社区慢性乙型肝炎特定人群早期肝癌的追踪筛查研究

钟素苗，陈春华，黄圣良，尹良胜，黄 立

（深圳市龙华区人民医院民治社康中心，广东 深圳 518109）

慢性乙型病毒性肝炎（乙型肝炎）是肝癌诸多病因中最主要的病因。近年来，乙型肝炎一直位居我国法定传染病发病率的前三位，此病会引发肝硬化和肝癌[1-2]。早期肝癌的发现率低是导致肝癌患者预后不佳的一大主要原因。调查研究发现，慢性乙型肝炎患者大多以家庭或家族聚集为主，构成特殊的感染群体[3]。虽然目前医学知识较为普及、医疗行为较为便捷，但仍有很多慢性乙型肝炎患者因未遵从医嘱及时随诊就医，导致病情进展为肝癌，且多数肝癌在发现时已属晚期。未能早期发现肝癌是导致我国社区肝癌患者死亡率居高不下的主要原因，而肝癌的高致死率给慢性乙型肝炎患者及其亲属造成了巨大的心理恐慌，产生抵触就诊的心理，进而形成恶性循环[4]。为此，我们以就诊于我院及防保科登记在册的慢性乙型肝炎患者为中心，辐射出其家族中所有慢性乙型肝炎患者，将其设定为慢性乙型肝炎的特定感染人群，量身定制随访、筛查方案，尽早发现特定人群中的肝癌患者，并给予积极诊治，为社区慢性乙型肝炎患者的身心健康提供医疗保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021 年2 月至12 月就诊于我院及防保科登记在册的慢性乙型肝炎患者及其家族中其他慢性乙型肝炎患者的临床资料，随机抽取其中100 例发病10年以上的患者作为筛查对象。在100 例慢性乙型肝炎患者中，有男63 例，女37 例；年龄20 ～65 岁，平均年龄（47.50±8.30）岁; 病程10 ～15 年，平均病程（12.50±2.50）年。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5]中的相关诊断标准。2）伴有畏食、腹胀、肝区疼痛等表现，年龄≥20 岁。3）签署知情同意书。排除标准：1）已确诊为肝硬化或肝癌者。2）存在精神障碍或意识不清者。

1.3 方法

1.3.1 肝脏彩超筛查 所有研究对象均行肝脏彩超筛查，探头频率为3.5 ～5.0 MHz。检查前保持空腹8 ～10 h，取平卧位，先检查肝脏情况，作初步判断，若发现肝脏肿瘤，需仔细探查肿瘤情况，包括部位、大小、数目、形态、内部及边缘回声等，之后检查腹腔积液情况，明确有无淋巴结转移等，同时运用彩色信号展现病灶的血流动力学情况，观察并记录相关数据。

1.3.2 实验室检测 取患者清晨空腹5 mL 静脉血，无菌分离血清到2 mL 血清管中，-80℃冷冻保存。采用全自动生化检测仪进行血清生化检测，以酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测血清标志物来确诊乙型肝炎，检测指标包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（HBsAb）、乙肝病毒核心抗体（抗-HBcAb）。结果判定：HBsAg、HBsAb、HBcAb中任一项阳性即表示HBV 阳性。采用实时定量聚合酶链式反应（PCR）进行HBV-DNA 检测，采用电化学发光免疫分析法进行甲胎蛋白（AFP）检测，同时采用荧光定量PCR 法进行谷丙转氨酶（ALT）检测。以上检测操作均严格依照说明书进行。

1.3.3 随访追踪及评价方法 记录所有研究对象的随访信息，登记肝癌患者发病、死亡情况，尽量避免漏报、错报；与研究对象互动答疑，跟踪调查肝癌患者的治疗情况。根据巴塞罗那临床肝癌分期（BCIC）[6]将肝癌分为最早期、早期、中期、晚期、末期，早期两个阶段能检出肝癌；年肝癌发病比（SIR）：以乙型肝炎人群年癌变率为参照，本研究取值2.5%，预估乙型肝炎人群肝癌的发病数量，SIR=（实际/ 预期），计算社区慢性乙型肝炎特定人群的SIR。

1.4 统计学方法

所有数据资料均由专人采用Epidata 3.01 进行平行双录入并建立数据库，保证录入质量，应用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析。主要采用t检验、卡方检验、相关性分析、多因素logistic 回归分析、ROC曲线（串联、并联）等统计方法。计量资料以均数±标准差（±s）描述，比较经t检验；计数资料以百分率（%）描述，比较经χ² 检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄慢性乙型肝炎患者的性别分布

在本研究纳入的100 例慢性乙型肝炎患者中，不同年龄慢性乙型肝炎患者的性别分布见表1。

表1 不同年龄慢性乙型肝炎患者的性别分布[例（%）]

2.2 100 例慢性乙型肝炎患者的异常指标分布

100 例慢性乙型肝炎患者中，ALT 异常19 例，AFP 阳性9 例，彩超异常31 例。男女患者间AFP阳性率、ALT 异常率、彩超异常率比较差异显著（P＜0.05）。详见表2。

表2 100 例慢性乙型肝炎患者的异常指标分布[例（%）]

2.3 100 例慢性乙型肝炎患者肝癌的检出情况

100 例慢性乙型肝炎患者中检出肝癌患者3 例，肝癌的年发病率为3.00%，年SIR 为1.05。往年筛查，HBsAg 转阴2 例，HBcAb 转阴1 例，检出肝纤维化1例，最早期肝癌1 例，早期肝癌2 例，肝癌检出率3.0%。而通过此次筛查及干预后，HBsAg 转阴3 例，HBcAb转阴2 例，检出肝纤维化2 例，肝癌分期：最早期3 例，早期3 例，中期1 例，肝癌检出率7.0%，提示通过新型的筛查方案显著提高了肝癌的检出率（P＜0.05）。

2.4 多因素logistic 回归分析

通过对各检查方法的多因素logistic 分析得出，ALT、AFP、彩超检查对早期肝癌均有较好的筛查效果。详见表3。

表3 多因素logistic 回归分析

2.5 各检查方法在社区慢性乙型肝炎特定人群早期肝癌筛查中的敏感度、特异度

ROC 曲线显示：PCR、彩超、AFP 及肝CT/MR检查对于社区慢性乙型肝炎特定人群早期肝癌的筛查均具有较显著的敏感度、特异度，在社区慢性乙型肝炎特定人群的肝癌筛查中优势显著。详见图1。

图1 PCR、彩超、AFP 及肝CT/MR 检查在社区慢性乙型肝炎特定人群早期肝癌筛查中的敏感度、特异度

3 讨论

肝癌发病具有隐匿性，病情进展快且转移复发率高，若未能及时发现并治疗，患者的生存期较短。我国肝癌的发病率约为26.39/10 万，有80% ～90% 的肝癌与慢性乙型肝炎密切相关[7]。肝癌是消化系统恶性肿瘤，发病率在所有恶性肿瘤中居第二位，主要是由乙型肝炎病毒感染所致[8]。慢性乙型肝炎若长期未得到有效控制，可先进展为肝硬化，后形成肝癌。一般肝癌症状出现时，已经进入晚期，因此尽早及扩大肝癌筛查范围对改善患者的预后十分关键[9-10]。从1980 年代起，我国开始关注和重视慢性乙型肝炎特定人群中肝癌的早期筛查和评估。对慢性乙型肝炎特定人群进行早期肝癌筛查，尽早诊断、治疗，能改善患者的预后，降低死亡率，延长生命周期[11-12]。

本研究中100 例社区慢性乙型肝炎特定人群中检出肝癌3 例，年发病率为3.00%，年SIR 为1.05，高于我国肝癌低发地区，低于肝癌高发地区。分析原因可能是抽样人群位于经济发达地区，城镇化加快，社区农村人口增加，卫生保健意识薄弱，居住环境差，慢性乙型肝炎预防和筛查较为困难，传播风险增加，发病率也逐渐增加[13-14]。本次筛查结果表明，男性慢性乙型肝炎患者的数量远多于女性，中年人慢性乙型肝炎的发病率较高，男性的ALT、AFP 异常率高于女性，女性的彩超异常率低于男性。这与中年男性群体不注意饮食卫生、作息不规律、工作压力大、饮酒吸烟等不良生活习惯息息相关。AFP 作为准确率高、经济性好的肝癌诊断标志物，适用于社区对肝癌的初步筛查[15]。技术方面，本次研究为保证筛查的准确性，并考虑到彩超比较适用于社区人群，因此进行了ALT、AFP 定性检测及彩超检查，同时运用多种技术，如PCR、彩超、AFP 及肝CT/MR 检查来筛查早期肝癌患者。当检查结果不确定时，应及时复检，通过专业人士进行评估，最大程度保证研究的科学性、有效性[16]。薛宏丽等[17]指出，HBsAg 阳性肝癌率为1498/10 万，远高于HBsAg 阴性的94/10 万，因此HBsAg 阳性患者属于肝癌高发人群。本研究筛查社区特定慢性乙型肝炎人群，部分患者被检出肝癌早期，追踪随访提高了肝癌的早期检出率。由于本课题涉及的技术操作较复杂，因此需要与患者家属沟通，以便使其能够更好地配合完成实验研究。技术操作过程中，需要密切观察患者的机体功能变化和生命体征，若发生患者出现不适，需及时与医师沟通，避免出现不良事件。科学严谨地制定技术操作和筛查方案是确保课题安全、有效实施的关键和保障。

综上所述，对社区慢性乙型肝炎特定人群进行肝癌筛查可提高早期肝癌的发现率、患者生存率和生存质量，社会效益较好，为临床筛查肝癌及后期干预提供了可参考依据。