老年髋部骨折患者围术期输血的危险因素分析

刘 静，张 巍，李业成

1.徐州医科大学附属沭阳医院检验科，江苏沭阳 223600；2.上海健康医学院附属崇明医院检验科，上海 202150；3.上海健康医学院附属崇明医院骨科，上海 202150

髋部骨折是创伤骨科的常见病、多发病，随着老龄化社会的到来，髋部骨折的发生率逐渐升高，预计到2050年,全球65岁以上老年人将达15.55亿，发生髋部骨折也将达每年626万人[1]。常见的髋部骨折为股骨转子间骨折、股骨转子下骨折、股骨颈骨折。老年患者由于基础疾病多，术前存在贫血等情况，围术期往往需要输血治疗[2]。输血可能会增加患者心脏负荷，引起输血反应，传播输血相关疾病及增加患者住院费用。既往研究表明，老年患者髋部骨折后输血的常见影响因素包括术前贫血情况、年龄、骨折类型、手术方式等[3]。详细了解围术期输血影响因素，制订有效的术前计划，可降低围术期输血量和输血风险。为此，本研究综合分析了徐州医科大学附属沭阳医院老年髋部骨折患者围术期输血的危险因素，为指导临床输血和术前备血提供相关依据，确保围术期输血安全。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2021年12月徐州医科大学附属沭阳医院收治的420例老年(年龄≥65岁)髋部骨折患者的临床资料。按照围术期是否输血分为输血组(147例)与非输血组(273例)。纳入标准：根据临床表现及CT、X线检查明确诊断为股骨转子间骨折/股骨转子下骨折/股骨颈骨折；年龄≥65岁；接受手术治疗；无慢性肝病及血液系统疾病等影响凝血功能的疾病史。排除标准：髋部开放性骨折；病理性骨折；合并其他系统损伤；多发性骨折。

1.2方法 由2名非手术医生详细记录患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、髋部骨密度、术前血红蛋白(Hb)、术前清蛋白(ALB)、术前血小板计数(PLT)、术前凝血酶原时间(PT)、术前活化部分凝血活酶时间(APTT)、合并疾病、术前应用抗凝药物、外伤机制、骨折类型、骨折部位、美国麻醉医师协会(ASA)分级、外伤至手术时间、手术方式、麻醉方式、手术时间、术中出血量、术后引流量、输血量。分析患者的一般情况，并分析纳入的临床指标对患者围术期输血的影响。

2 结 果

2.1一般情况 420例老年髋部骨折患者中输血者占35%(147/420)，术前输血者3例，占总输血者的2.0%；红细胞输注量为(3.0±1.5)U，血浆输注量为(2.5±1.5)U。147例输血的老年髋部骨折患者中股骨颈骨折30例(20.4%)，股骨转子间骨折89例(60.5%)，股骨转子下骨折28例(19.0%)。273例非输血的老年髋部骨折患者中股骨颈骨折51例(18.7%)，股骨转子间骨折201例(73.6%)，股骨转子下骨折21例(7.7%)。

2.2老年髋部骨折患者围术期输血的单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、性别、BMI、术前Hb、术前PT、术前APTT、合并糖尿病患者比例、骨折类型、骨折部位、ASA分级、外伤至手术时间、手术方式、手术时间、术中出血量、术后引流量在输血组与非输血组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前应用抗凝药物患者比例、髋部骨密度、术前PLT、术前ALB、外伤机制、麻醉方式，以及合并高血压、慢性肺疾病、心脏病、脑梗死的患者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 老年髋部骨折患者围术期输血的单因素分析结果[n(%)或

续表1 老年髋部骨折患者围术期输血的单因素分析结果[n(%)或

2.3老年髋部骨折患者围术期输血的多因素Logistic回归分析 将单因素分析差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，年龄≥80岁、女性、 低BMI、 术前低水平Hb、不稳定性骨折、股骨转子下骨折、ASA分级≥Ⅲ级、股骨转子下骨折切开复位钢板内固定、术中出血量多、术后引流量多是老年髋部骨折患者围术期输血的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年髋部骨折患者围术期输血的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

围术期输血可显著下调机体免疫系统的应答作用，导致其对各种血细胞或血浆抗原的低反应性和同种异体免疫应答，免疫应答下降后会使围术期切口感染率、泌尿系统及肺部感染率增加[4]。围术期输血还可导致输血反应，延长住院时间，增加住院费用，增加死亡率[5]。临床医师提前了解患者输血相关危险因素有助于提前做好术前规划和术前备血，从而降低输血反应发生率及围术期死亡率。

在本研究中，老年髋部骨折患者围术期输血率为35%。多因素Logistic回归分析显示，年龄≥80岁、女性、 低BMI、 术前低水平Hb、不稳定性骨折、股骨转子下骨折、ASA分级≥Ⅲ级、股骨转子下骨折切开复位钢板内固定、术中出血量多、术后引流量多是老年髋部骨折患者围术期输血的独立危险因素(P<0.05)。DESAI等[6]研究认为，老年女性、合并糖尿病、ASA分级≥Ⅲ级是输血的相关危险因素(P<0.05)。SWAIN等[7]研究认为，年龄≥80岁的股骨颈骨折患者围术期输血率明显高于年龄<80岁的患者，并且输血率与老年患者术前Hb水平有关，这也与本研究结果类似。本研究中，输血患者术前Hb水平为(105.5±15.3)g/L，非输血患者术前Hb水平为(111.3±11.4)g/L，差异有统计学意义(P<0.001)；ADUNSKY等[8]研究认为，髋部骨折患者术前Hb低于120 g/L，围术期输血风险增加5倍。因此，对于术前贫血者应积极调理，尽量将Hb水平调整至较高的水平。ASA分级和高龄影响患者输血的机制目前尚不清楚，考虑可能与术前合并疾病、术前抗凝剂使用、凝血功能障碍、代偿功能障碍等有关。此外，老年髋部骨折患者术前低BMI也是导致围术期输血的因素之一，这可能与BMI较低的患者自身血容量较低，营养相对较差有关，而高BMI的患者自身血容量较高。ADERINTO等[9]研究认为，当BMI≤18.5 kg/m2时患者围术期输血的风险显著升高(P<0.05)，与本研究结果类似。

骨折类型越复杂，骨折断端周围组织损伤越严重，失血越多。老年髋部骨折中不稳定的股骨转子下骨折采取切开复位钢板内固定的患者围术期更需要输血治疗。DESAI等[6]的研究认为,股骨转子下骨折患者的输血风险较股骨颈骨折患者高4倍，不同手术方式、不同植入物也会影响输血，采用切开复位钢板内固定治疗股骨转子下骨折时患者输血风险较采用闭合复位髓内钉内固定的患者明显升高。SMITH等[10]研究认为,股骨转子下、转子间骨折和股骨颈骨折随着手术时间的延长，术中出血量也会相应增加。HUANG等[11]研究认为，手术时间>85 min会增加输血风险。同时手术时间延长可能与手术复位及内固定方式等因素也有关。

综上所述，高龄女性、术前低BMI、术前合并贫血、ASA分级≥Ⅲ级的髋部骨折患者围术期输血风险较高。对于不稳定的髋部骨折，尤其是股骨转子下骨折采用切开复位钢板内固定可使围术期输血风险增加。术中出血量及术后引流量的增多也会使围术期输血风险增加。因此，在老年髋部骨折患者围术期应尽量规避上述输血危险因素，降低输血量及输血风险。