子宫动脉栓塞成功用于产时子宫动脉主干损伤致腹膜后巨大血肿1例并文献复习

吴诗瑶，郑璇，马鸿文，罗艳，赵云*

产后出血是孕产妇死亡的主要原因，也是产科孕产妇输血的重要因素。WHO公布的数据显示，产后出血死亡约占全球孕产妇死亡的25%，在低收入国家中产后出血死亡约占孕产妇死亡的50%。难治性产后出血是指经子宫收缩药物、持续性子宫按摩、宫腔填塞等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至子宫切除的严重产后出血。本文介绍1例罕见剖宫产后子宫动脉主干撕裂伤导致产妇后腹膜和左侧阔韧带巨大血肿，使用子宫动脉弹簧栓栓塞及配合中药促进血肿吸收等治疗，并对子宫动脉栓塞在产后止血中的应用等相关文献进行复习。

1 病例资料

患者，女，33岁，身高158 cm，因“孕40周，阴道流液3 h”于2022年4月10日09：00入华中科技大学同济医学院附属湖北省妇幼保健院产科待产。患者既往体健，2016年于我院顺产1女，3 100 g，因为胎盘粘连，顺产时出血1 000 mL左右，未输血。患者末次月经2021年7月3日，预产期2022年4月10日，当天B超提示：单活胎，头位，胎儿体重估计(3 641±539)g，羊水深度5.9 cm。入院Bishop 5分，宫颈长度2.5 cm，先露-2，pH试纸变蓝。入院诊断：胎膜早破；G2P1，孕40周，头位待产。当天10：00行0.5%催产素催产，持续至17:00停用催产素。第2天08：00继续点滴0.5%催产素，10：00改为1.0%催产素，滴速逐渐增加至30滴/min，18：00宫口仍未开，宫颈长度1 cm，孕妇坚决要求剖宫产终止妊娠。考虑孕妇破水时间长，催产已经2 d，仍不能短时间结束分娩，立即剖宫产终止妊娠，手术指征：催产失败。

患者于2022年4月11日18:47分在硬膜外麻下剖宫产1男婴，体重3 570 g，1 min和5 min Apgar评分均为10分，胎盘自然娩出，羊水清，量约200 mL，术中发现子宫明显水肿、质地糟脆、表面广泛渗出，子宫后壁与直肠粘连。胎儿娩出后子宫下段横切口左侧缘向下、向左侧有3 cm撕裂伤，子宫囊袋状，将子宫提出腹腔行左侧撕裂伤间断缝合、右侧子宫动脉上行支结扎(左侧宫旁暴露困难，未行子宫动脉结扎)。术中出血约1 000 mL，术前Hb 129 g/L，术后88 g/L。剖宫产后4 h,产妇心率逐渐增快，由80 bpm上升至120 bpm，血压由120/80 mmHg逐步降至72/43 mmHg，阴道出血少，床旁B超提示，左侧阔韧带似可见15.0 cm×12.0 cm×6.5 cm血肿。产后4.5 h行子宫动脉介入栓塞(uterine artery embolization,UAE)治疗。造影见左侧子宫动脉主干破裂，造影剂浓聚呈巨大囊状，远端分支血管未见显影，子宫受压偏向右侧，右侧子宫动脉增粗、迂曲。左侧子宫动脉用直径约1 400 μm明胶海绵颗粒栓塞剂配合4 mm栓塞弹簧圈栓塞，右侧子宫动脉用直径为710～1 000 μm的明胶海绵颗粒栓塞剂栓塞，再用直径约1 400 μm明胶海绵颗粒栓塞剂补充栓塞。UAE过程中使用去甲肾上腺维持血压，输入红细胞8 u， 冷沉淀7.5 u,血浆600 mL，手术完毕停用去甲肾上腺素。术后B超提示：子宫被推至右侧腹，左侧髂窝至腋前线至腹正中可见范围15.2 cm×10.0 cm×7.0 cm血肿。术后第1天，增强扫描CT提示：左侧腰大肌前方可见大小约11 cm×6.5 cm×7.5 cm血肿。术后使用舒普深(2.0，Bid)抗炎4 d，术后7 d出院,中药活血化瘀治疗。产后4周复查β-hCG 3.75 IU/L；产后35 d月经来潮。出院诊断：1.失血性休克；2.腹膜后巨大血肿；3.产后出血；4.胎膜早破；5.G2P2，孕40+1周，剖宫产1男婴；6.妊娠合并子宫内膜异位症。右侧子宫动脉造影剂外溢见图1，B超血肿随访情况见图2。

图1 右侧子宫造影剂外溢呈囊袋状

图2 超声检测血肿容积变化图

2 讨论

产后出血传统定义是在胎儿娩出24 h内，阴道分娩者出血量超过500 mL,剖宫产分娩者出血量超过1 000 mL。任何原因导致产妇血流动力学不稳定的失血，严重的产后出血大于2 000 mL，迅速使用子宫球囊填塞子宫压迫缝合、盆腔血管结扎、UAE甚至子宫切除，是挽救产妇生命的主要方法[1]。WHO公布的数据显示，产后出血死亡约占全球孕产妇死亡的25%，在低收入国家中产后出血死亡约占孕产妇死亡的50%[2]。难治性产后出血是指经子宫收缩药物、持续性子宫按摩、宫腔填塞等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至子宫切除的严重产后出血[3]。产后盆腹腔巨大血肿，可发生在自然分娩、吸引器或产钳助产、剖宫产等终止妊娠的方式中[2-4]。本例罕见发生子宫动脉主干撕裂伤的病例，有子宫内膜异位病史、前次阴道分娩产后出血1 000 mL的病史，催产素催产时间长、剖宫产子宫切口向下向外撕裂3 cm，因为出血子宫提出腹部缝合。分析原因，一方面是该患者病理生理的改变导致其本身血管脆性大；另一方面因为娩出胎头时血管损伤后的回缩，导致受损的子宫动脉主干向阔韧带及后腹膜渗血。本病例提示：中转剖宫产的手术，术者的选择很重要，需由高年资、有经验的医生主刀，尽可能避免术中的损伤；即使损伤，需及早判断损伤的程度并修补，必要的时候行双侧髂内动脉结扎。

UAE在妇产科常规应用于剖宫产及顺产难治性产后出血[3]、子宫动脉瘤(UAP)[5]，UAE血管预处理后联合钳刮术在子宫瘢痕妊娠临床处理中有较好的效果[6]，中期妊娠胎盘前置状态引产产前大出血使用UAE联合宫颈双球囊也有很好的临床疗效[7]，也用于子宫肌瘤的保守治疗[8]、子宫动静脉瘘(UAVF)[9]。UAE过程中栓塞物的选择是介入止血是否成功的关键，目前国内常用的栓塞剂包括自体血凝块、明胶海绵颗粒、聚乙烯醇(PVA)、海藻酸钠(KMG)微球、α-氰基苯烯酸正丁醋(NBCA)及弹簧圈等。为了保全子宫的血供，尽可能选择可吸收的栓塞剂，3～6周栓塞剂被吸收后闭塞的血管可再通；效果不满意、严重的出血则使用弹簧圈栓塞[10]。子宫动脉栓塞对于妇女生殖功能没有明显的影响，对于部分存在子宫-卵巢动脉危险吻合的患者，可以采用自子宫动脉分支推入弹簧圈保护卵巢动脉，尽可能保留患者的卵巢功能[11]。永久性的弹簧圈对生育能力的影响研究少，但可吸收栓塞剂对女性生育功能影响较小[12]。本例产后右侧阔韧带及后腹膜巨大血肿，使用明胶海绵颗粒栓塞后，栓塞剂全部被冲入血肿内，显示血肿呈现巨大囊袋状。改用与子宫动脉内径相匹配的弹簧圈达到很好的止血效果。我们选择的弹簧圈内径为4 mm,用支架送入子宫动脉主干开口处稍向下的部位，在动脉血压力的作用下，弹簧圈会稍向末端卡紧、并保持稳定，起到止血的效果。弹簧圈突出或逃逸是动脉栓塞治疗的并发症之一[13]，若UAE弹簧圈选择不当，大的弹簧圈容易导致填塞困难或摆动在栓塞动脉口内；过小的弹簧圈容易发生逃逸。当出现弹簧圈发生突出或逃逸时，不仅需要想办法将弹簧圈取出，而且需要开腹止血甚至子宫切除。

UAE后血肿的吸收过程仍是高危期，容易发生血肿感染导致败血症，需要再次开腹甚至子宫切除[2]。Correia CS等[2]报道了1例吸引器助产后出现右侧子宫上行支撕裂伤形成导致产后出血，使用弹簧圈止血成功，7 d后患者因为败血症(高热、化脓性恶露)，盆腔巨大血肿，再次开腹。本例患者产后3 d内WBC和CRP均处于高峰期，最高值分别达到12.34×109/L和156.34 mg/L,体温最高达到38℃，后期炎性指标逐渐下降。血肿中液体部分吸收较快，血凝块固体部分吸收较慢，本例术后48 d，760 mL的血肿仍有约132 mL未吸收，后期仍在跟踪随访中。

本例罕见的剖宫产右侧子宫动脉主干部位撕裂伤导致的左侧后腹膜巨大血肿，采用UAE治疗，止血效果好；但巨大血肿吸收的过程仍需要注意预防感染、血栓等并发症。