外科和经导管主动脉瓣置换术:改善左室重构和临床预后的挑战与机遇

瓣膜性心脏病指因各种原因所致瓣膜及其附件结构与功能异常，从而限制瓣膜的正常关闭或开放，继而引起一系列临床症状的心脏疾病。临床对于严重的主动脉瓣疾病多采用外科主动脉瓣置换术（SAVR），但随着医学技术的进步，具有无需开胸、创伤小、术后恢复快等特点的经导管主动脉瓣置换术（TAVI）逐渐得到认可。牛津大学医院心脏中心学者金旭宇等回顾了以往研究中，关于主动脉瓣狭窄（AS）患者和主动脉瓣反流（AR）患者左室心肌发生的不同病理和生理性改变，实施SAVR 和TAVI 术后左室收缩功能、舒张功能恢复和左室肥厚逆转的差异等。

一、SAVR 术后，患者左室收缩力-速度关系及左室收缩协调性变化。AS 和AR 患者在SAVR术后，心肌收缩力-速度关系变化不同。AS 患者在术后收缩期左室壁负荷减低，心肌短轴缩短速度持续增加。AR 患者则是术前左心室搏出增加，术后减低，心肌短轴缩短速度并不持续增加，术后左室收缩功能恢复需要较长时间，且更不完全。目前，左室收缩末内径＞45mm 和左室射血分数（LVEF）≤ 50%为AR 患者干预治疗的分界点。如果术前心肌收缩力-速度关系已经被抑制，则提示心肌功能受损，即术后预后不良的一个因素。左室收缩不协调时，SAVR 术后患者的心肌收缩力-速度关系也会发生变化，左室收缩明显不协调时，短轴缩短峰值速度与收缩不协调的程度直接相关，这与心肌本身收缩力下降不同。

二、SAVR 或TAVI术后，AS患者左室舒张功能减退的变化。二尖瓣血流频谱、肺静脉血流频谱和组织多普勒超声心动图是评价左室舒张功能减退的指标；左室整体长轴应变是评价左室舒张功能减退早期的敏感指标，术前左室舒张功能分级与患者的术后死亡率、再住院率直接相关。SAVR 术中，左室舒张功能的即刻变化同样提供了重要信息。此外。AS 患者常伴随左室肥厚（LVH）。SAVR 术后，LVH 逆转也有助于术后远期左室舒张功能和收缩功能的改善。AR 患者在术后，左室舒张功能减退会持续更长时间。

三、人工瓣膜血流动力学对左室肥厚逆转的影响。SAVR 术后，人工瓣膜-患者不匹配（PPM）严重影响LVH 逆转，增加心功能不全患者不良心血管事件和术后死亡率。虽然在TAVI 术中，患者重度PPM 发生率低于SAVR 术，但因掺杂了瓣周漏和起搏器植入等更多影响因素，其对临床预后的影响仍需更多研究。

四、不同操作路径的TAVI 术对于心肌重构和临床结局的影响。AS 患者左室基底段和中段的长轴应变明显减低，心尖部收缩以及环形收缩则代偿性增强，使LVEF 仍然正常。因此，不同的操作路径影响着TAVI 术后心功能的恢复。与其他操作路径相比，经心尖部的TAVI 术后，左室心肌恢复较慢，远期死亡率相对较高。

五、TAVI 术后，瓣周漏对左室重构和临床结局的影响。TAVI 术后，中度及重度瓣周漏会对左室重构和临床结局产生比较严重的负面影响。严重的瓣周漏可引起左室舒末压增高，冠状动脉血流灌注压降低和血流减少，左室重构逆转失败，左室收缩功能和舒张功能减低，导致远期生存率减低，心衰再住院率增加。1 代TAVI 术后，患者的中度及重度瓣周漏发生率较高，但2 代和3 代TAVI 术后，患者中度及重度瓣周漏发生率明显下降。

六、术后永久起搏器植入(PPI)和左束支传导阻滞(LBBB)对于左室重构和临床结局的影响。SAVR 术后，患者的永久起搏器植入（PPI）率、新发左束支传导阻滞（LBBB）以及瓣周漏发生率明显低于TAVI 术，更有利于其SAVR 术后左室重构及LVH 的逆转。此外，75 岁以上接受TAVI 术的患者，新发LBBB 和PPI 是对左室重构和LVH逆转产生负面影响的最常见因素，或增加该类患者的全因死亡率、心血管死亡率以及心衰再住院率。术前已存在右束支传导阻滞（RBBB）、高度房室传导阻滞、TAVI 术中瓣环预扩张、瓣膜型号过大以及瓣膜在左室流出道（LVOT）释放的位置偏低都是术后新发LBBB 和PPI 的危险因素。希氏束和左束支区域起搏（LBBP）等起搏器治疗可使左室收缩再同步化，改善LVEF。

七、患者早期进行SAVR 或TAVI 术的时机把握。随着年龄增加，老年患者的心肌细胞数量减少，心肌细胞肥大，心肌代偿能力明显下降。严重的左室向心性肥厚和室间隔肥厚增加了患者在SAVR 术中和术后的远期死亡率。如果患者在TAVI 术前已经存在严重心肌纤维化，则术后LVH逆转效果较差，术后死亡率明显增高。LVEF 正常心搏出量＜ 35ml/m2，动脉瓣跨瓣压差（MPG）＜40mmHg 且伴有低流速低压差的患者，早期死亡率高。但SAVR 术可明显降低远期死亡率。

八、SAVR 和TAVI 术后应用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）对左室重构和临床预后的改善作用。虽然SAVR 和TAVI 术能够改善患者临床结局，但由于疾病本身的进展、心衰发生，以及存在的伴随疾病，患者仍然需长期用药。大型临床研究已证实，SAVR 术前接受肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）治疗可降低患者术后短期和长期死亡率，提高远期生存率，但不伴LVEF升高，或左室重量减低。因此，RASI 可能提供了左室重构以外的作用机制。TAVI 术后，患者应用RASI 治疗同样可降低左室心肌重量，改善左室重构，改善严重瓣周漏等，改善1 年生存率及再住院率，更少发生房颤和脑血管事件。

九、高龄患者SAVR 和TAVI 术后高血压和房颤的控制。房颤是影响远期患者生存率的独立危险因素。TAVI 术后的房颤发生率明显低于SAVR术，但TAVI 术前已有房颤和术后新发房颤都伴随着不良结局。TAVI 术后心室率＞90bpm 的患者，术后1 年死亡率较高，因此术后应使用药物控制心室率。很多AS 老年患者伴有高血压，LVH更严重，左室搏出量更低，并降低了 SAVR 术后LVH 逆转的程度。TAVI 和SAVR 术后，舒张压＜60mmHg，收缩压＜120mmHg 的患者比舒张压在60—80mmHg，收缩压在120—150mmHg 的患者1年相对死亡率增加60%。而舒张压＞80mmHg，收缩压＞150mmHg 的患者并没有增加1 年死亡率。老年患者特别是伴随新发房颤，LBBB，PPI，有残余AR 的患者，在SAVR 和TAVI 术后，需要更高的冠脉灌注压。

十、中老年（小于70—75 岁）和低危AS 患者是否适合TAVI 术治疗。SAVR 术中使用的生物瓣可广泛应用于60—70 岁的患者。但TAVI 术中使用的生物瓣膜随访年限较短，不足以扩大到上述年龄的患者。年轻患者更可能需要冠脉造影或介入治疗，TAVI 生物瓣膜设计在不断改进，但仍有30%需要TAVI 瓣中瓣治疗的患者难以进行冠脉治疗。对于需要再次实施SAVR 术的患者，TAVI瓣中瓣治疗似乎安全可行。但外科移除TAVI 器械再进行SAVR 手术则存在很高的技术挑战，且术中常常同时需要冠脉搭桥术，主动脉根部和升主动脉置换术及二尖瓣手术。TAVI 术后还可发生瓣叶血栓，瓣叶增厚，导致患者脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）明显增高。新型口服抗凝药在预防血栓和预防主动脉瓣跨瓣压差升高方面比双联抗血小板药更有效。

在产生耐久的TAVI 术生物瓣膜以及TAVI 术相关并发症得到解决之前，SAVR 术仍然是年轻、低危患者的首选。

该综述发表于Frontiers of Medicine，题为“Challenges and opportunities in improving left ventricular remodeling and clinical outcome following surgical and transcatheter aortic valve replacement ”（《外科和经导管主动脉瓣置换术: 改善左室重构和临床预后的挑战与机遇》），论文链接为https://journal.hep.com.cn/fmd/EN/10.1007/s11684-021-0852-7。