痛药需要注意以下几点：

①西药退烧药选用一种即可。对乙酰氨基酚和布洛芬属于同一类解热镇痛药，两者合用不仅退热效果不会明显增加，反而有可能引起严重的急性肝损害。当患者体温超过38℃-38.5℃时，伴浑身酸痛、头痛剧烈时可以使用退烧药，如布洛芬或对乙酰氨基酚中任何一种，千万不要联合使用。

②避免过量服用退热药。新冠属于自限性疾病，过量用药不仅无助于缩短病程，还会增加药物毒副作用。例如过量的对乙酰氨基酚可导致急性肝损伤；大剂量布洛芬会导致胃黏膜出血。因为药物有不同的起效时间和半衰期，应严格按照说明书的时间间隔服用药物，切忌因为高烧不退而频繁用药。使用对乙酰氨基酚或布洛芬退烧时，两次用药须间隔4-6小时，一天内用药不超过4次。

③西药退烧药与中药感冒药尽量不要同服。目前临床上用的许多感冒药（如泰诺、新康泰克、感冒灵颗粒、感冒清热颗粒、维C银翘片、小儿氨酚黄那敏颗粒、氨酚麻美干混悬剂等）是复方制剂，里面含有对乙酰氨基酚或布洛芬等成分，原则上服用这些感冒药物就不要与西药退烧药（对乙酰氨基酚、布洛芬等）合用，以免因药量过大导致发生药物毒副反应。

④合并心脑血管疾病、高血压的糖尿病患者应慎用含有血管收缩剂（如盐酸伪麻黄碱等）的感冒药，如白加黑、新康泰克等，可能会诱发血管痉挛，导致血压升高，诱发心绞痛、心肌梗死或脑卒中。

⑤研究表明布洛芬可以改变葡萄糖的代谢，诱发糖尿病或使糖尿病患者病情加重，因此糖尿病患者应慎用布洛芬。

糖尿病患者感染新冠病毒如何选用中成药？

①中成药感冒药尽量只选一种“小量频服”。连花清瘟颗粒、清开灵、清热感冒冲剂、蓝芩口服液等中成药选择一种即可，没必要两三种一起服用，因为它们都含有清热解毒类的苦寒药，叠加使用易伤脾胃，引邪深入。患有糖尿病、心脑血管疾病的患者选用中成药时，最好征求医生的意见。值得指出的是，这些感冒药中有的含有对乙酰氨基酚或布洛芬等成分，具有解热镇痛作用，服用后常会伴随大量出汗，致使体液丢失，尤其是糖尿病患者服用后要注意多补充水分，维持体液平衡。糖尿病患者感染新冠病毒期间，注意多补充水分十分重要，不仅可以防止脱水，还有助于改善体内循环、稀释血液、降低血糖、增加尿量、清除酮体。

②糖尿病患者尽量不使用含糖的止咳化痰药，如急支糖浆、川贝枇杷膏、止咳糖浆等。这类药物含糖量较高，易造成血糖波动，可以选择鲜竹沥等无糖型制剂。

糖尿病患者感染新冠病毒后一定要加强自我血糖监测

感染新冠病毒以后，一方面，发烧作为一种应激反应，可刺激机体分泌大量的应激性激素（如糖皮质激素、肾上腺素、胰高糖素等），这些“应激性激素”具有拮抗胰岛素的作用，可导致血糖显著升高，严重者甚至可诱发“酮症酸中毒”等糖尿病急性并发症；另一方面，发烧会引起机体不适、食欲下降，患者进食量往往比平时少，这样又可能造成血糖下降。此外，焦虑失眠、活动减少、进餐及用药不规律等也会对血糖造成一定的影响。因此，这期间患者血糖波动往往比较明显，有可能升高，也可能下降。因此，应当加强对血糖和尿酮体的监测。一般要按照每天测7个时间点（即三餐前+三餐后+睡前）检测血糖，如果早晨出现异常血糖波动，必要时还需加测凌晨2点或3点血糖。此外，当随机血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）时，还要每4-6小时用尿酮试纸检查有无尿酮体，这一点非常必要，尤其1型糖尿病患者更是如此。如发现持续血糖高或者酮体尿检为阳性，应及时去医院就诊。还需注意，患病期间，降糖药物用药量不能一成不变，而应根据血糖监测结果适时调整药量。

糖尿病患者感染新冠病毒后一定要注意合理安排饮食

规律进餐及用药是维持血糖平稳的重要保证。新冠患者往往伴有不同程度的消化道症状、食欲欠佳。在这种情况下，患者可以吃些比较清淡、易于消化的食物，以保证机体基本的热量需求，避免发生低血糖，同时，还要适当增加优质蛋白（瘦肉、鱼、虾等）的摄入，以增强机体免疫力。为了便于消化，在感染初期可以食用半流质或流质食物，如稀饭、面条、馄饨、麦片、牛奶、鲜榨果汁等。如果食欲太差，可采取少量多餐，分多次吃完。完全不能进食的患者，需要静脉输注葡萄糖液补充热量，但要注意按比例加入普通胰岛素兑冲。如果睡前血糖低于5.6mmol/L时，应补充糖类食物，以避免夜间发生低血糖。

糖尿病患者感染新冠病毒后，要学会自我血氧监测

当下，新冠肺炎疫情防控已走向常态化，大多数人感染新冠病毒后均采取居家隔离方式，大多数患者居家隔离7天后均能够顺利康复。但是老年人或具有多种基础疾病尤其是糖尿病患者在感染新冠病毒后，居家隔离时最好配备“指夹式脉搏血氧仪”。血氧饱和度可以反映血液中的氧浓度，通过检测血氧饱和度，可以及时发现患者是否存在低氧血症，以帮助判断是否需要送医。血氧饱和度的正常值为95%-100%，血氧饱和度在90%-95%者为轻度缺氧，须密切观察；血氧饱和度低于90%为严重缺氧，应立即就医。