基于跨理论模型的护理干预方案对全髋关节置换术后患者康复训练依从性及康复效果的影响

刘天连，刘幼虹，黄佳萍，王在霞

（福建省莆田九十五医院，福建 莆田 351100）

全髋关节置换术是以人工髋关节代替病变髋关节，用于解决股骨头坏死、髋部骨折等髋关节疾病的手术方法。随着我国人口老龄化日益严重，老年髋关节疾病的患病率呈不断上升，该病对患者及其家庭均带来不利影响[1]。相关研究指出，系统、规范的康复训练是恢复全髋关节置换术患者功能的重要措施[2]。由于术后康复期长，行全髋关节置换术患者多为中老年人，因患者对康复知识不足、锻炼依从性差等现象，康复效果往往不佳[3]。因此，临床须加强对行髋关节置换术后患者的管理监督，提高其康复训练依从性。跨理论模型（transtheoretical model，TTM）是根据个体行为改变阶段整合行为转变策略，以提升个体行为改变的决策能力的方法，已被证实在术后康复等健康行为领域中具有良好的干预效果[4]。本研究探讨基于TTM模型的护理干预方案对全髋关节置换术后患者的应用效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018年4月至2020年6月于中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区骨二科行全髋关节置换术患者86例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组43例。对照组男24例，女19例；年龄46～78岁，平均（57.93±6.64）岁；病程最短1 d，最长8年，平均（3.72±1.36）年；文化程度：初中及以下13例，高中/中专17例，大专及以上13例；原发疾病：股骨颈骨折15例，股骨头坏死21例，骨关节炎7例。观察组男25例，女18例；年龄47～79岁，平均（58.11±6.81）岁；病程最短1 d，最长7年，平均（3.54±1.15）年；文化程度：初中及以下12例，高中/中专20例，大专及以上11例；原发疾病：股骨颈骨折16例，股骨头坏死22例，骨关节炎5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区医学伦理委员会批准（伦理审批号：2018-027-KY11）。

1.2 纳入标准 首次行单侧全髋关节置换术；术后体征平稳，意识清楚；均签署知情同意书。

1.3 排除标准 合并恶性肿瘤者；严重器质性疾病者；心、肝、肾等功能不全者；认知、意识障碍者。

2 护理方法

2.1 对照组 采取常规护理。住院期间，给予围术期护理，密切监测患者病情变化及生命体征，指导患者术后卧床休息，合理摆放体位，做好伤口护理，积极预防并发症；出院前，向患者发放术后康复指导手册，护士结合手册内容展开健康教育，包括术后药物、心理、饮食、活动、生活起居等，指导患者进行康复训练；出院后提供门诊复查和延续性护理支持，出院后第1、3、6个月回院复诊，每月1次电话随访。干预6个月。

2.2 观察组 在对照组基础上实施基于TTM的护理干预方案。根据TTM模型将患者所处行为分为5个阶段，护理人员与患者进行谈话，并确定患者所处行为阶段，给予针对性护理。①前意向阶段：患者在未来6个月内无改变行为的意向。评估患者对全髋关节置换术的认知情况，采取观看视频、集体授课等方式增加患者术后康复知识，让患者认知到康复训练对康复的重要意义。②意向阶段：患者有在未来6个月内改变行为的意向，但无明确计划。评估患者髋关节功能，并将具体情况告知患者，鼓励患者表达内心想法，并通过讲解术后康复案例使患者认识到施康复训练对关节功能恢复的作用。③准备阶段：患者有在未来1个月内做出行为改变的意向，并开始制订计划。针对患者术后个体情况，与患者共同制订康复训练计划，组织患者在家属、病友及医护人员的关注下承诺按康复计划进行锻炼，告知患者科室联系电话，要求患者在康复过程中遇到问题时及时电话咨询。④行动阶段：患者已开始进行行为改变，但持续时间＜6个月。为患者制订康复训练计划单，指导其设定闹钟提醒每日按时锻炼，按照由易到难进行递进锻炼，锻炼项目包括踝泵运动、臀部肌肉运动、股四头肌训练、直腿抬高、上肢力量训练、站立扶腿、站立后伸、负重训练、关节性恢复训练、步态纠正训练等，每日完成项目后划“√”打卡，帮助患者养成定时定量锻炼习惯。⑤维持阶段：患者维持行为改变时间≥6个月。建立护患微信群，患者每周将康复训练情况发至微信群，责任护士对患者坚持行为进行表扬，要求患者每月回院复诊，让患者看到行为改变前后变化，激发患者维持康复训练积极性。干预6个月。

3 效果观察

3.1 观察指标及依从性评定标准 ①康复训练依从性。采用本院自制量表调查两组患者康复训练依从性，包括锻炼动作、时间、频率等方面，评分范围0～32分。0～6分，不依从；7～24分，部分依从；25～32分，完全依从。完全依从和部分依从均视为依从，该量表Cronbach's α系数为0.854，重测效度为0.865。②髋关节功能。采用Harris髋关节功能量表评价两组患者干预前、干预后（6个月）髋关节功能，包括疼痛、功能、畸形、活动度4个方面，评分范围0～100分[5]。分值与关节功能呈正相关。③独立功能。采用独立功能评估表（FIM）评价两组患者干预前后自我功能及生活能力，量表包括日常活动、二便控制、自我护理、社会沟通等方面，评分范围0～126分，评分越高表示独立功能越好[6]。

3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

（1）康复训练依从性 观察组总依从率为100.00%（43/43），高于对照组的81.40% （35/43），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组行全髋关节置换术患者康复训练依从性比较[例（%）]

（2）髋关节功能及独立功能评分比较 干预前，两组患者髋关节功能、独立功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者髋关节功能、独立功能评分均高于干预前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组行全髋关节置换术患者干预前后髋关节功能、独立功能评分比较（分，±s）

表2 两组行全髋关节置换术患者干预前后髋关节功能、独立功能评分比较（分，±s）

注：与本组干预前比较，△P＜0.05；与对照组干预后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 髋关节功能评分 独立功能评分观察组 43 干预前 67.91±5.75 67.25±11.87干预后 90.23±3.96△▲ 109.42±5.03△▲对照组 43 干预前 68.18±5.80 67.40±12.23干预后 81.69±4.54△ 99.58±8.36△

4 讨论

全髋关节置换术治疗目的在于恢复患者关节功能，改善生活质量，康复训练对促进患者术后活动能力恢复具有重要作用。术后康复是一个漫长的过程，在以往常规康复干预中，医护人员给予患者康复训练指导，较少关注患者对病情及康复训练的了解程度及锻炼内容完成情况，导致患者关节功能恢复效果不够理想。因此，如何提高患者认知水平及康复训练依从性一直是骨科工作者临床研究热点。

TTM是一种预测型理论，其认为锻炼行为的改变是一个动态的过程，需从认知、动机和行为3个方面综合考虑，应用TTM进行评估能够充分了解患者行为动机，制定具有针对性的干预措施，有利于改变患者的不健康行为[7]。近年来，TTM理念在多种慢性疾病治疗中得到广泛应用，且相关研究已证实该理论具有良好的干预效果[8]。本研究结果显示，观察组康复训练总依从率高于对照组，干预后髋关节功能及独立功能评分均高于对照组，提示基于TTM的护理干预方案能够提高全髋关节置换术患者康复训练依从性，促进髋关节功能及独立功能恢复。潘玉芳等[9]研究显示，基于TTM模型的护理干预能有效提升髋关节置换术患者术后康复训练依从性及康复训练效果，与本研究结果一致。本研究应用TTM并从心理学角度将患者行为改变阶段分为前意向、意向、准备、行动及维持阶段，通过逐步、分阶段改变患者健康行为，提高康复效果。临床中一些患者对康复训练及术后护理认知水平低，对康复训练相关知识认知不足，康复依从性差。基于TTM的护理干预即在前意向阶段帮助患者增加全髋关节置换术后康复知识，提高其认知水平；在意向阶段鼓励患者表达内心想法，引导患者认识到康复训练对术后康复的重要性，增强行为改变信念。准备阶段通过制订康复计划和公开承诺增强患者行为改变决心，充分利用患者康复训练的主观能动性，提高其锻炼依从性[10]。除注重康复训练依从性外，锻炼实施的正确性也是确保康复训练效果的重要方面，本研究在行动阶段通过制订康复计划表、闹钟提醒等方式督促患者按时、按量完成每日锻炼计划，帮助其养成良好行为习惯；同时，在维持阶段，通过电话、微信群等方式及时了解患者康复训练完成情况，帮助其解决康复过程中出现的问题，强化对患者健康行为的监管，确保各项锻炼措施落到实处，从而提高髋关节功能及独立功能恢复效果[11]。

综上所述，基于TTM的护理干预方案有助于提高行全髋关节置换术患者术后康复训练依从性，改善其关节功能及独立功能，可作为全髋关节置换术后患者延续性护理指导。本文未对骨科护士进行专业培训与考核，加之患者康复需求多、护士任务重，可能存在医疗纠纷的风险，日后研究将加强对护理人员的培训与操作规范，保证护理工作的高质量和护理措施的规范性。