淋巴细胞主动免疫和传统保胎对封闭抗体阴性复发性流产患者疗效的Meta分析

赵秀梅，张月阳，邓琳，姚梦，唐伟，刘青松，2*

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)指连续发生2次及2次以上的自然流产，在妊娠28周之前胎儿丢失，包括连续发生的生化妊娠[1]，在育龄妊娠期妇女中该病发病率约为2.5%[2-3]。目前研究表明RSA病因构成较复杂，包括遗传因素、解剖结构、感染、免疫、内分泌、男性精液异常、环境因素、理化因素等,即使经过多年研究，目前仍有高达50%左右的RSA病因不明[4-6]。该病在病因学、发病机制及治疗方式等方面依旧是一大医学难题，故对于RSA治疗的研究有助于为临床提供参考和方向。

大量研究表明，RSA的病因与免疫功能障碍密切相关，即妊娠免疫耐受性失衡和母体免疫调节异常。RSA中的同种免疫型RSA称为不明原因复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)[7]。目前URSA的一些免疫特征已达成共识，如封闭抗体(blocking antibody，BA)缺乏、CD4+CD25+T调节性T细胞(Treg)数量减少[8]、子宫树突状细胞(uDC)异常[9]、高子宫自然杀伤细胞(uNK)比率[10]、辅助性T淋巴细胞(Th)Th1/Th2失衡[11]等，但目前临床仍缺乏有效治疗URSA的方法。淋巴细胞主动免疫治疗(lymphocyte active immunotherapy，LAI)是采用配偶或健康无关的第三方淋巴细胞对URSA患者进行同种免疫脱敏治疗，从而阻止母体免疫对胚胎攻击而导致流产的现象[12-14]。研究表明，封闭阴性的URSA患者通过LAI后封闭抗体转阳，将获得更高的妊娠率[15]。黄体酮和人绒毛膜促性腺激素(hCG)是传统治疗URSA的保胎方案，其方案不仅能加强黄体分泌雌、 孕激素的功能，同时也具有免疫抑制作用[16-18]。因此，本研究采用 Meta分析对LAI与hCG加黄体酮常规保胎方式治疗BA阴性RSA患者的效果进行比较分析，探讨LAI的有效性，以期为临床防治URSA提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究类型

临床中英文前瞻性随机对照试验。

1.2 研究对象

连续自然流产2次及2次以上且BA阴性的患者。夫妻双方染色体核型检测无异常；女方检测无自身免疫性疾病，内分泌激素检测正常，自身抗体检测阴性，无生殖道畸形、宫颈松弛、生殖道感染；无家族性遗传病病史；男方精液常规检查正常。

1.3 排除标准

① 试验组采用除了淋巴细胞(父亲或健康无关的第三方供体)免疫以外的治疗；② 重复发表的研究；③ 报告数据明显不正确或不完整，无法提供结果的研究。

1.4 干预措施

试验组：丈夫或健康无关第三方LAI；对照组：黄体酮、hCG、维生素E单一或组合的常规保胎治疗。

1.5 研究指标

妊娠成功情况、试验组BA阳性与阴性妊娠成功情况。

1.6 文献检索策略

计算机检索VIP、CNKI、WanFang Data、Sinme、Web of Science、PubMed、Cochrane Library和Embase中英文数据库，英文检索词包括habitual abortion，recurrent spontaneous abortion，recurrent miscarriage，recurrent early pregnancy loss，immunological therapy， immunotherapy，immuno treatment，lymphocyte alloimmunization therapy，lymphocyte immunization therapy，lymphocyte immunotherapy，clinical trial，randomized controlled trial；中文检索词包括复发性流产、习惯性流产、免疫治疗、淋巴免疫治疗。检索时限均为建库到2022年3月。

1.7 文献筛选与资料提取

根据纳入与排除标准，由2名作者独立完成阅读、选取相关文献；若出现意见分歧则通过共同讨论或由第3名研究人员判断。资料提取包括研究对象的基本特征(患者年龄及流产次数)，试验样本量，干预措施，治疗有效情况(即妊娠成功情况、试验组BA阳性与阴性妊娠成功情况)，LAI注射时期，注射部位，纳入研究质量评价(试验方案是否随机、分配方案隐藏、盲法、结局数据的完整性)等。

1.8 纳入研究的偏倚风险评价

偏倚风险评价由Cochrane协作网提供和推荐的“RCT偏倚风险评估工具”对纳入研究进行判定，其中包括随机分配、盲法、分配方案隐藏、结果数据的完整性、研究结局盲法评价、报告偏倚、其他偏倚几个方面进行评估[19]。

1.9 统计学方法

纳入研究疗效指标的Meta分析和处理通过Cochrane协作网提供的Revman 5.4.1应用软件完成。该研究结局指标是基于计数资料，以风险比(RR)及其95%置信区间(CI)表示。采用χ2检验分析文献间异质性，当P>0.10且I2<50%时，使用固定效应模型予以Meta分析；当I2>50%，则使用随机效应模型予以分析。在必要时使用敏感度分析，以检验结果的稳定性和可信度。

2 结果

2.1 文献筛选流程图及结果

初步检索共收集相关文献818篇，经剔重、阅读摘要标题、精读等逐层筛选后，最终纳入14篇RCT研究[20-33]。文献的筛选流程及结果，见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征

共14篇RCT文献纳入本研究，包括1 692例RSA患者(下页表1)。

2.3 纳入研究质量评价及风险偏倚评价

运用Cochrane偏倚风险评估对每项纳入的研究进行了偏倚风险评估，评价标准主要包括以下7个方面：随机方案生成、分配隐藏、研究者和患者双盲、结果评估的盲法、不完整的数据结果、选择性报告、其他偏倚(图2)。

图2 纳入原始文献的偏倚风险评估

2.4 Meta分析结果

2.4.1 妊娠成功率：14项研究均报告了RSA患者的妊娠成功情况。各研究间异质性有统计学差异(P<0.01，I2=63%)，Meta分析采用随机效应模型，见图3。患者LAI较传统保胎治疗可提高RSA的妊娠成功率(RR=1.60，95%CI：1.42-1.80，P<0.001)，差异有统计学意义。

2.4.2 试验组封闭抗体阳性与阴性妊娠成功情况：9项研究报告了试验组BA阳性与阴性妊娠成功情况。各研究间异质性差异无统计学意义(P=0.98，I2=0%)，Meta分析采用固定效应模型，见65页图4。试验组封闭抗体转阳患者较封闭抗体阴性者妊娠率高[RR=1.58，95%CI(1.35-1.85)，P<0.001]，差异有统计学意义。

2.5 发表偏倚

两组患者妊娠情况的漏斗图显示，以对称轴为中心，各散点分布相对均匀，提示存在发表偏倚的可能性不大(详见65页图5)。

图3 两组患者妊娠成功情况的Meta分析森林图

图4 试验组封闭抗体阳性与阴性妊娠成功情况的Meta分析森林图

图5 两组患者妊娠成功情况的Meta分析漏斗图

3 讨论

目前，免疫学普遍认为妊娠是半同种移植现象，移植排斥与流产的发生相关[34]。在母方妊娠时期，孕妇体内的胎儿含有50%来自父方的基因组抗原，胚胎和胎盘在母方体内的生长和入侵作用将遭到父方基因组抗原的影响，因此正常妊娠必须在逃避母方免疫防御措施的基础上进行，即母方体内接触父方基因组抗原后产生BA[20,33]。存在于正常孕妇血清中的BA是一种IgG抗体，其主要作用是针对HLA-II抗原和滋养层淋巴细胞交叉抗原(TLX 抗原)。该抗体在母方体内与胚胎滋养层抗原或母体淋巴细胞结合，从而使母亲的免疫系统无法识别父系抗原和杀死胚胎。如果母亲在怀孕期间难以产生BA，则可导致母亲排斥带有父方抗原的胚胎，从而使妊娠失败[35]。

淋巴细胞免疫治疗是将父方或第三方的淋巴细胞作为同类异体抗原，对母体进行免疫刺激，使其产生各类BA，BA则会和胚胎来源于父方的基因组抗原进行结合，因此母体妊娠时无法有效识别父方抗原或对胚胎产生激烈的反应，进而确保母体免疫系统不排斥胚胎，使胚胎可以在宫内良好生长[36]。1976年，Recline RE等[37]首次提出缺乏BA与自然流产之间的联系。1981年，Taylor C等[38]使用丈夫或第三方淋巴细胞对BA阴性患者进行免疫治疗，并取得了成功，2016年一篇荟萃分析结果表明，与安慰剂相比，LAI对URSA具有显著的有益效果[39]，但2018年的ESHRE指南则表示，LAI在有效性和安全性方面缺乏可靠性，不推荐作为URSA的常规治疗方案[40]。因此针对LAI是否能改善URSA患者妊娠率的结论尚不统一。hCG是胎盘滋养层细胞分泌一种吸附于滋养细胞表面的糖蛋白[41]，可通过增加uNK细胞数量、调节Th1/Th2失衡状态、募集Treg细胞到母胎界面、促进母亲DC处于免疫耐受状态等方法，对妊娠期的各种免疫细胞及因子进行免疫调节功能，从而促进母胎免疫耐受[42]。黄体酮是在孕早期由黄体分泌的，能通过抑制母胎界面的免疫反应来避免胚胎排斥发生，进而维持正常妊娠[43]，其作用包括：支持黄体功能，使子宫内膜由增殖期转化为分泌期，从而利于胚胎着床；抑制子宫收缩，使胚胎处于稳定的环境内生长发育；通过调节母体免疫反应和抑制炎症反应，使妊娠继续维持[44]。除此之外，黄体酮还可通过诱导淋巴细胞生成孕酮诱导阻滞因子(PIBF)，PIBF通过细胞和体液免疫系统等多个途径抑制NK细胞的活性，从而诱导BA的合成，有利于妊娠的继续[45]。故淋巴细胞免疫治疗和hCG加黄体酮传统保胎治疗都可用于刺激母体免疫系统产生同种免疫反应，从而产生免疫耐受、避免排斥反应的发生。本研究结果显示，URSA患者LAI后妊娠成功率高于hCG加黄体酮传统保胎治疗组，表明LAI在改善URSA患者免疫功能方面作用更加显著。且经LAI后BA转阳患者妊娠成功率较阴性患者明显提高，表明LAI可能通过将多数患者BA由阴性转为阳性，进而帮助患者成功妊娠，故BA的变化对于患者流产的改善具有重要意义。

综上所述，BA阴性的RSA患者LAI后疗效高于hCG加黄体酮传统保胎治疗。但本文也具有一定的局限性：① 部分文献中试验仅提到随机分组，但随机方案未具体阐明，影响了文献质量及结果的可靠性；② 研究未描述具体的分配隐藏和盲法，其实施和测量可能存在一定偏倚；③ 本研究只有中文文献符合纳入标准，缺乏了英文研究，其他语言发表的文献和灰色文献也均未纳入，可能存在一定的语言偏倚。因受纳入研究的数量和质量限制，上述结论还需更多更高质量、大样本和长期随访的随机对照试验来验证。