老年患者病情变化特点及评估工具的研究进展

杨 莉 张咏梅 宋凌霞

遵义医科大学附属医院护理部，贵州遵义 563000

随着人民生活水平日益提高，医疗技术水平逐日增长，人类平均寿命延长，老龄化已成为全球热门话题[1-2]，与此同时，老龄化带来的健康问题也逐步彰显。老年人身体各个器官出现不同程度功能下降、防御降低、对疾病的反应缓慢等问题，致使老年人患病率高于其他年龄阶段的人群[3-4]。老年患者独特的生理特征及身体对于疾病反应的特殊性，使得如何对老年患者的病情做到早期评估、预警和干预以改善其预后，成为迫在眉睫的问题。为此，本文通过对老年患者病情变化特点、术后常见并发症及其病情评估方法等进行综述，以期提高临床老年患者术后病情风险管理的能力。

1 老年患者病情变化的特点

1.1 起病隐匿

老年患者神经系统会发生退行性改变，机体对异常刺激的反应性降低，很多疾病发展到严重程度时身体都未出现明显不适或症状不典型。如老年心肌梗死患者较少出现典型心前区疼痛，但会出现消化系统症状、急性心力衰竭、休克等[5]；老年急腹症患者腹膜刺激征不明显[6]；老年糖尿病患者常无口渴感[7]，甚至不发热。由于初期症状不明显，容易被忽视，以致延误病情，最终影响患者康复。

1.2 多种疾病共存

随着年龄增大，身体器官逐渐不同程度的功能退化，老年患者往往多种疾病共存，发病机制错综复杂。研究显示，65岁以上老年人同时患有平均7种疾病或更多[8-10]，一位老年人可能会同时患有高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、骨质疏松症和良性前列腺增生症等。

1.3 易出现药物不良反应

由于合并多种疾病，患者需同时服用多种药物，药物之间相互作用使不良反应发生率增高；且老年人对药物的吸收、代谢和清除的能力随增龄而减退，药物不易排出体外，加之对药物的耐受性降低、敏感性增高，使其不良反应的发生率平均比青年人高2～3倍[11]。研究显示，60～69岁老年人药物不良反应的发生率为15.4%，70～79岁为21.3%，80岁以上老年人则为25.0%，因此，增龄成为老年患者发生药物不良反应的一大危险因素。

1.4 病情变化快，病死率高，预后较差

当老年人急性发病或慢性病急性发作时，其自身组织器官功能降低且代偿和储备能力差，病情进展快，常会出现多个器官或系统的功能衰竭，发生多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[12]，因此，预后较差且病死率高。

2 老年患者术后常见并发症

2.1 心血管系统并发症

研究显示，围手术期所有并发症的30%和术后病死的50%都与患者出现心血管系统并发症有关[13]。非心脏术后出现心血管系统并发症主要与心肌缺血有关，其机制是改变了心肌耗氧量并加重心肌缺血，既往合并冠心病者术后发生心肌缺血的概率较未合并冠心病者比例高[14]。

2.2 呼吸系统并发症

呼吸系统的并发症是老年患者术后较常见的并发症之一[15]，由于其呼吸系统发生退行性变化，肺储备能力减弱，围手术期容易发生血流动力学改变[16]，且术前常合并低氧血症、慢性阻塞性肺疾病和高碳酸血症，使老年患者术后呼吸系统并发症发生率较其他人群高，研究显示，老年患者术后呼吸系统发生率为10.3%，而中青年组发生率为4.0%。

2.3 神经系统并发症

老年患者术后神经系统并发症包括行为和认知功能的改变，也可能有严重的脑损伤，如脑梗死和脑出血[17]。其中老年患者术后认知功能障碍（poet operative cognitive dysfunction，POCD）较为常见，据统计，60～69岁患者术后1周发生POCD的有23%，年龄＞70岁的患者为29%，且术后3个月后仍有14%的患者存在POCD。

2.4 消化系统并发症

老年患者术后消化系统并发症有便秘、腹胀、消化不良等，患者术中、术后出血导致血容量锐减、血压下降，这种缺血缺氧状态致使患者胃肠道正常黏膜上皮细胞屏障功能受损，加之手术创伤、麻醉刺激，特别是腹部手术操作过程中对组织的暴露、牵拉及缝合等原因，制约了患者术后胃肠功能的运动，进而发生一系列消化系统并发症[18-19]。

2.5 其他

老年患者由于机体脏器功能的衰退，使其承受手术应激的能力下降[20]，术后除发生上述并发症外，还会出现电解质紊乱、切口感染、尿路感染、低蛋白血症、静脉栓塞、压疮等并发症[21-23]。

3 常见老年患者病情评估方法

3.1 病情评估的内容

病情评估是指医务人员通过询问患者现病史、既往史、体格检查、临床实验室检查、辅助检查等方法，对其生理、心理、社会经济状况等进行综合评价，以此来明确疾病的相关诊疗过程。

3.2 常见的病情评估工具

病情评估工具是根据疾病的体征、临床表现、生理指标等参数进行赋值，以此来客观量化患者病情的严重程度。全面准确的病情评估，可及时发现病情恶化风险，给予有效的处理后对改善患者预后具有重要实践意义。

3.2.1 急性生理和慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ） APACHEⅡ评分是1985年由Knaus等[24-26]提出的危重症评分工具，其参数包括患者平均动脉压、白细胞计数（WBC）、血球压积、血清Na+和K+及其他基本生命体征等12项指标，每项0～4分，总分0～71分；分值越高，病情越重。由于该工具评估内容多，最终结果得出需约24 h，且部分参数需要较高端的仪器设备才能获取，所以其在医疗设备和人力资源相对匮乏的住院病房和基层单位应用较为困难，更多是在设施完善的大型综合医院使用。

3.2.2 改良早期预警评分系统（modified early warning score，MEWS） 20世纪90年代英国“风险应急小组”为及时识别“潜在危重病”患者提出早期预警评分（early warning score，EWS）[27]，随后经不断的完善和修订形成MEWS[28]。MEWS评分系统评估指标包括对患者体温、心率、呼吸频率、收缩压和意识，其中体温参数的范围为0～2分，其余参数范围为0～3分，总分0～14分，分值越高，患者病情越重。MEWS由于获取参数操作简便，不受仪器设备的限制，平均10 min即可完成，因此被国内外医疗机构广泛应用于急诊、院前急救、ICU、普通住院病房等领域年龄＞14岁患者的病情评估[29-30]。MEWS评分能帮助临床一线工作者及时发现潜在危重症患者，根据评分高低采取针对性的干预，可避免病情进一步恶化。

3.2.3 英国国家早期预警评分系统（national early warning score，NEWS） 2012年英国国家医疗服务系统为了规范临床评估系统的使用，经过持续反复的修订，最终制定NEWS，NEWS在MEWS的基础上增加了血氧饱和度和吸氧干预两项指标，同时对各项指标赋值做了细微调整，每项指标0～3分，其总分为0～20分，其中患者评分达到0～4分为低危，5～6分或其中任意一项指标达到3分为中危，≥7分为高危，≥12分为极高危，分值越高，患者预后越差[31]。随着NEWS在临床上的广泛应用，更多研究证实其在识别患者死亡风险、心脏骤停等方面等同甚至高于其他评分系统，特别对于老年急危重症患者的病情严重程度评估优于其他病情评估系统[32]。

3.2.4 术前生理学与手术相关评分系统（physiologicaland operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，POSSUM） 术前生理学与POSSUM是1991年由Copeland等[33]提出，该评估量表指标主要包括手术患者的主要体征、症状和部分生理学指标。其中包括12个术前生理指标和6个手术严重性因素指标。术前生理因素分别是血清K+、血清Na+、格拉斯哥评分等12个指标；每项指标按照严重程度分为4个等级，分别赋值为1、2、4和8分，12项指标之和即为生理学评分。6项手术严重程度评分分别由手术范围、手术类别、手术次数、腹腔污染、30 d内总出血量和是否恶性肿瘤组成，每项指标分为4个等级，分别记为1、2、4和8分，6项指标分值之和即为患者的手术严重度评分。该评分主要用于预测老年患者术后30 d内发生并发症情况及病死率[34-35]。

3.2.5 多器官功能不全综合征早期预测评分系统 多器官功能不全综合征早期预测评分系统指标包括年龄、慢性疾病（7类）、血红蛋白、血白蛋白、空腹血糖，主要用于老年患者肺部感染中存在多器官功能不全综合征的早期筛查和评估，评分≥27.5分作为早期预测MODS发病的预警触发值。该评分系统对评估老年肺部感染发生MODS风险具有较大的实用价值[36]。

3.2.6 改良老年疾病累计评分（MCIRS-G） MCIRS-G是用来评估老年癌症患者合并症发生情况的量表，包括了14个方面（心脏、高血压、血管、呼吸系统、眼耳鼻喉咽、上消化道、下消化道等），每个系统疾病的严重程度可分为5个等级，级别越高，病情越重，5级为致命性损害，需要紧急治疗及救治，且预后严重；4级为重度损害，可能会导致残疾预后较差，立即需要合理的治疗；3级为中度损害，干扰了患者正常活动，需要治疗但预后良好；2级为轻微损害，但不干扰患者正常活动；1级为没有损害。随着年龄的增加，MCIRS-G评分分值增高[37]。

4 小结

基础疾病多、症状隐蔽且不典型、应激反应迟缓等原因使老年患者术后更容易发生病情变化，细微生命体征的改变可能预示病情恶化的风险。应用快速病情评估工具对老年患者病情进行客观量化，不仅能及时发现病情恶化风险，采取合理的措施以维护老年患者生命安全。同时，不同病情评估工具应有不同的使用人群，这就要求临床护理人员在日常工作中培养自身发现问题、解决问题的能力，为更多专科疾病的病情客观量化寻找更为合适的评估工具，以期对不同专科疾病进行病情风险管理。