肺动脉栓塞11例临床分析

申彩虹,秦海,曹艳丽,那开宪（.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 0005;.北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心,北京 000;.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 0000）

肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞了肺动脉及其分支所引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞症（PTE）是来自内源性的血栓，是最常见的PE类型，引起PTE的主要血栓来源是深静脉血栓（DVT）。PTE目前是公认的继冠心病和脑卒中之后第三大高死亡风险的心血管系统疾病。该病发病凶险，若未经及时治疗，其病死率可高达20%-30%，如经及时全面的治疗，其病死率可降低至2%-8%[1-3]。近10年来，北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心和北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心接收三甲医院转院做医疗康复患者及收治本辖区慢性心力衰竭患者，诊治过程中发现肺栓塞患者11例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 11例患者除3例是本辖区收治的慢性病患者，其余患者均由三甲医院做完骨科手术，且生命体征平稳后转至八里庄第二社区卫生服务中心及小红门社区卫生服务中心住院进行康复治疗。11例患者中男性4例，女性7例，年龄70-87岁，平均年龄为（74.4±4.62）岁，8例患者年龄＞72岁。髋关节置换术6例，膝关节置换术1例，腰椎管狭窄术1例，脑梗死1例，冠心病心力衰竭及风湿性心脏瓣膜置换后心衰各1例。11例患者中有烟酒嗜好者7例、高血压7例、糖尿病5例、高脂血症8例、脑血管疾病2例。

1.2 深静脉血栓的诊断[3-6]

1.2.1 临床诊断周围型深静脉血栓主要表现为：小腿后侧疼痛，沉重或紧张，肌肉有压痛，Homans征或Neuhof征（+），足和踝关节周围轻度肿胀，周径与对侧比较＞1cm。中央型深静脉血栓主要表现为：腹股沟及大腿内侧疼痛，有的为全下肢疼痛，呈弥漫性、凹陷性水肿，股三角区疼痛明显，可扪及一条结状硬物，患肢肿胀、压痛，较正常肤色深，患肢出现潮红、暗红、青紫改变。患侧皮温明显高于对侧1℃-3℃；股动脉及足背动脉搏动存在；全身表现低热、乏力，心率稍快。但是临床症状作为诊断依据缺乏特异性。

1.2.2 彩色多普勒超声表现为下肢的静脉管腔不能压闭，血管腔内低回声或者无回声，在脉冲多普勒下，血栓段的静脉内没有血流信号或者只能探及少量的血流信号，血流以及频谱不会随着患者的呼吸变化而发生变化。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS22.0软件进行分析，计数资料以例数（%）表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.4 患者治疗情况 所有患者入院后均行常规检查大生化、血常规、尿常规、便常规、D二聚体、心电图及下肢静脉超声检查。骨科及脑梗死患者均请康复师进行康复评定，根据患者情况行康复治疗。髋关节置换术及膝关节置换术患者在康复期间按指南常规行低分子肝素或利伐沙班预防抗凝治疗。住院期间所有患者如果发现D二聚体不正常或发现患者下肢肿胀，下肢周径二侧相差＞1cm，立即做D二聚体及下肢静脉超声检查，如果发现下肢静脉血栓形成属于周围型静脉血栓，立即行抗凝治疗（其中髋关节置换术及膝关节置换术患者抗凝剂量由预防治疗剂量改为正规抗凝治疗剂量），并每两周复查D二聚体及下肢静脉超声。一旦发现中央型深静脉血栓形成，立即转至三甲医院治疗。康复期间患者基础疾病如高血压、糖尿病、高脂血症、心力衰竭等疾病按常规进行治疗。

2 结果

2.1 髋关节置换术时间与下肢静脉血栓发生时间 髋关节置换术术后第3天发现下肢静脉血栓2例，术后第5天发现1例，术后第7天发现2例，术后超过7天发现1例。膝关节术后3天发现下肢静脉血栓1例；腰椎管狭窄术后10天发现下肢静脉血栓1例；脑梗死发病后第3天发现下肢静脉血栓1例；另2例心力衰竭患者发现下肢静脉血栓时间均超过7天（10天及15天各1例）。初始发现为周围型深静脉血栓7例，6例在抗凝治疗情况下，2周内由周围型深静脉血栓发展至混合型深静脉血栓（周围型深静脉血栓加中央型深静脉血栓）；初始检查发现中央型深静脉血栓形成4例；这10例中央型深静脉血栓形成发现后立即转院，并均经检查诊断为肺栓塞，均行腔静脉滤网及溶栓或抗凝治疗。仅1例周围型深静脉血栓患者未发展至中央型深静脉血栓形成，医生发现该患者D二聚体持续升高，做心脏超声心动图显示肺动脉高压，怀疑肺栓塞，转至大医院做肺CT诊断为肺栓塞，做下肢静脉超声未见中央型深静脉血栓形成。11例患者中10例存活，1例抢救无效死亡，死于肺部感染。

2.2 D二聚体情况 所有患者入院后均常规做D二聚体及下肢静脉超声检查，发现患侧下肢肿胀或患者感到患侧小腿后侧疼痛，沉重或紧张，肌肉有压痛感时，立即检测D二聚体及下肢静脉超声。所有患者入院时D二聚体为（2.211±0.89）mg/L，发生下肢静脉血栓时D二聚体明显升高至（5.94±121）mg/L，与入院时比较，有统计学意义（P＜0.01）。存活患者绝大多数抗凝治疗3-4个月后血栓消失，血栓消失后再复查D二聚体，恢复至（0.94±0.78）mg/L，与入院时比较，没有统计学意义（P＞0.05）。

2.3 所有患者发现下肢静脉血栓形成时，下肢肿胀均较明显，双下肢周径的测量是诊断和排除下肢深静脉血栓最重要的指标之一。检测中笔者发现双侧下肢对等位置周径相差1cm的有1例，周径相差3cm的有3例，周径相差4cm以上的有7例。7例患者发生肺栓塞前没有任何症状，突然出现胸闷、气短、胸憋、呼吸困难等症状。2例表现为咳嗽、咳痰，检查白细胞升高，胸片显示下肺纹理粗乱，按肺部感染治疗。检查D二聚体显示指标高于正常值，做下肢静脉超声显示下肢静脉血栓形成，做肺CT诊断为肺栓塞。此外，2例心力衰竭患者表现为气短、胸憋、胸闷，按心力衰竭常规治疗，因D二聚体的指标高，下肢静脉超声显示静脉血栓形成，1例为周围型深静脉血栓，1例为中央型深静脉血栓。

2.4 11例患者发生肺栓塞时心电图与住院时心电图比较变化如下：发生完全性右束支阻滞1例，发生不完全性右束支阻滞3例，严重心肌缺血4例表现为ST-T缺血性改变，心电图没有改变3例。8例患者表现窦性心动过速，3例为正常窦性心率。

3 讨论

本次研究11例患者中行骨科手术8例，骨科手术距发现下肢静脉血栓时间7天内有6例（75%），说明骨科手术尤其是骨科大手术（髋关节置换术和膝关节置换术）术后7天内是下肢静脉血栓形成的高危时段，这与文献报道是一致的[2-4]。脑梗死偏瘫及心力衰竭患者在急性期均卧床，由于下肢不能活动，也易导致下肢静脉血栓形成。众所周知，下肢深静脉血栓形成（DVT）是导致肺栓塞（PE）的主要原因，下肢深静脉血栓发病三大要素为血液高凝状态、血管内皮损伤、血流淤滞。下肢静脉血栓形成的病理基础是静脉血管壁内皮损伤，血液处于高凝状态，血流缓慢或涡流而形成血栓，血栓可沿静脉血流方向蔓延至近心端，当静脉被完全阻塞，血栓则逆行伸延，一旦血栓脱落就会导致PE的发生。结合病例再复习文献，本文认为骨科手术及脑梗死、心力衰竭急性期患者发生下肢静脉血栓和肺栓塞的原因与以下因素有关[2-5]：①下肢静脉有许多静脉窦，静脉血流相对缓慢；骨科患者常因术前关节病变、活动不利和术后切口疼痛、活动受限、长期卧床等原因肢体活动明显减少，维持静脉回流的肌肉收缩和重力作用消失，静脉血流处于滞缓状态；术中长时间被动体位、肢体远端的麻醉、止血带的使用也易导致静脉淤滞，血流缓慢。②术中使用止血带、过度牵拉、旋转、屈曲下肢会间接损伤血管壁；术中骨水泥的热损害、术野炎症刺激等会直接损害血管壁，这些静脉内膜上的损伤病灶会继发形成凝血块。③手术引起的体液丢失导致血液黏稠度增加；手术导致抗凝血酶Ⅲ下降，增加血栓形成倾向，纤溶酶原激活因子减少，使纤溶系统处于关闭状态；组织损伤引起的血小板黏聚能力增强也导致应激性血液处于高凝状态。④不同麻醉方式对DVT发生也有不同影响。许多研究表明，采用蛛网膜下腔麻醉的病人股骨手术后DVT的发病率为46%，显著低于全麻病人的76%；采用硬膜外麻醉的病人膝关节成形术后DVT的发病率为18%，也显著低于全麻病人的50%。⑤与高龄、性别有关，有文献报道70岁以上老年人及女性患者易发生下肢静脉血栓及肺栓塞。⑥术后DVT发生与手术种类、创伤程度、手术时间、术后卧床时间、术后复苏时间也有密切关系。手术时间＞4h者DVT发生率增加。⑦吸烟、肥胖、慢性心肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤、下肢静脉曲张、心力衰竭等疾病都是术后DVT及PE的高危因素。⑧合并高血压、冠心病、心脏瓣膜病等心血管疾病的患者与发生DVT及PE明显相关，这可能与长期心脏器质性疾病导致的心肌缺血、心力衰竭、体循环及肺循环淤血、静脉血流缓慢等相关。值得指出的是，对于骨科大手术（髋关节置换术或膝关节置换术）而言，为了防止术后下肢深静脉血栓形成，我国指南要求髋关节置换术或膝关节置换术后常规进行抗凝治疗28天-35天[1,6-7]。但是在临床实践过程中，即使采用预防性抗凝治疗，术后DVT的发生率仍高达6.49%-20%[2-3]。因此，对于骨科大手术术后患者绝对不能因术后预防性给予抗凝治疗而放松对血栓形成的警惕性。本文6例骨科大手术患者经抗凝治疗后，2周内由周围型深静脉血栓发展至混合型深静脉血栓（周围型深静脉血栓加中央型深静脉血栓）。

肺栓塞的症状缺乏特异性，以往把胸痛、咯血、呼吸困难称作肺栓塞三联征而为人熟知，但是目前临床上肺栓塞三联征已较少见了。复习文献结合病例可知，肺栓塞的症状缺乏特异性，容易导致误诊或漏诊[5]。有研究报道肺栓塞患者最常见的症状并不包括咯血，而是呼吸困难、胸痛和咳嗽。本文11例患者中7例没有任何症状，而表现突然发生胸闷、气短、胸憋、呼吸困难。2例表现为咳嗽、咳痰，白细胞升高，胸片显示下肺纹理粗乱，一度按肺炎治疗，因D二聚体持续升高，做下肢静脉超声证实中央型深静脉血栓形成，转院做肺CT诊断为肺栓塞。此外2例心力衰竭表现为气短、胸憋、胸闷，按心力衰竭常规治疗，因D二聚体的指标高，下肢静脉超声显示静脉血栓形成，1例为周围型深静脉血栓，1例为中央型深静脉血栓。为了避免误诊或漏诊，笔者认为密切监测D二聚体及密切观察患者下肢肿胀情况十分重要，尤其是下肢肿胀的监测。本文11例患者中多数没有临床症状，但是11例患者均发生下肢患侧肢体肿胀，此时测量双侧下肢周径十分重要，比较双侧下肢同一部位的周径之差＞1cm具有临床意义，这是判断下肢静脉血栓形成的风向标，对肺栓塞猝死的防治甚为关键。双侧下肢同一部位的周径之差越大，下肢静脉血栓形成风险越高。本文11例患者中双侧下肢对等位置周径相差1cm的有1例，周径相差3cm的有3例，周径相差4cm以上的有7例。下肢静脉血栓形成按照部位可分为三种类型：周围型指小腿肌肉静脉丛血栓形成、中央型指髂股静脉血栓形成、混合型指全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。一旦患者发生下肢静脉血栓，笔者建议患者穿弹力袜。因为穿弹力袜可以阻止深静脉扩张、保护静脉内膜不致损伤、增加静脉血液流速，还能明显减少血栓形成后遗症的发生。但必须指出的是，下肢主要静脉的血流速度取决于下肢由远端至近端的压力递减，如果弹力袜使用不当，会压迫下肢大静脉近端，引起相反的结果，用循序减压弹力袜（GEC）可以避免这一不良后果，促进疗效。

急性血栓存在时，血浆D二聚体水平因血栓纤维蛋白溶解使其浓度升高，常被用于血栓栓塞性疾病的诊断[1,3-5]。血栓是血液有形成分在血管内发生粘集、凝固形成病理性固体凝块的过程，血栓形成后打破了凝血功能的平衡，多数凝血因子相继经酶解激活，从无活性前体转变为活性形式，直至最终形成凝血酶[8]。凝血酶作用于纤维蛋白原生成纤维蛋白单体（FM）和纤维蛋白聚合体（Fbn），FM经活化因子XⅢ交联后形成交联的纤维蛋白，再经活化的纤溶酶水解产生纤维蛋白降解产物（FDP）。D二聚体是FDP的一种，其水平的增高表明体内凝血酶的生成及血液呈高凝状态和继发纤溶亢进，是血栓状态的一个敏感指标。关注D二聚体变化可提高PE的早期诊断率，尤其在非肿瘤患者中更显著。本文所有患者发生下肢静脉血栓时D二聚体明显升高，与入院时比较，有统计学意义（P＜0.01）。本文有1例患者因持续D二聚体高，做几次下肢静脉超声均无血栓形成，随后观察到P2亢进，超声心动图也证实轻中度肺动脉高压，转院做下肢静脉超声仍无血栓征象，做肺CT证实肺栓塞。因此，对于D二聚体持续升高患者，即使当时下肢静脉超声检查未见血栓，也绝不能够放弃对肺栓塞的追踪。

心电图是诊断急性肺栓塞的重要检查工具之一，但是心电图在诊断和排除肺栓塞的过程中既不敏感也不特异[3-5]。肺栓塞的典型心电图表现为SⅠQⅢTⅢ，但是在临床上较少见到（发生率为5%-37%），新出现的完全性右束支阻滞发生率较低（约20%），而窦性心动过速常常被忽视。窦性心动过速是急性肺栓塞患者最常见的心律异常，频率一般为100-125次/分，是缺氧、心输出量下降的代偿表现。11例患者发生肺栓塞时心电图与住院时心电图比较变化如下：发生完全性右束支阻滞1例，发生不完全性右束支阻滞3例，严重心肌缺血4例表现为ST-T缺血性改变，心电图没有改变3例。8例患者表现窦性心动过速，3例为正常窦性心率。这3例患者均为肺动脉分支血栓形成。复习文献，笔者认为，尽管心电图诊断肺栓塞既不敏感也不特异，但如果患者在发病过程中出现心动过速、完全性右束支传导阻滞或不完全性右束支传导阻滞时，要高度警惕肺栓塞可能性，应积极做相应检查排除肺栓塞。