腹腔镜手术治疗小儿鞘膜积液的效果观察

原红鹃

山西省泽州县妇幼保健院 048000

小儿鞘膜积液属于小儿泌尿外科临床上发病率较高的一种疾病，主要是由于先天性鞘状突(PPV)未发生闭合，导致腹腔积液通过未闭合的鞘突管，并在患儿精索或睾丸内发生积聚，进而引起阴囊、腹股沟区囊性肿块[1-2]。现阶段，临床上对于鞘膜积液多采用手术方式进行治疗，其中以先天性鞘状突高位结扎术的应用最为普遍，但患儿术后恢复较缓慢，且存在较高的术后并发症发生风险，综合疗效不理想[3]。近年来，随着临床医疗技术及儿科临床治疗水平的不断提高，小切口手术以及腹腔镜手术等逐渐被广泛应用，并取得了明显的成效[4]。小切口手术在小儿鞘膜积液患者中的应用能够避免对患儿腹股沟解剖结构造成破坏，具备一定的应用优势，但仍会给患儿造成较明显手术创伤，不利于术后早期康复。研究指出，腹腔镜手术能够对鞘状突以及腹腔之间的连通进行有效阻断，且能够显著减轻手术创伤，对于加速患者术后康复有积极作用[5]。本文以本院收治的78例小儿鞘膜积液为观察对象，对不同手术方式的临床效果进行评估和对比，详情如下。

1 资料与方法

1.1 基础资料 纳入2021年3月—2022年3月在本院接受手术治疗的小儿鞘膜积液78例，通过随机数表法分为小切口组(n=39)、腹腔镜组(n=39)。两组患儿基础资料比较差异不明显(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：诊断为小儿鞘膜积液，临床诊断与《儿科学》[6]中关于小儿鞘膜积液的诊断标准相符，并经彩超检查等确认；单侧发病；患儿年龄1～10岁；患儿积液量3～16ml；符合小切口手术或腹腔镜手术指征；患儿家属对治疗方法及研究内容知情并自愿参试。(2)排除标准：既往曾接受手术治疗；存在凝血功能障碍或其他手术禁忌证；经检查确认有严重肝肾功能障碍；术前伴有活动性感染；无法全程配合研究。

1.3 方法

1.3.1 小切口组：给予小切口手术治疗。叮嘱患者术前6h严格禁饮禁食，对其实施喉罩全身麻醉处理，帮助患儿将体位调整为仰卧位。选择患者侧腹股沟区域皮肤投影处行一个平行手术切口，将手术切口长度控制在1～1.5cm范围内，逐层切开患儿皮肤及皮下组织，使其腹外斜肌腱膜及外环得以暴露，通过手术刀将部分外环剪开，对其提睾肌进行分离，在患儿精索内侧查找未闭合鞘状突，对其实施分离直至抵达患儿腹膜外脂肪处高位，实施高位结扎处理，于其上方0.5cm位置给予二次缝扎。于患儿远端鞘膜囊开窗使其积液充分排空，规范化止血，对其精索、睾丸进行科学复位，并做好各层组织缝合工作。

1.3.2 腹腔镜组：给予腹腔镜手术治疗。患儿接受手术治疗前6h给予禁饮禁食，并确保术前将尿液彻底排空。对患儿实施气管插管全身麻醉，将体位调整为头低脚高。于患儿脐孔位置行0.5cm左右的纵向手术切口，对其脐环作分离处理，将其腹腔打开并置入5mm Troca，科学构建气腹，具体压力控制在8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，流量调整为1.5L/min。术者于腹腔镜监视下将3mm Troca置入患儿右中腹，通过3mm抓钳对患儿腹腔内双侧内环口进行探查，对其双侧内环口进行修补。选择患儿腹股沟内环口体表投影位置，行一个长度约2.5mm的手术切口，通过特制缝针从内环口内侧将肌层穿透直至抵达腹膜外区域，在患儿腹膜外前行向外侧进行半圈游离后抵达腹腔，使用分离钳对缝线进行钳夹，同时拔除缝针，之后将缝针穿线，从患儿原手术切口刺入其内环口腹膜外，向内则实施半潜行游离处理，直到抵达患儿内侧半周缝线穿入腹腔位置，自该位置穿入腹腔，确保内侧半缝线被准确穿入外侧半缝线套出切口，同时将缝线分开成为两道，依次实施结扎处理，对其内环口进行关闭，通过腹腔镜检查确认患儿内环口是否已经完全闭合。确认患儿不存在活动性出血点后即可对其气腹进行关闭。使用5ml针筒将患儿鞘膜积液充分抽出。规范化缝合脐部切口。两组均给予3个月随访。

1.4 观察指标 (1)康复指标。对比两组术中出血量、手术时间及住院时间。(2)疼痛程度。术后当天、术后3d，通过婴儿和儿童疼痛评估FLACC量表(FLACC行为评分)[7]对两组术后疼痛程度进行评估，量表涵盖表情、行为、肢体动作、可安慰性以及哭闹共5项内容，各项评分0～2分，量表总分0～10分，评分越高意味着疼痛越明显。(3)阴囊血供。术前、术后3个月，分别使用彩色多普勒超声诊断系统(品牌：西门子，型号：Squa512)对两组患儿患侧睾丸内动脉血管实施频谱多普勒检测，包括收缩峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)以及睾丸动脉阻力指数(RI)。(4)对比两组术后3个月复发、切口感染及阴囊肿胀发生情况。

2 结果

2.1 两组康复指标及疼痛程度比较 较之小切口组，腹腔镜组术中出血量及术后FLACC 评分均明显更低，手术时间、住院时间更短，差异明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组康复指标及疼痛程度

2.2 两组患儿阴囊血供情况比较 两组术前阴囊血供各项指标比较差异不明显(P>0.05)；术后3个月，两组PSV、EDV及RI均较术前提高，且腹腔镜组较小切口组高，差异明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿阴囊血供情况比较

2.3 两组术后复发及不良事件发生情况比较 两组术后3个月病情复发率比较差异不明显(P>0.05)；与小切口组相比，腹腔镜组术后切口感染及阴囊肿胀发生率更低，差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后复发及不良事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

鞘膜积液是儿科常见症之一，通常男性睾丸鞘膜内存在一定量的液体，能够发挥睾丸润滑的作用，为睾丸提供有效保护，但鞘膜积液张力过大可导致睾丸血供受到干扰，甚至会引起睾丸萎缩[8-9]。目前，临床上多以手术方式治疗鞘膜积液，治疗的关键在于对患儿鞘状突进行有效关闭[10]。小切口手术作为近年来临床上治疗小儿鞘膜积液的常用手术方式，需对患儿腹股沟管以及精索进行分离并将其切开，方能使其鞘状突暴露并进行治疗，该操作过程易对腹股沟管结构造成破坏，存在一定的风险。研究发现，与小切口手术相比，腹腔镜手术更有助于提高鞘膜积液手术治疗效果，减轻手术创伤，并可促进患儿术后早期康复[11]。

本文结果显示，与小切口手术比较，腹腔镜手术更有助于减少鞘膜积液患儿术中出血量，手术时间更短，且能够显著减轻患儿术后疼痛，加速其康复，缩短住院时间，这与徐惠民等[12]相关研究结果基本相符。虽然与传统开放手术相比，小切口手术能够在较大程度上缩小手术切口，但其手术切口仍在1.0～1.5cm，而腹腔镜手术能够发挥良好的微创优势，于患儿肚脐位置做0.5cm左右手术切口，能够大大缩小手术切口，减少术中出血量，同时切口具有隐匿性，美观性更好。腹腔镜手术能够避免对患儿腹股沟管解剖结构造成破坏，可有效降低腹壁下血管损伤等发生风险，同时腔镜能够提高手术视野清晰度，有效避免术中输精管、提睾肌以及精索等误伤，从而减少术中出血量，减轻患儿疼痛，提高手术安全性，并可促进患儿术后早期康复。同时，腹腔镜手术通过改善手术视野，可方便术者仔细观察周围组织结构，及时找到未闭合的鞘状突并进行准确闭合，操作更为精确和简便，有助于节省手术时间。

小儿鞘膜积液手术治疗过程中易对患儿阴囊及睾丸组织造成损伤，影响阴囊血供，故加强对患儿PSV、EDV和RI等阴囊血供指标的监测对于评价手术效果有参考意义。RI可对收缩期及舒张期血流进行比较，从而对机体外周血管床阻力进行科学评价，是临床针对睾丸血流改变进行定量评价的一个常用参数。研究证实，当血管因收缩力出现阻力增加时，其多普勒参数(PSV、EDV和RI)可出现增高，而当睾丸处于缺血状态时，以上参数通常会出现下降，提示血流速降低[13-14]。本文结果显示，小切口手术及腹腔镜手术均能够提高患儿阴囊血供指标(PSV、EDV及RI)，而腹腔镜组的提高幅度更明显，提示腹腔镜手术对于改善鞘膜积液患儿术后阴囊血供更具优势。推测原因为，小切口手术中，由于闭合的鞘管位于患儿精索内，管腔极为狭窄，增加鞘突管寻找难度，且解剖及分离过程中极易对精索血管造成损伤，增加出血风险，并可影响其阴囊血供，降低PSV、EDV及RI等，不利于术后康复。腹腔镜手术中仅有一个穿刺部位，无须进行解剖，术中出血量少，能够降低提睾肌以及精索血管受损风险，有助于改善术后阴囊血供，促进患儿康复。此外，本文还发现，腹腔镜手术能够促进鞘膜积液患儿术后阴囊肿胀率与切口感染率的降低。这可能是因为，腹腔镜手术具备明显微创优势，能够避免分离操作造成的损伤，从而降低阴囊肿胀率及切口感染发生风险[15]。

综上所述，小儿鞘膜积液治疗过程中，腹腔镜手术的应用能够减少手术及住院时间，对于减轻患儿术后疼痛优势明显，同时还可改善患儿术后阴囊血供情况，减少术后阴囊肿胀及切口感染现象，有利于患儿术后早期康复。