一种开放性腹壁感染创口延期缝合新方法的临床应用

王晓谦，王 勉，周 威，洪 流(空军军医大学西京医院消化外科，陕西 西安 710032)

中国疾病预防控制中心的数据显示，长期以来创伤是位列全国前10位的死亡原因之一[1]。基建施工、交通意外、自然灾害、武装冲突等均使得腹部创伤频发并常常伴随出血、感染等并发症。开放性腹部创伤进行外科治疗干预后，常因多发伤、迟发性消化道漏、继发全身感染等原因导致创伤预后不良。世界卫生组织在《手术部位感染预防指南》中指出：手术部位感染是发展中国家最常见的卫生保健相关感染之一，也是影响外科手术治疗创伤效果的关键因素[2]。按照现有的外科操作指南，对于感染性伤口，常常遵循“早期清创，延期缝合”的治疗原则[3]。临床医生需要开放切口并加强换药以持续观察伤口水肿消退情况和局部感染征象，待创伤控制并排除潜在的感染可能后，再行切口的延期缝合。但此时，切口部位皮下脂肪、肌肉组织、腹膜组织常常因感染坏死导致大部缺损，重新缝合切口及其下软组织，吻合口张力较大，影响伤口的愈合，强行拉拢断端也容易造成局部组织坏死，进而导致缝合操作失败。补片自然而然成为修补组织缺损最简便有效的植入物。临床上常用的补片可分为合成补片和生物补片两种。其中最常见的合成补片是聚丙烯补片，特点是成本低廉、强度可靠。除此之外，膨化聚四氟乙烯补片除上述优势外，还可有效防止腹内脏器与补片发生粘连。但合成补片生物相容度低，易与周围组织形成瘢痕。合成补片一直以来被认为不适用于感染部位的修补，临床应用范围受到很大限制。2002年，FRANKLIN等[4]首次报道了将生物补片应用于污染区域的腹壁疝修补术，为感染部位组织缺损的修补提供了新思路。生物补片作为人体组织的替代产品，能够有效填补缺损组织并显著减小吻合口张力[5]。其拥有更好的生物相容度，且修复强度可靠。如今，生物补片已广泛进入临床应用，明显提高了患者获益并减少了术后并发症的发生。

1 临床资料

收集2016—2019年空军军医大学西京医院消化外科收治的腹部创伤后手术部位感染的患者5(男3，女2)例，年龄31～66岁。致伤原因均为车祸伤，并且已在外院完成创伤的外科处理。此次入院手术部位感染的原因包括肠瘘(4例)和腹腔感染(1例)。在积极去除病因控制全身感染状况、充足营养支持、充分冲洗引流和加强切口换药的基础上，患者渡过全身炎症反应急性期后，行手术切口重新缝合手术。

本研究补片选用美国库克生物技术公司百得塞高端组织再生修补材料。此产品通过促进局部血管生长，形成血供丰富的再生组织。宿主自身的免疫细胞容易到达植入部位，从而有效地对抗感染。同时，发出生物信号，促进周围组织长入生物支架，进而促进人体自身组织修复。组织塑形重建过程在材料植入后便很快开始，并再生出强韧的完全血管化的再生组织。百得塞4层软组织再生修补材料已应用于多个专科的各种软组织修补手术。此修补材料用途广泛，它将传统合成补片和生物补片的优点集于一身，在感染伤口的修复中拥有独特优势。

患者全麻后取平卧位。常规消毒铺无菌单后，完整暴露手术区域。清除切口周围坏死组织和瘢痕组织，分离腹壁及切口下粘连的各层组织。根据腹膜缺损大小裁剪生物材料软组织补片(C-SLH-4S-7X10，Cook Biotech Incorporated，美国)。经过手术清创后，腹壁切口存在缺损，面积大小不一。尽管出现缺损，但是皮肤缝合无明显张力。肌层存在部分不完整，缝合时不缝肌肉。在间断缝合时，前后鞘层面可以做到无张力对合。

补片的使用技术：完整游离出腹壁全层，把腹膜游离至以腹膜缺损为中心至周边3～5 cm；腹膜后游离的技术要点是分离与腹膜黏连的肠管和网膜等组织，小心仔细游离，无明显难度；固定补片的方法是通过间断缝合法将补片边缘固定在腹膜缺损边缘2 cm处，确保缝合补片后腹膜无明显缺损。肌层缺损不做特殊处理，但间断缝合前鞘和后鞘。

术中失血50～165(平均95.37)mL，手术时间60～165(平均95.72)min。术后腹部裹双层腹带，术后1 d鼓励下床活动，进全流食；术后3～4 d排气排便后逐步恢复半流食和普食；术后5～7 d出院。

患者术后1个月左右于门诊随访，伤口均为甲级愈合。创面未见手术部位再发感染、切口裂开或切口疝等术后并发症。术后3个月复查CT，均提示创伤部位愈合良好，未见再发感染征象。随访时间15～26个月(图1)。

A：切口裂开伴感染；B：半年后手术部位感染得到有效控制；C：行消化道重建，切口重新缝合。图1 患者，男，60岁，车祸伤后行肠切除肠吻合术，术后发生肠吻合口漏

2 讨论

腹部创伤后往往因伤情复杂需要行剖腹探查术[6]。手术部位感染是术后常见并发症，也是造成手术切口愈合不良的最重要原因[7]。待患者的急性全身炎症反应状态得到控制后，需要重新缝合手术切口。此时，手术切口常因腹壁及其下软组织缺损严重导致缝合张力大，容易导致切口疝、切口裂开等并发症。如何避免再次缝合切口的愈合不良是目前研究热点之一。临床医生也曾运用减张缝线缝合全层腹腔的办法，用减张缝线穿透全层腹壁并拉拢，可减小手术切口部位垂直方向上的张力。但组织缺损的问题依然没有得到解决，还可能造成继发性的腹腔内感染，故而逐渐少用。

本研究率先探索了对腹部创伤后手术部位感染的患者采用生物材料补片腹膜后修补、切口皮下置负压引流管、间断缝合皮肤的缝合新方法。由于生物补片的生物相容性良好，可作为理想的组织支架。生物补片在本研究中起到了促进伤口周围成纤维细胞增殖填补伤口的突出作用并充分发挥了生物补片促进伤口重塑形的优势。缺损的填补和纵向张力的减轻也能保证伤口吻合质量，降低感染率。同时，将引流管置于皮下，可通畅引流生物补片周围渗液，有效避免血液、组织液、坏死物质的局部残留，进而减少感染。考虑到伤口局部感染逐渐消退，潜在的感染灶和可能的死腔存留可能性较小，无需从深部组织放置引流。与常规放置位置相比，将引流管置于皮下，可有效防止坏死物质及创面渗液持续积存而引发感染。研究表明，预先留置皮下引流对绝大多数手术无有意义的效果，但对乳房活检术、腋窝淋巴结清扫术及结直肠切除术后手术切口感染的发生却有明显的保护作用[8-14]。故本研究创新性地将生物补片修补伤口软组织缺损与皮下留置引流创面渗液的操作结合起来，得到了很好的治疗效果。

本研究结果表明，利用新方法缝合的患者，无切口愈合不良、切口裂开、手术部位感染等并发症。希望本团队在解决感染伤口缝合上的探索能够为面临同样问题的同仁提供可选的思路，提高治疗效果。需要特别指出的是，本研究方案是基于小样本的临床研究。虽然在外科医生的积极治疗下得到了满意的结果，但小样本量患者的年龄、工作性质、教育程度等潜在影响因素的不均衡性可造成较大偏倚。这些问题都有待进一步科学研究证实。