基于厥阴寒热错杂理论探讨乌梅丸类方在双相情感障碍中的临床应用

孙一焱 赵雷勇 吴宏赟 彭伟

双相情感障碍(bipolar disorder,BD)指临床上既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍,具有高患病率、高复发率、高致残率、高死亡率和高同病率等特点[1-2],其终生患病率为0.16%～2.19%,双相Ⅰ型障碍约为1.06%,双相Ⅱ型障碍约为1.57%[3],且呈逐年上升趋势。

锂是BD维持治疗的有效药物[4],急性躁狂和轻度躁狂主要选用抗精神病药物或情绪稳定剂治疗,而急性抑郁发作的患者因不耐受药物不良反应,抗抑郁药物的使用范围受限。目前,中医学辨治BD多从肝郁、痰火的角度入手,以气、痰、火之盛衰演变分析BD的病机变化[5-7],却忽略了临床部分BD患者的病机中存在本虚的内因,仍以泻法治之,导致重虚而其病益甚。本文从厥阴入手,基于厥阴寒热错杂理论以肝阳虚为本,从整体、动态的角度探讨BD的病因病机,并选用乌梅丸类方进行分期治疗,以期为治疗BD提供新的思路。

1 “厥阴寒热错杂”理论辨析

对于厥阴病的病机各医家众说纷纭,未有定论,“寒热错杂、上热下寒”是大部分医家认可的解释,但对寒热真假及其对应部位和脏腑的理解略有偏差。黄煌教授认为厥阴病寒热错杂,寒在脾胃,热在胸中,“气上撞心,心中疼热”,又“饥而不欲食”,突出肝气郁结,风火上扰又见脾胃虚弱之证[8]。肖相如教授[9]认为厥阴病“阴阳气不相顺接”,其病机为上热下寒,上有肝火上扰,下有脾气虚寒。然笔者更倾向于李士懋教授的观点,认为厥阴病寒热错杂证的本质是肝阳虚[10],在阳虚脏寒的基础上,又有相火内郁化热,就形成了寒热错杂之证[11]。伤寒三阴病篇中,太阴归于脾肺,少阴归于心肾,厥阴当归于肝。《医宗金鉴》中云“厥阴者,阴尽阳生之脏”,肝之阳气,乃春生少阳之气,始萌而未盛,将养失宜、寒邪侵袭或药物损伤皆可戕伐肝始萌之阳进而导致肝阳虚衰,朱良春教授亦指出“肝阴肝血虽多不足之证,肝阳肝气亦有用怯之时”,故肝阳虚证临床上是客观存在的,不可忽视。

肝体阴而用阳,生理情况下,肝血内藏以养肝之体,肝气外达以行疏泄之用,二者互相影响,相辅相成,若肝血不足,则肝体失养无以助肝之用,若肝用不展,亦可伤及肝体[12]。因此,若肝阳不足,一方面可生内寒,见面色、爪甲青紫,畏寒肢冷,情绪低落,兴趣减退等症;另一方面会导致肝失其用,失于疏泄条达,致肝气郁滞,气郁则肝中相火不能随君火达于周身,郁积于内,久而化热,成相火内动之势,同时耗伤阴血,损及肝体,致虚阳浮越于上,终见心烦急躁、消渴、饥而不欲食等寒热错杂之症,厥阴寒热之盛衰变化与BD抑郁与躁狂的交替发作的病机相吻合,可作为BD辨证分析的理论依据。

2 肝阳虚,肝气郁,相火妄动是BD的核心病机

2.1 肝阳虚,肝气郁,则抑郁见

《灵枢·癫狂》载“狂始生,先自悲”,可见BD躁狂发作前存在抑郁的前期表现。BD抑郁相中医多归于“郁病”“癫证”范畴[13],主要表现为情绪低落、喜悲伤欲哭、兴趣及愉悦感降低、精神不济等阴性症状[14],其病机与机体阳气不足、鼓动无力密切相关[15]。另外,就体质分析来看,阳虚体质具有与抑郁障碍相似的心理和躯体特征,其在抑郁障碍的发生、发展和转归中起到关键作用[16]。

五脏阳虚皆可令人郁,五脏藏五志,脏虚则志衰,志衰则抑郁见[17]。五脏之中,肝为将军之官,主疏泄,其升发、疏通、调畅气机的作用,皆有赖于肝阳的推动,若阳虚而肝用不展则易见抑郁等情绪问题,另外,肝为情志之本,藏魂主怒,肝阳虚则恍惚怯懦[18]。《灵枢·本神论》云:“肝气虚则恐,实则怒。”《脉经》亦云:“左手关上脉虚者,足厥阴经也。病苦胁下坚满,寒热,不欲饮食,悒悒不乐……名曰肝虚寒也。”可见,肝阳虚为抑郁障碍的重要病机。

就厥阴寒热错杂分析,BD抑郁相的病机以肝阳虚为本,肝主升发,肝阳虚则升发无力,相火不济,无以助君火,神失所持,见精神萎靡;肝主疏泄,肝阳虚则肝用不展,气机郁滞不畅,见善太息,腹胀胁痛等症;肝藏魂,肝阳虚则魂失所养,则见思考问题呆滞、注意力难以集中,甚至出现自杀念想[19]。总而言之,抑郁阶段肝阳虚与肝气郁并见,以肝阳虚为本,表现为寒热错杂偏寒化之象。

2.2 气郁化火,阴虚火旺,则躁狂生

BD躁狂相中医可归于“狂证”范畴,其主要表现为情绪高涨或易激惹、坐立不安、语量增多、注意力难以集中、思维奔逸、精力充沛等阳性症状[14],《素问·至真要大论篇》指出:“诸躁狂越皆属于火。”《景岳全书·癫狂痴呆》中亦云:“凡狂病多因于火。”火为热之盛,火热扰于心神,则见躁狂发作,尹冬青等[20]亦指出内生火热为BD躁狂发作的直接原因。

从总体上看,躁狂相患者的情绪改变以喜、怒为主,喜由心气所化,怒为肝气所生[21],证素研究结果亦表明:BD躁狂发作的病机以火热为主,病位主在心、肝二脏[22]。五脏之中,心藏君火,肝肾内寄相火,“君火以明,相火以位”,君相安位则上下交济,脉和神安,若相火不安其位,冲逆上炎,可见五心烦热、潮热汗出等虚火之象。BD抑郁相肝气郁滞日久,或因情绪牵动,气机无以畅达,致相火内郁,化热上扰心神,可见心烦易怒等阳性表现。另外,相火郁而化热,最易耗伤肝阴肝血,阴血亏耗无以制阳,虚风内动,风火相煽,则火热之象益甚,成寒热错杂偏热化之证,发展为BD躁狂或轻躁狂的发作期。火热为无形之邪,可夹痰、瘀等有形实邪上扰清窍,成痰火、瘀火之象,加重病情,缠绵难愈。

综上可见,导致BD躁狂相的火热病机,一方面为肝阳虚、肝气郁滞日久、郁而化热而成,另一方面责之肝阴血虚耗、虚火上浮所致。鉴于阳虚的本质,即使在阴虚阳气相对亢盛时依旧不足以达到急性躁狂发作的程度,故以厥阴寒热错杂论治BD临床主要针对于双相Ⅱ型障碍,即患者病程中未见急性躁狂发作,只有轻躁狂发作和抑郁发作。

2.3 虚火外盛,里阳益衰,寒热转化,终成循环

从厥阴寒热错杂理论梳理BD发病的全过程,以肝阳虚为根本病因,初期肝阳虚,疏泄无力,肝气郁结于内,致BD抑郁发作,肝郁日久,相火郁而化热,加之肝阴血亏耗,虚阳浮越于上,风火相煽,发展为躁狂或轻躁狂阶段,然热极生寒,阳气浮越亢盛类似于一种“壮火食气”的状态,在外虽有虚火亢盛,内里则暗存肝阳的虚耗,虚甚则火灭,复见阳虚之症,又见寒热错杂偏寒化之象,终成循环往复的恶性循环,也造成了BD抑郁与躁狂循环、交替的发作形式,这便是BD抑郁与躁狂反复发作的核心病机转变过程。

另外,BD疾病发展过程中亦可出现其他兼症,一方面可兼见腹胀、纳呆等脾系病症,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,肝疏泄有度,气机调畅,可助脾胃发挥升降枢纽的作用[23],若肝阳虚气郁,疏泄失常,肝木横逆脾土,脾胃升降失调,运化失司,化生痰浊、瘀血、食积等有形实邪,则见“肝寒木郁,气滞土壅”之象。另一方面可兼有头胀痛、头昏沉、舌黯苔黄腻等症,在肝郁化火,相火内动之际,火热可夹痰瘀等有形实邪上扰清窍,成痰热、瘀热之证。

3 温阳滋阴,清火开郁是BD的治疗原则

BD抑郁相与躁狂相交替发作,情绪两极性明显,其治疗方面与单纯的抑郁症和躁狂症不同,因BD抑郁相与躁狂相属于一个疾病的不同发展阶段,在一方发作时存在另一方的隐患,治疗当需兼顾,总以温肝阳、益肝体、清郁火为主,临床上选用乌梅丸类方进行分期治疗,尤其针对于双相Ⅱ型障碍的治疗,从以下三首方剂详细阐述。

3.1 维持治疗期——以乌梅丸平调寒热,温阳滋阴

乌梅丸出自《伤寒论》,为著名经方之一[24],清代柯韵伯在《伤寒来苏集》中载:“乌梅丸为厥阴主方。”BD因肝阳虚而成寒热错杂证,治疗应在温肝的基础上调其寒热,以平阴阳。乌梅丸中以炮附子、干姜、川椒温煦肝阳,配伍桂枝、细辛助阳,顺应肝气升发,益肝之用;乌梅、当归酸收补血,敛阴柔肝,补肝之体;人参益气补虚,益肝之气;黄连、黄柏可泻相火内郁之热。李士懋教授认为乌梅丸含多方之义,大建中汤建中脏之阳,四逆汤回阳救逆,当归四逆通阳解痹阻肢厥,泻心汤调寒热而复中州斡旋,集数方之功毕于一身,共襄扶阳调寒热,使阴阳臻于和平[25]。

连梅饮以补肝温肝为主,集温肝阳、助肝用、益肝气、补肝体为一体,兼泄肝热,寒热同调,主要用于双相Ⅱ型障碍的维持治疗及轻度抑郁发作期治疗。孙继飞等[26]亦指出乌梅丸是治疗阳虚肝郁导致围绝经期抑郁的代表方剂,与本文观点有异曲同工之妙。

3.2 轻躁狂发作期——以连梅饮滋阴柔肝,酸苦泻热

连梅饮是姚荷生先生以《温病条辨》连梅汤为基础,联系乌梅丸的厥阴治法加减化裁而来,以治疗厥阴寒热错杂而虚风挟热较甚者[27],方中重用乌梅补肝体,兼可息风;配伍麦冬、生地黄、阿胶补益阴血,滋填下焦;佐小量炮姜温阳,益肝用,并制约养阴药之滋腻;以党参益肝气;黄连泻相火内郁之热,合乌梅酸苦泻热。

本方主以酸甘,佐以苦辛,于大剂滋阴药中辅以微温之品,侧重酸苦泻热、甘润养阴,养阴而不碍阳,清热兼能制寒[27]。相较于乌梅丸,本方去炮附子、干姜、川椒、桂枝、细辛辛温散寒,重用乌梅,加麦冬、生地黄、阿胶滋阴泻热,可用于肝阳虚相火内郁的后期,阴血亏耗,虚风挟热上扰心神,为寒热错杂偏热化阶段的处方,主要用于双相Ⅱ型障碍的轻度躁狂发作期,对于BD的急性躁狂发作期需加用清热泻火之品。

3.3 抑郁发作期——以温脾丸辛温助阳,开郁消壅

温脾丸出自《外台秘要·深师方》,源于孙思邈《千金方·脾脏方》,功治久病虚羸气弱、食不消、喜噫[28]。从组方上来看,对比乌梅丸,方中温阳药改川椒为吴茱萸,以肉桂替桂枝,余炮附子、干姜、细辛三味不变,加重了温阳的力度;而仅用一味当归养血柔肝,补肝之体;黄连、黄柏泻肝之热;另佐大黄、神曲、麦芽合吴茱萸消积化浊通滞,补泻兼施、寒热同调。

本方以大剂辛温助阳之药,佐以消导之品,意在温阳开壅,功在辛开苦降、升清化浊,用于寒热错杂偏寒化之证,兼有中焦壅滞,见于双相Ⅱ型障碍急性抑郁发作期。

厥阴病阴阳有消长之偏、进退之变,寒热亦有偏重转化,乌梅丸、连梅饮与温脾丸虽同主厥阴寒热错杂之证,然三者寒热偏重不同,可用于BD,尤其是双相Ⅱ型障碍的分期治疗。抑郁期与躁狂期处方用药的选择重点就在于辨寒热偏重的转化,偏寒者避寒就温,偏热者避温就寒,以补虚为核心,把握温阳药与滋阴药的比重。乌梅丸温阳与滋阴并重,平调寒热,为基础用方,可作为维持治疗的主方;连梅饮重在滋阴柔肝,酸苦泻热,少佐温阳药温肝益肝,可作为躁狂或轻躁狂发作期的主方;温脾丸则以温阳为重,佐以消导,助阳开郁,可作为急性抑郁发作期的主方,此三方三足鼎立,从整体、动态的视角治疗BD的不同发病阶段,简而言之,抑郁者辛温助阳,躁狂者酸苦泄热,但总以肝阳虚为要,调和阴阳,以平为期。

若肝木累及脾土,见中焦痞实,治当合半夏泻心汤之义,加枳实、半夏行气化痰消痞,成椒梅汤之证;若见中焦气滞,脾胃升降失调,痰浊内阻,可用陈平汤燥湿宽中消胀;若脾胃运化失司,食滞壅塞,郁而化热,见腹痛、便秘等症,可加大黄、神曲、麦芽化浊通滞,仿温脾丸之义降浊开壅。

4 病案举隅

患者,女,37岁,2021年6月10日初诊。主诉:情绪不稳半年余,加重1周。患者半年前因工作压力大出现情绪低落,对周围事物兴趣丧失,目光呆滞,睡眠不佳,记忆力下降,喜悲伤哭泣,有自杀念想。曾于他院就诊,诊断为重度抑郁,以度洛西汀、米氮平等抗抑郁药物治疗,2月后症状好转自行停药。1周前无明显诱因出现情绪高涨,言语量较大,心烦急躁,易激惹,不影响日常的工作和生活,家属观察其表现较往常有异,时有燥热感,哄然汗出,胸闷心慌,纳可,欲食凉食,然食后腹胀便溏,眠差,入睡困难,眠浅易醒,常于凌晨2点左右醒来,醒后难以入睡,多梦,二便调,月经正常,平素四肢发凉,冬季尤甚。舌黯红、苔少,脉细数。中医诊断:狂证,寒热错杂证;现代医学诊断:双相情感障碍Ⅱ型、睡眠障碍。治法:滋阴调肝,清热安神。处方以连梅饮加减,处方:乌梅30 g、生地黄24 g、麦冬18 g、当归12 g、干姜9 g、党参18 g、黄连6 g、焦栀子9 g、厚朴12 g、连翘9 g、浮小麦30 g、酸枣仁15 g、益智仁15 g,14剂,水煎服日1剂,分早晚两次温服。

2021年6月24日二诊:患者服药后情绪较前平稳,言语量减少,心烦急躁缓解,睡眠情况稍改善,1小时内可入睡,睡眠质量尚可,纳可,二便调。上方去麦冬、连翘,加肉桂9 g、茯神24 g,14剂,水煎服日1剂,分早晚两次温服,间断服药至今,病情稳定。

按 据《美国心理障碍诊断与统计手册》(第4版,DSM-4)的诊断标准[29],患者中青年女性,既往存在重度抑郁发作病史,首诊时表现为轻躁狂状态,伴睡眠不佳,因此,诊断为双相Ⅱ型障碍、睡眠障碍。从中医寒热错杂理论进行辨证分析,患者精神处于兴奋状态,结合舌脉症候,整体上偏于阳证、热证,一派阴虚阳亢之象,阴虚无以内守,虚阳浮越于外;患者虽热象明显,但食凉后腹胀便溏,平素四肢发凉,可见内有阳虚之里证;患者眠差,常于凌晨2点左右醒来,对应厥阴主时,选用连梅饮为主方。用药上以乌梅、生地黄、麦冬、当归滋阴养血、敛阴柔肝,配伍黄连、焦栀子、厚朴、连翘清热以治其标,佐以干姜、党参温阳益气固本、顺应肝阳升发之性,兼可制约清热药寒凉之性、调和阴阳,酸枣仁、益智仁养心安神。二诊时患者热象渐退,情绪趋于平稳,需平调寒热,滋阴与温阳并重,因患者素体阳虚,清热过重会加重阳虚之本,当点到为止,故去连翘加肉桂,取乌梅丸之义,温阳且引火下行。

5 小结

BD表现为情绪的两极性,在疾病的各个阶段都存在着抑郁与躁狂两方发病的隐患,治疗当需兼顾,这也是现代医学药物治疗受限的原因,中医可从厥阴寒热错杂理论入手,以肝阳虚为BD的根本病因,肝阳虚则肝用不展,肝郁气滞,致BD抑郁发作,日久则郁而化热,加之阴血亏耗,虚阳浮越于上,风火相煽,发展为躁狂或轻躁狂阶段,虚火外盛而里阳益衰,终成恶性循环,这便是BD抑郁与躁狂反复发作的核心病机转变过程。对此,临床可采用分期治疗的方法整体辨证施治,乌梅丸为寒热错杂的基本处方,偏寒化者用温脾丸,偏热化者用连梅饮,三方可分别作为维持治疗期、抑郁发作期和躁狂发作期的主方,三足鼎立应用于BD的各个时期,临床主要针对于双相Ⅱ型障碍,以补虚为中心,把握温阳药与滋阴药的比重,斟酌寒热偏重用药,临床获效可观。