低热量饮食对短病程超重或肥胖T2DM 患者糖脂相关指标的影响

岳建美，井庆平，孙爱东，伊继峰

淄博市第一医院内分泌科，山东 淄博 255200

全国流行病学调查结果显示，大陆地区糖尿病（DM）总体患病率为12.8%，DM 前期患病率为35.2%［1］。而肥胖是导致2型糖尿病（T2DM）的重要危险因素。中国肥胖患病率从2002年的7.1%上升到2010 年的11.9%；2015—2019 年成人超重者占34.3%，肥胖者占16.4%［2］。中国DM 患者合并超重或肥胖者超过60%，中国超重和肥胖人群中DM 患病率超过30%。肥胖与DM 互为因果。全球10%的医疗支出与DM 有关，作为世界上DM 患者最多的国家，中国的医疗支出位居世界第二［3-4］。研究显示，DM 患者通过低热量饮食（LCD）减轻体质量，可停用降糖药物、维持血糖达标超过24个月，并证实T2DM可逆转［5-6］。研究发现，不改变体质量的情况下，给予T2DM 大鼠模型极低热量饮食（VLCD）3 d，热量为正常摄入量的1/4，可降低血糖和胰岛素水平，能迅速逆转T2DM。其逆转高血糖的机制包括降低二酯酰甘油-蛋白激酶C 诱导的肝脏胰岛素抵抗、肝糖原分解、肝乙酰辅酶A含量、丙酮酸羧化酶的流量和糖异生［7］。《缓解2 型糖尿病中国专家共识》指出，病程≤5年的患者在干预后缓解的概率较高［8］。LCD对中国T2DM 患者的有效性和安全性尚未得到充分评估。本研究对短病程（病程≤5 年）超重或肥胖的T2DM患者给予LCD干预，观察其相关指标的变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年6 月—2022 年3 月本院住院治疗的T2DM 患者62例，均病程5年内、超重或肥胖（24 kg/m2≤BMI≤35 kg/m2），符合2020 版《中国2 型糖尿病防治指南》DM 诊断和分型标准［9］。排除近3个月内发生过DM酮症酸中毒或高渗昏迷者；有中重度心、脑、肝、肺、肾、眼底并发症者；合并高血压不适合运动者；妊娠、哺乳期或备孕期患者；有胰腺炎或胰腺手术史者；近期接受过皮质类固醇治疗者；恶性肿瘤患者；近6个月严重感染者。随机分为LCD 组、对照组各31 例。LCD 组男26 例、女5 例，年龄（46.29 ± 6.90）岁，病程0.5～60个月，BMI（29.51 ± 4.34）kg/m2；对照组男21 例、女10 例，年龄（48.23 ± 6.86）岁，病程0.5～60个月，BMI（28.52 ± 4.50）kg/m2。两组以上资料比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。本研究已通过医院医学伦理委员会审查（YXLL2019039）；患者均知情同意。

1.2 干预方法 两组均给予二甲双胍联合短期胰岛素泵强化治疗10 d，并在3 d 内空腹血糖（FPG）＜7 mmol/L，餐后2 h 血糖（2 h PG）＜10 mmol/L，血糖平稳维持7 d出院，院外口服二甲双胍1 000 mg/d和达格列净10 mg/d 治疗。依据中华医学会糖尿病学会推荐，两组均进行中等强度体育运动，每天30 min，每周至少150 min，不能连续2 d 不运动。LCD 组由营养科医师和DM 专科医生共同制定食谱，总热量1 000～1 200 kCal/d。患者治疗期间如有饥饿感，建议吃生蔬菜，干预时间8 周。从第9 周开始逐步过渡至常规DM 饮食。对照组由营养科医师和DM 专科医生根据体质量、运动强度及既往饮食习惯制定食谱，总热量1 400～1 800 kCal/d。饮食结构比例：碳水化合物占50%～65%，蛋白质占10%～15%，脂类占20%～30%。每2周电话随访指导饮食、运动和用药情况，若患者FPG＜6.1 mmol/L，2 h PG＜8.0 mmol/L持续2周以上，可停用降糖药物，给予单纯生活方式干预治疗。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 糖脂相关指标检测 干预前及干预第26 周检测两组糖化血红蛋白（HbA1c）、FPG、空腹C 肽（FCP）、2 h PG、TC、TG、LDL-C、HDL-C；测定身高、体质量，计算BMI、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、胰岛功 能 指 数（HOMA-ISLET），HOMA-IR=1.5+FPG×FCP/2 800、HOMA-ISLET=0.27×FCP/（FPG-3.5）。

1.3.2 内脏脂肪面积测算 干预前及干预第26 周受试者检查前9 h 内禁饮食，仰卧于检查床上，保持安静，采用内脏脂肪测量装置（日本OMRON 公司），输入受试者信息，将腹部测量单元置于受试者身上，指导呼吸，将专用胶涂抹在电极腰带和手足夹上，采用多频率生物电阻抗法测算内脏脂肪面积。内脏脂肪面积=腹部总剖面积-腹部非脂肪面积-腹部皮下脂肪面积。

1.3.3 血糖缓解率、达标率及低血糖发生率计算 根据2021 年缓解2 型糖尿病中国专家共识［8］，建议将停用降糖药物至少3 个月，HbA1c＜6.5%作为T2DM缓解的诊断标准，统计两组DM 缓解率。HbA1c≤7.0%为血糖达标标准，统计血糖达标率。血糖＜3.9 mmol/L 作为确证性低血糖标准，计算随访期间低血糖发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS28.0 统计软件。正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。HOMA-ISLET数据经检验为非正态分布资料，将其取自然对数转换后（LnHOMA-ISLET）变为正态分布资料再进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖相关指标比较 干预前，两组血糖相关指标比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。干预后，两组血糖相关指标均较干预前改善（P均＜0.05），且LCD组FPG、2 h PG、内脏脂肪面积、HOMA-ISLET均优于对照组（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后血糖相关指标比较（±s）

表1 两组干预前后血糖相关指标比较（±s）

注：与同组干预前比较，#P＜0.05；与干预后对照组比较，*P＜0.05。

组别LCD组 干预前 干预后对照组 干预前 干预后n 31 31 FPG（mmol/L）10.04 ± 2.91 6.33 ± 0.79#*9.23 ± 2.39 7.26 ± 0.94#2 h PG（mmol/L）15.04 ± 5.14 9.13 ± 1.54#*13.83 ± 4.27 10.07 ± 1.54#内脏脂肪面积（cm2）123.84 ± 38.68 98.90 ± 22.81#*123.19 ± 37.87 113.32 ± 30.58#HbA1c（%）10.14 ± 2.67 6.62 ± 0.73#9.74 ± 1.94 6.94 ± 0.60#HOMA-IR 3.00 ± 1.05 2.75 ± 0.48 2.83 ± 0.89 2.70 ± 0.63 LnHOMA-ISLET 2.72 ± 0.87 3.95 ± 0.69#*2.82 ± 0.84 3.43 ± 0.63#

2.2 两组干预前后体质量及血脂比较 干预前后两组组间体质量及血脂比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。干预后，LCD 组体质量、TG、TC、LDL-C、HDL-C 均较干预前改善（P均＜0.05），对照组体质量、TG、TC、LDL-C 均较干预前改善（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后体质量及血脂比较（±s）

注：与同组干预前比较，#P＜0.05。

组别LCD组 干预前 干预后对照组 干预前 干预后n 31 31体质量（kg）86.55 ± 13.74 79.87 ± 11.47#79.82 ± 16.01 75.50 ± 13.30#TG（mmol/L）2.22 ± 0.95 1.60 ± 0.39#2.45 ± 1.86 1.53 ± 0.48#TC（mmol/L）5.22 ± 1.09 4.53 ± 0.65#5.45 ± 1.42 4.60 ± 0.93#LDL-C（mmol/L）3.26 ± 1.08 2.80 ± 0.60#3.38 ± 1.08 2.81 ± 0.65#HDL-C（mmol/L）1.04 ± 0.13 1.13 ± 0.14#1.15 ± 0.29 1.16 ± 0.13

2.3 两组血糖缓解率、达标率及低血糖发生率比较 LCD 组血糖缓解率高于对照组（P＜0.05），两组血糖达标率、低血糖发生率比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。

表3 两组血糖缓解率、达标率及低血糖发生率比较［例（%）］

3 讨论

近年来，DM、心血管疾病、癌症等慢性病已成为中国居民死亡的主要原因，超重和肥胖是这些慢性病的主要危险因素。减重可降低DM 患者血糖水平及DM 相关并发症的风险，减重幅度越大，获益可能也就越大。近年来出现多种减重的膳食干预方法，包括限能量平衡膳食或LCD、高蛋白膳食、间歇式断食膳食、低碳水化合物膳食等，各有利弊。一项关于T2DM 患者的VLCD 和LCD 的荟萃分析结果显示，VLCD和LCD膳食3个月时体质量分别减轻17.9%、7.3%［10］。关于间歇性VLCD 的研究表明，每周2 d和每周4 d 间歇性热量限制干预20 周，HbA1c 降低0.3%～1.5%，胰岛β 细胞功能明显改善［11］。对中国人群的研究发现，低碳水化合物饮食与低脂饮食相比，FPG、餐后血糖、血脂、BMI 下降更明显［12］。多种膳食干预方法对减重和血糖控制均有效果，然而关于LCD干预对DM相关指标的影响研究较少。

在胰岛素应用于临床之前，提倡“饥饿饮食”治疗DM，其被认为是解决高血糖的唯一方法。目前，LCD没有统一的定义。LCD干预即限制饮食能量从而使能量代谢负平衡，这也是减重的核心。本研究中LCD 按照中国居民膳食指南（2022）推荐的营养物质含量的均衡营养原则［13］，每天热量摄入限制在1 000～1 200 kCal。本研究发现，病程5 年内超重或肥胖的T2DM 患者胰岛素泵强化降糖治疗后，LCD和常规DM饮食干预，26周时两组FPG、2 h PG、内脏脂肪面积、HbA1c 均明显下降、HOMA-ISLET 明显提高。研究显示，患有冠心病的肥胖T2DM 患者VLCD干预16 周皮下脂肪含量降低53%、内脏脂肪含量降低52%、心外膜白色脂肪含量降低15%、心旁白色脂肪含量降低28%、肝脏脂肪含量降低86%和心肌脂肪含量降低33%，同时左心室射血分数明显增加［14］。本研究发现，与常规DM 饮食比较，LCD 干预后患者内脏脂肪面积及血糖显著降低，HOMA-ISLET 明显提高，HOMA-IR 也有下降趋势。可见对短病程T2DM 患者采用强化降糖后继续饮食干预，能进一步降低机体内脏脂肪含量，改善胰岛β 细胞功能。2018 年美国DM 协会和欧洲DM 研究协会联合发布声明，LCD 可应用于DM 患者的管理，个人可以根据需要和偏好选择LCD［15］。

本研究中，LCD 和常规DM 饮食干预均能改善T2DM 患者体质量及血脂水平，因调脂药物干扰因素无法排除，两组之间血脂水平比较差异无统计学意义，提示生活方式干预是血脂治疗的基础。国外研究发现，VLCD 干预24 个月时DM 缓解率36%；12个月时体质量减轻至少15 kg 者DM 缓解成功率为86%；而体质量减轻0～5 kg 者，成功率仅为7%。DM缓解率与12个月内体质量减轻程度密切相关［6］。长期VLCD 可能会导致低血糖、贫血、胆结石及脱发等而且患者难以长期坚持。但是LCD 干预大多数患者能够接受并能坚持。本研究结果发现LCD 干预26 周后，64.5%的患者成功停用了降糖药物达到DM 缓解的标准，而常规DM 饮食组38.7%的患者停用了降糖药物，两组之间血糖达标率和低血糖发生率之间差异无统计学意义。研究结果显示，新诊断T2DM 患者经短期胰岛素泵强化治疗后第3 年仍有28.1%的患者维持DM 缓解状态［16］。本研究在短期胰岛素泵强化治疗基础上联合LCD 干预后DM 缓解率明显高于对照组。

本研究中，干预后两组内脏脂肪面积均降低，但LCD组降低更明显。LCD组与对照组虽然体质量下降幅度差异不大，但LCD 组内脏脂肪面积下降更多，血糖水平改善更明显，完全停用降糖药物血糖达标率更高。提示LCD 能够改善胰岛β 细胞功能，帮助DM 患者达到DM 缓解状态，其中降低内脏脂肪面积可能是其潜在的机制。LCD 对DM 并发症的影响尚需更长时间的研究。国外研究报道，LCD 促进T2DM 患者DM 缓解，使10 年心血管疾病风险降低约62%，心脏年龄减少15年［17］。

综上所述，高热量饮食和缺乏运动是糖代谢紊乱的重要因素，超重或肥胖T2DM 患者控制饮食热量摄入可降低血糖及内脏脂肪面积，促进DM 缓解，甚至可能逆转DM，降低医疗花费，提高患者生活质量。本研究局限性在于观察周期较短，样本小。需进行大规模、长期随访观察验证该结论。