上海市医学院校本科阶段医学人文教育的现状、困境与对策

张国洋，赵丽文，胡圆圆，王筝扬，张丽莉

1马斯特里赫特大学医学教育学院，荷兰马斯特里赫特，6200MD；2上海交通大学教育学院，上海，200240；3上海交通大学中国医院发展研究院，上海，200025；4浙江大学医学院附属邵逸夫医院内科教育办，浙江杭州，310016；5上海交通大学医学院发展联络处，上海，200025

近年来，中国的医患关系问题引起了社会及世界的广泛关注。2010年以来，《柳叶刀》曾数十次就中国的暴力伤医问题发表社论[1]。诸多因素导致中国医患关系严峻，宏观层面，在社会和经济转型背景下，卫生服务能力的发展难以满足人民对更高质量护理的需求和对更好医疗服务的期望[2]。个体层面，医务工作者尚未实现“以疾病为中心”到“以人民生命健康为中心”的意识转变，在疾病诊治时与病人缺乏有效沟通，容易忽视病人的心理感受[3]。临床医学生作为未来的人民健康守护者，应当具备“救死扶伤的道术、心中有爱的仁术、知识扎实的学术、本领过硬的技术、方法科学的艺术”，加强对临床医学生的医学人文教育是新时代背景下医学教育的重要使命。

就医学人文这一术语而言，虽然学界关于医学人文的概念尚未达成共识[4-5]，但是大部分学者认为医学人文是一个囊括医学、文学、心理学、社会学等学科的跨学科领域[6]。医学人文教育的目的在于培育医学生的人文素养，为病人提供人性化诊疗服务[7]。在教育途径上，美国、英国、日本等国家已经将医学人文课程纳入培养计划[8-10]，开设诸多聚焦医学生医患沟通能力[11]、共情能力[12-13]、反思实践能力与职业精神培育的课程[14-15]；国内学者也建议增设医学人文课程、设置医学人文教研室[16-17]。在教育效果上，阅读文学作品、反思性写作、观赏艺术作品等医学人文教育活动有助于提升医学生的共情能力和观察能力，有助于医学生更好地理解患者的想法与处境，还有助于医学生更加从容地面对医疗实践不确定性和模糊性[12,18-21]。通过文献梳理发现，已有研究虽然对医学人文教育的概念、目的、路径、效果等主题进行了一定的探讨，但国内关于医学本科生人文教育情况的实证研究相对匮乏。基于此，本研究访谈了上海市3所医学院校医学领域的教育工作者和临床医学专业的本科生，以深入了解医学人文教育的具体实践情况，为提升医学生的人文素养与医学人文教育的质量提供针对性的建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究依据目的性抽样原则选取上海交通大学医学院、复旦大学上海医学院、同济大学医学院的教育工作者和学生为研究对象。教育工作者的遴选标准为具有丰富的教学实践经验的临床老师或从事本科生教学管理工作的教育管理者；医学本科生的遴选标准是就读3所医学院校且修读过医学人文课程或参加过医学人文实践活动的本科生。最终获得10名教育工作者和22名医学生的访谈数据，教育工作者的基本信息如表1所示，医学生在各个年级的分布情况为大一学生4名、大二3名、大三8名、大四4名、大五3名。

表1 受访教育工作者基本信息

1.2 研究方法

本研究采用一对一半结构化访谈收集资料。访谈问题依据研究问题设置，旨在深入了解院校医学人文教育的现状。针对教育工作者的访谈提纲，内容聚焦医学人文教育的现状、问题以及建议等；针对学生的访谈提纲，聚焦医学人文教育的学习体验、学习收获以及建议等。访谈者于2021年8-10月对3所医学院的师生进行了40分钟左右的一对一半结构化访谈。访谈前访谈者向被访者介绍了本研究的目的，让其签署知情同意书，征得同意后进行录音。当数据中反复出现相同编码、再无新编码出现时停止继续访谈，并认为数据已达到信息饱和。

研究者使用讯飞听见软件对访谈录音文件进行转录，并对转录文稿进行逐字校对。随后，使用质性数据分析软件Atlas.ti 9对访谈文本进行两阶段编码，分析方法为主题分析法。编码者在熟悉数据及确定数据三大维度(医学人文教育的现状、困境和对策)的前提下，逐句进行一阶段编码，捕捉编码数据的轮廓；二阶段编码则主要对已有编码进行整理归纳，去除冗余编码，合并相似编码，形成最终的编码本。

2 结果

2.1 本科阶段医学人文教育的现状

2.1.1 课程设置方面，医学院校已经开设部分医学人文课程。通过对教师和学生的访谈、培养方案等文本资料查阅，发现目前3所院校均已开设一些医学人文课程，其中共同开设的医学人文课程包括“医学伦理学”和“医学心理学”，都是执业医师考试中的必考科目。此外，复旦大学更是拥有“医患沟通技巧”“医疗纠纷防范与应对”和“安宁关怀”等较为丰富的课程供学生选修。由此可见，医学院校已经意识到医学人文教育的重要性，并将其列为医学教育的必要内容。

2.1.2 课程教学方面，部分教师已将医学人文融入课堂教学。访谈结果显示，几乎所有的老师和学生都提到临床教师会在临床专业课程中融入医学人文的要素。例如临床教师在讲某一疾病时，会结合自己的临床实践经验，向学生讲解如何基于病人的社会经济条件等人文因素提出治疗和后期护理方案。一些学生也提到临床教师会向学生传授一些临床工作上的人文经验，包括医生可以把听诊器捂热再对病人进行听诊；遇到肢体不方便的病人，可以给病人拉好衣服穿好鞋子等。

2.1.3 课外活动方面，医学院校已为学生提供一些医学人文活动。访谈发现，医学院校已经为医学生提供了讲座、社团、实践体验等多种医学人文活动。举办讲座或是邀请医疗行业的杰出代表分享个人的从医之路，或是邀请人文社科领域的学者介绍其学科视角下的医学人文；社团通过举办医学人文相关沙龙，让医学生和中青年医生面对面交流，加深医学生对医生职业的认知；实践体验主要是为学生提供接触临床、在临床实践的机会，让他们近距离接触患者，了解医院诊疗流程。

2.1.4 学习成效方面，医学生提升了医患沟通等方面的能力和素养。大部分学生表示他们通过医学人文理论课程、临床实践课程、课外社会活动等途径了解医学法学、医学伦理学、医学心理学等医学人文知识，提升医患沟通能力，并且树立了以病人为中心的人文关怀理念。其中，医患沟通能力是学生提及最多的学习收获，即如何站在患者的角度思考问题，如何用通俗的语言告诉患者病情，如何与患者建立信任关系，如何避免与患者产生言语冲突等。还有一些学生提到了职业认同、职业精神等方面的收获，医学人文教育让他们对将要从事的医生职业感到自豪和骄傲。

2.2 本科阶段医学人文教育存在的问题

2.2.1 医学人文课程体系缺乏系统性与连贯性。访谈发现，医学院校医学人文课程的连贯性相对缺乏。一方面，医学生可修读的医学人文课程数量较少，甚至执业医师考试所规定的科目和至关重要的医患沟通课程都未出现在教学大纲之中；另一方面，目前的医学人文类课程主要面向本科低年级学生，高年级学生可选择的课程相对较少，甚至几乎没有。

2.2.2 临床教师医学人文素养与教授能力不足。医学人文教育的主力军是临床教师，然而临床教师在开展医学人文教育时存在以下两个方面的问题。一是大部分临床教师教学能力不足，他们可能知道如何在专业实践中为病人提供人性化诊疗，却不知如何系统地将医学人文嵌入临床课程之中，将知识与经验传授给学生。二是部分临床教师自身人文素养不足，不知如何以人文的方式对待病人，更不必谈在课堂上进行人文教学。

2.2.3 医学人文课外实践活动的供给难以满足需求。大多数学生表示目前医学院已经为学生提供了早期接触临床的机会让学生了解医疗工作的流程，但在活动的组织和开展方面不够体系化，可供学生选择并且参与的关于职业生涯规划教育、医患沟通能力、人文情怀等方面的医学人文实践活动也十分有限。部分医学生希望医学院能够与医院通力合作，提供更多机会让他们在参与临床实践中学习医学人文知识，进而学以致用。

2.2.4 医学生医学人文方面学习投入较为不足。部分学生在医学人文课堂上表现不够积极，对医患沟通的认知还停留在较浅层面。当问及学生自身和同伴在医学人文课程上的表现时，仅有小部分学生表示他们学习投入度较高，而大部分学生都认为自己和同伴学习积极性不高、学习投入度较低，在课堂上经常学习其他医学专业知识、与同桌聊天或者低头玩手机。此外，医患沟通能力作为医学生的核心技能，不仅仅是医学生所理解的诊疗时对病人嘘寒问暖，更多的是向病人传递希望和力量、通俗耐心解答病人疑惑、聆听病人需求等，医学生的医患沟通能力仍需加强培养。

3 讨论

3.1 3所院校均已设置部分医学人文课程，然而尚未建立连贯的医学人文教育体系

本研究发现3所医学院校均已开设了医学人文课程，但是开设课程的数量和种类相对较少且课程体系缺乏连贯性。原因主要包括以下3点。一是虽然目前医学院校已经意识到了医学人文教育的重要性，但是相比较于医学专业教育，院校、老师、学生的重视程度还远远不够。二是医学生本科阶段需要修读的学分高达240学分，学业负担较重，已经没有足够的课时空间将医学人文类课程增添至课程大纲之中。三是部分医学院所属的大学人文社科基础薄弱，缺乏足够的资源开设医学人文类课程。为此，医学院校和附属医院加强对医学人文教育的重视程度，在培养目标和课程目标中加入医学人文教育的内容[17]。具体而言，在课时空间不足的情况下，考虑将医学伦理学、医学心理学和卫生法规等与执业医师考试相关的课程设置为医学人文的必修课程，并选取部分医学人文课程列为选修课程。倘若学校自身条件不足，无法为学生提供多种医学人文课程，可让学生修读中国大学慕课等平台上的网络课程并给予学分认定。此外，培养医患沟通能力作为医学人文教育的核心内容，应当贯穿医学生整个学习阶段。系列循序渐进的医患沟通课程在课程设计上以经验学习理论等理论为指导，在课程实施上采用标准化病人、小组学习、角色扮演、案例学习等方式增强学生学习参与度，同时重视教师和学生对于课程的反馈并且应用于下一轮的课程设计之中。

3.2 教师有将医学人文教育融入课堂教学的意识，然而实践中缺乏教学能力

开展医学人文教育的一大问题是临床教师、辅导员等教育工作者缺乏医学人文教学能力。这可能与教师自身缺乏医学人文素养有关，已有学者亦发现部分医师存在缺乏崇高职业理想信念、缺失担当精神与人文精神，甚至漠视和逃避医疗差错[22]，但更多的原因应归咎于教师缺乏人文教学实践能力，正如访谈中一位被访者所说：“我们在学校未曾接受过医学人文教育，又如何知道教授学生这些内容。”因此，于临床教师而言，应当积极参与授课能力培训活动，反思提升自身人文素养，在临床工作中为学生树立榜样[16]。于医学院校而言，可以采取以下措施提升教师的医学人文教学能力。一是将医学人文列入临床课程培养目标，促使教师意识到医学人文教育的重要性。二是组织医学人文领域的专家、拥有医学人文教学经验的教师为临床老师提供教学培训，指导临床老师如何在专业课程中穿插医学人文教育内容。三是举办研讨会和沙龙，临床教师、人文教师均可参与其中，共同学习交流，反思医学人文教学实践。四是举办教学能力比赛活动，参与比赛的教师可以在赛事中提升教学能力，未参与比赛的教师可以从参赛者身上学习授课技能。

3.3 医学院校已提供一些医学人文实践活动，然而活动的数量和种类相对较少

医学人文教育实践活动作为隐性课程的重要组成部分，目前3所医学院虽然举办了零零散散的人文实践活动等，但是活动的丰富程度相对不足。在院校、老师、教学管理人员和医学生等重视程度不足、医学院和附属医院尚未实现医学人文教育资源有效联动、医学校区和大学主校区相距甚远的情况下，学生可参与的医学人文实践活动着实有限。为此，医学院可以定期开展医学人文方面的讲座，邀请医学领域的专家分享一些从医经历；定期举办中青年医师和医学生之间沟通交流的沙龙，通过与医学前辈的交流帮助医学生解开学医路上的种种困惑、培养信念、坚定职业理想等。附属医院可以让学生享有更多早期接触临床的机会，增强医学人文方面的实践体验；可以让医学生参与一些医院志愿服务活动[22]，让学生在真实的医疗实践中感受患者的处境，观察医生的诊疗实践，增强自身的医学人文素养。

3.4 医学生医学人文学习投入度存在个体差异，然而整体投入度较低

学生作为学习的主体，应当充分发挥主观能动性投入到医学人文的学习之中，然而他们的医学人文整体学习投入度较低，仅有个别兴趣度高的学生投入度较高。理论上，医学人文类课程相较于专业类课程，充满趣味性，更能够吸引学生的学习情趣；实践中，教师在当前“重科研、轻教学”的考核体系之下，多忙于科研项目和论文发表，课程教学投入相对不足，进而一定程度上导致课堂授课效果不佳。于学生而言，大部分学生重视医学专业学习的程度远远高于医学人文学习。因此，教师在精进教学能力的同时，医学生也应该提高对医学人文的重视程度，在课堂上认真听讲，增强医学人文知识储备；在课外学习中，应当定期阅读医学人文的书籍和案例，参与医学人文的讲座和社团，主动争取获得参与病人护理的实践机会[17]。