接纳与承诺疗法在乳腺癌病人中的应用进展

王佳琪，侯小会，刘 惠，沈佩烨，伍靓雯，周 庆

世界卫生组织国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer,IARC)2020年最新数据显示，乳腺癌已经取代肺癌成为全球第一大癌症，发病率高达11.7%[1]。在我国其发病率位于第4位，约9.1%[2]。尽管目前乳腺癌的治疗方案颇多，但乳腺癌病人从疾病诊断到后期治疗，都承受着巨大的身体负担和经济压力。复杂的治疗过程、严重的副作用、对死亡的恐惧等因素均可能影响病人的心理健康状态[3-5]、降低病人的生命质量甚至威胁病人的生命[6-7]。接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy,ACT)是目前最具有代表性的第三代认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)[8]。与传统CBT相比，ACT具有以下优势：①针对病人心理问题的基本病理核心对病人进行治疗，而非只治疗一种特殊的症状[3]；②主张使病人主动接受自己的负面情绪，并形成积极的心态，而不是逃避；③强调确立并找到自己的价值，学会放下。此外，相关证据表明传统CBT对乳腺癌病人心理健康的治疗效果中等偏下[9]，甚至在提高病人生活质量、减轻病人压力方面没有显著效果[10]。因此，本文从ACT的概述和发展、ACT在乳腺癌病人中的应用现状进行总结，以期为临床医护人员制订乳腺癌病人的最佳干预方案提供参考和借鉴。

1 ACT概念和发展

20世纪90年代，Hayes等[8]以个体语言和认知的关系框架理论(relational frame theory,RFT)为理论基础，功能性语境主义哲学(functional contextualism,FC)为哲学背景[11]研发了ACT。ACT与辨证行为疗法、内观认知疗法合称为CBT的第三浪潮[12]。接纳、认知解离、体验当下、以己为景、澄清价值、承诺行为是心理灵活性的6个组成部分，也是ACT的六大核心过程[13]。基于此，ACT的治疗模型应运而生(见图1)。同时，Hayes等[8]又以RFT的基本假设为基础，将ACT的病理模型(见图2)总结为六大问题：经验性回避，认知融合，依恋于概念化自我，不灵活注意，缺乏明确价值，不动、冲动或持续回避。ACT以提高病人的心理灵活性(又称“心理弹性”)为最终目的。心理灵活性即提高心理改变的能力或坚持功能性行为以达到价值目标的能力[14]。于是，为了测量病人的心理灵活性程度，2004年Hayes等[15]研究设计了接纳与行动问卷第1版。但该问卷的信效度较低，可能存在无法反映病人的真实情况等问题。基于第1版问卷，2011年Bond等[16]研究设计出了接纳与行动问卷第2版，其Cronbach′s α系数为0.84，得分越高表明病人心理灵活性越低，心理僵化程度越高。目前已广泛应用于法国、荷兰、意大利等国家。2013年曹静等[17]对该问卷进行汉化并在大学生中进行信效度检验，其Cronbach′s α系数为0.88，重测信度为0.80，表明接纳与行动问卷第2版中文版具有良好的信效度，可以在更多的人群中进行检验和使用。

图1 ACT治疗模型 图2 ACT病理模型

2 ACT在乳腺癌病人中的应用

2.1 ACT在乳腺癌病人心理健康中的应用

2.1.1 改善焦虑和抑郁 乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤。与普通人群相比，乳腺癌病人精神障碍性疾病的患病率更高[18]。研究表明，30%以上的乳腺癌病人都或多或少伴有焦虑抑郁症状[19-20]。2015年，Mohabbat-Bahar等[21]对伊朗某医院的30例乳腺癌病人进行了为期4周的随机对照试验，共进行了8次ACT，每次90 min。具体措施主要包括：①为病人介绍ACT的基本原理；②根据ACT病理模型提取病人回避的问题，再应用ACT治疗模型使病人接纳并形成自己的价值观；③使用隐喻的手法消除负面情绪对病人的控制；④观察病人对负面情绪的想法；⑤指导病人进行正念训练；⑥使病人正视并了解生命价值的重要性；⑦提供并实施解决方案；⑧对每次治疗进行简单的描述和总结。干预4周后显示，试验组乳腺癌病人的焦虑、抑郁情况得到了显著改善。胡迎冬等[22]研究同样显示，ACT干预2周后试验组乳腺癌病人的焦虑抑郁症状明显低于对照组。但这2项研究均未进行随访，ACT对乳腺癌病人焦虑、抑郁症状的长期作用不清楚。2020年，Johns等[23]采用随机对照试验方法，将美国59例乳腺癌病人分为ACT组、生存教育组(SE)和强化常规治疗组(ECU)3组，共干预6周并在干预后的第1个月和第6个月对病人进行随访。结果显示，3组方案都可以缓解乳腺癌病人焦虑抑郁情况，但只有ACT组效果更显著。

2.1.2 提升希望水平 希望是指人们对未来抱有的一种积极的心态，它能激励人们去规划和实现长远目标[24-25]。所以，希望一直被认为是一种健康的心理标志，鼓励着人们努力并引导他们走向更好的心理和更佳的行为表现。此外，研究表明接受抗肿瘤治疗病人的希望水平处于中等[26]。2017年Montazer等[27]选择伊朗34例乳腺癌病人，随机分为对照组和试验组，对照组采用常规护理，试验组进行ACT干预。结果显示，干预12周后试验组乳腺癌病人的希望水平显著提高。这与马煜等[28]的结果相一致，该研究在ACT的六大核心过程的基础上制订了乳腺癌病人治疗方案。在进行了2周的干预后，乳腺癌病人的希望水平较干预前显著改善。另外，Li等[29]一项系统评价和荟萃分析结果也表明，ACT在提高乳腺癌病人希望水平方面的效果中等偏上。ACT的治疗原理是帮助病人确定目标进而付诸行动，在行动中找到自己的价值。这与希望的产生原理相似，也是ACT提高乳腺癌病人希望水平的重要原因之一[29]。但由于ACT在国内尚未广泛应用，国内关于ACT对乳腺癌病人希望水平影响的相关研究在干预时间、频率等方面的设计较混乱。未来，应针对乳腺癌制订系统化的治疗方案，以期达到较为可观的治疗效果。

2.1.3 提高心理灵活性 心理灵活性是指使病人学会体验当下，并在个人价值方向的指导下，改变不良行为和促进健康行为[14]，提升心理灵活性是ACT的最终目标，也是ACT促使病人产生希望的重要原因之一[27]。2015年，Najvani等[30]对伊朗16例乳腺癌病人进行了为期4周的随机对照试验，包含8个模块。干预结束后发现试验组病人心理灵活性显著优于对照组。但该研究纳入的样本量较少，未来应开展更多多中心、大样本、高质量的随机对照试验，进一步验证ACT对乳腺癌病人心理灵活性的干预效果。2020年金芳等[31]60例乳腺癌病人分为对照组和试验组，对照组采用常规护理，试验组在对照组的基础上采用ACT。干预3个月后试验组乳腺癌病人的心理灵活明显提高。与2021年Ghorbani等[3]纳入的40例乳腺癌病人的随机对照试验研究结果相一致。目前，国内外有关ACT对乳腺癌病人心理灵活性的相关研究较少，心理灵活性作为ACT治疗的核心，未来应重点关注此领域，对ACT进行更加深入的研究。

2.1.4 提高生活质量 生活质量(又称“生命质量”“生存质量”)是指不同文化、价值体系中的个体对他们的目标、期望、标准以及与关心事情有关的生活状态的综合满意程度及个体健康的一般感觉。研究表明，乳腺癌病人经过治疗后，不仅日常活动能力和工作效率明显下降，病人的生活质量也呈下降趋势[31]。2020年Mani等[32]对伊朗30例2期或3期的乳腺癌病人进行了为期1个月的随机对照试验，干预期间共进行了8次ACT，每次2 h。ACT干预方案共包括8个阶段，由治疗师进行，结果显示试验组乳腺癌病人生活质量明显高于对照组。周小帅等[33]研究ACT在乳腺癌根治术病人中的效果，由4名接受了ACT训练的主管护师和护师进行，在2周每隔2天进行1次30 min的干预。干预过程严格按照ACT治疗模型的6个方面进行。随机对照结果显示，2周后乳腺癌病人在负性情绪、希望水平、生活质量上都有显著改善。综上所述，ACT不论是由护理人员进行干预还是由专业的治疗师进行干预，都可以提高乳腺癌病人的生活质量，且对于术后的乳腺癌病人也同样有效，应用范围较广。

2.2 减轻乳腺癌病人术后疼痛 乳腺癌术后持续性疼痛(persistent pain after breast cancer surgery,PPBCS)是最常见的乳腺癌术后并发症之一。2021年Ghorbani等[3]对伊朗2所医院的40例乳腺癌病人进行了为期9周的随机对照试验。由1名心理学家和1名治疗师共同对试验组进行干预，每次进行90 min，共8次ACT。干预者以家庭作业的方式了解乳腺癌病人目前所经受的主要问题，如术后疼痛等，并针对主要问题对病人进行个性化的指导和训练，如正念练习。干预9周后试验组乳腺癌病人的疼痛接受程度上升，疼痛症状显著改善。随访阶段病人的疼痛症状进一步缓解，表明ACT可有效维持并持续改善给病人带来的积极作用。然而，Hadlandsmyth等[34]在乳腺癌病人术后2周对其进行了为期2 h的ACT单独治疗，结果显示，单疗程ACT对减轻乳腺癌病人疼痛影响不明显。这可能与PPBCS自身特点有关，PPBCS是一个长期过程，无法通过1次非药物治疗就达到显著改善疼痛的目的，后续开展相关研究时应考虑以上问题。

2.3 改善乳腺癌病人的睡眠质量 虽然约90%的乳腺癌病人存活率超过5年，但却有超过60%以上的乳腺癌病人至少患有一种类型的睡眠障碍，如失眠、夜间醒来等[35]。Mosher等[36]对美国47例有睡眠障碍的转移性乳腺癌病人进行了随机对照试验，干预6周后显示，ACT能显著改善乳腺癌病人睡眠障碍情况。但该研究有1/3病人不愿意参与本试验，未来可考虑在更大范围进行相关研究，以期获得更大的样本量。2022年Robertson等[37]基于ACT治疗原则开发了ACTive。ACTive是严格围绕接纳与承诺疗法的关键过程以提高病人体育锻炼积极性为目的的一种治疗方法。该干预通过电子邮件的形式进行，共包含9个模块。除此之外还为乳腺癌病人提供了体育锻炼的教学视频。干预8周后，ACTive增加了乳腺癌病人进行体育锻炼的积极性，减轻了病人的睡眠障碍情况。这与Roveda等[38]研究结果相一致，该研究显示，有氧运动可以有效改善癌症病人的睡眠情况。但该研究的脱落率(26%)相对较高，可能与体育锻炼的坚持效果差有关，未来可考虑制订普遍人群易接受的运动方案。

3 小结和展望

鉴于乳腺癌病人面临的多种身心困扰，早期心理支持对其心理和生理的调整至关重要。ACT作为新一代的认知行为疗法，对缓解乳腺癌病人身心困扰具有重要意义。目前，ACT在乳腺癌相关的研究主要集中在心理方面，特别是焦虑和抑郁。在身体功能方面的研究起步较晚，原始研究较少，且基本多数是单中心研究。

当然，ACT在乳腺癌的应用中也存在一些值得思考的问题：①ACT是否对乳腺癌病人发生的性困扰、更年期困扰等也同样有效？②是单独使用ACT还是ACT与其他CBT相结合的形式治疗乳腺癌病人身心困扰的效果更佳？③乳腺癌病人经ACT干预后的即时效果和长期效果哪一个更明显？④目前ACT主要治疗经手术或化疗后的乳腺癌病人身心困扰，其对使用内分泌治疗的乳腺癌病人是否也有效？⑤目前ACT的实施者多数为心理咨询师，而护士是病人的最密切接触者，若护士具备心理咨询师资格是否可以独立实施ACT？⑥随着互联网医疗的快速发展，网络化认知行为疗法(internet-based cognitive behavioral therapy,iCBT)可以改善乳腺癌病人的更年期症状、睡眠质量等[39]。那么，ACT与互联网有机结合，构建一套网络化的ACT治疗方案是否可行？因此，借鉴国外的研究成果，结合我国乳腺癌治疗现状，制定适合我国的ACT治疗方案，或将成为下一步的重点。