集中带量采购政策对辽宁省头孢菌素使用情况的影响分析*

宋雪，黄哲△，杨坚，蒯丽萍，徐冬艳，谢宇

(1.沈阳药科大学工商管理学院，辽宁 沈阳 110016；2.北京大学公共卫生学院全球卫生系；3.中国药学会科技开发中心)

国家组织药品集中带量采购(简称“集采”)是由国家从原研药以及通过质量和疗效一致性评价的仿制药中遴选品种，把全国医疗机构零散的采购量集中“打包”，形成规模团购效应，从而实现带量采购，以量换价[1]。自2018年11月起，除胰岛素专项采购外的每一批集采品种中均包含了抗菌药物。集采使得抗菌药物总体降费明显，交易成本大幅下降[2]。但是也有学者担心大幅降低的药价以及集采严格的用量考核标准可能会诱导医生大量使用集采中选的抗菌药物，从而造成抗菌药物使用量不合理增加问题[3]。抗菌药物是全球感染性疾病管理中最重要的资源，而广泛、频繁的使用会扩大抗菌药耐药性的基因库，甚至使某些抗菌药逐渐失去效力[4]。

虽然学者近年来围绕集采政策的实施效果开展了大量的研究[5-12]，并且抗菌药合理使用相关的研究也愈发完善[13-16]，但是在集采政策背景下的抗菌药物使用情况的研究仍然相当缺乏。因此本文以辽宁省为例，以抗菌药物中临床使用量大、频度高的头孢菌素(下文简称为“头孢”)为研究对象[17]，在考虑新冠肺炎疫情影响的同时探讨该类药物在集采前后使用频度的变化情况，以期对所有抗菌药物的合理使用以及集采政策细化提出建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究的数据来源于中国药学会全国医药经济信息网(Chinese Medicine Economic Information，CMEI)数据库，从数据库中提取辽宁省49家公立医院(其中40家为三级公立医院，9家为二级及以下公立医院)2018年1月～2021年9月的头孢使用频度(Defined Daily Doses，DDDs)数据，DDDs值越大，说明该药的使用频率越高[18]。

1.2 研究方法

1.2.1 描述统计分析

使用统计软件SPSS16.0对各代头孢以及头孢总体DDDs值进行描述性统计分析，并使用Mann-WhitneyU统计学方法进行检验。P<0.05为差异有统计学意义。

1.2.2 间断时间序列分析

间断时间序列分析(The interrupted time series analysis，ITSA) 是一种用于评价干预效果的准实验研究设计[19]，被广泛应用于评价卫生健康领域政策的实施效果[20-21]。由于高等级的第三代和第四代头孢多属于限制级或特殊使用级别抗菌药物，并且目前细菌对其耐药性正在迅速增加[22]，对人类公共卫生造成极大威胁，因此本文对第三代和第四代头孢DDDs分别占头孢总DDDs的比例进行间断时间序列分析。

间断时间序列模型如下：

Y=β0+β1timet+β2intervention1t+β3time after intervention1t+β4intervention2t+β5time after intervention2t+Et[23-24]，其中Y为观测指标，包括第三代和第四代头孢DDDs占比，β0为观测指标的基线水平，β1为干预前观测指标的变化趋势，β2为干预后量的瞬时变化，β3为第一次干预后观测指标变化趋势的改变，β4为第二次干预后量的瞬时变化，β5为第二次干预后观测指标变化趋势的改变[25-26]。由于2020年初新冠肺炎疫情爆发时，辽宁省1月累计确诊病例共60例，众多医疗机构纷纷关停普通门诊，疫情管控措施对头孢临床用量产生了重大影响，因此本研究在对集采前后第三、四代头孢DDDs占比进行ITS分析时也考虑了疫情的影响。选取新冠疫情爆发时的2020年1月(第一次干预)以及第三代头孢的集采落地执行时间2020年11月(第二次干预)作为干预点。

2 结果

2.1 各代头孢DDDs的基本情况

辽宁省使用频度最高的为第三代头孢，近年DDDs占头孢总DDDs的比例超过了49%；第二代头孢的使用频度略低于第三代头孢；使用频度最低的为第四代头孢，2020年时占比仅为0.55%。疫情爆发后，许多医院为了集中有限的医疗资源对抗新冠病毒，缩减甚至暂停了很多非急症的常规性门诊，因此辽宁省2020年各代头孢DDDs及总量同比均大幅降低，第四代头孢DDDs同比降幅甚至达到了46.15%(表1)。

表1 辽宁省2019、2020年样本医院头孢使用频度及其变化情况

2.2 集采前后各代头孢DDDs的变化情况分析

第一代头孢集采落地执行后，第一代头孢DDDs反而呈现出显著的大幅下降的趋势(P<0.01)；同样地，第二代头孢DDDs在第二代头孢集采落地执行后也呈现出显著的下降趋势(P<0.001)，这种变化趋势很有可能是因为受到了新冠疫情的影响；第三代头孢DDDs值以及第四代头孢DDDs值在集采前后未发生显著的变化(表2)。

表2 各代头孢集采前后DDDs的对比检验分析

2.3 各代头孢集采品规与非集采品规DDDs占比变化情况

国家药品集采前三批当中包含的头孢类抗菌药物汇总见表3(第四、五批执行时间较短，暂不研究)，对第一代至第三代头孢的集采品规和非集采品规DDDs占比变化情况进行分析(见图1-图3，集采执行前的集采品规DDDs占比数据指的是该部分产品在集采执行前的公立医疗机构市场份额)。第一代头孢集采品规DDDs的占比在第二批集采执行后急剧上升，在2021年第二、三季度时又稍有回落并逐渐趋于稳定，但仍明显高于集采前的占比。第二代头孢集采品规DDDs占比也呈现出了同样的变化趋势，说明公立医疗机构在集采执行初期积极购进集采药品，而随着对集采适应性的增强以及各项合理用药政策的加持，医院对集采药品的采购逐渐趋于理性。相较于第一、二代，第三代头孢集采品规和非集采品规DDDs占比未发生明显变化，原因可能是第三代头孢品规较多而集采中选的第三代头孢品规较少。

表3 前三批集采中选的头孢汇总

图1 第一代头孢集采品规和非集采品规DDDs占比情况

图2 第二代头孢集采品规和非集采品规DDDs占比情况

图3 第三代头孢集采品规和非集采品规DDDs占比情况

2.4 第三代头孢DDDs占比的ITS分析

对第三代头孢DDDs占头孢总DDDs的比例进行ITS分析。结果显示，疫情爆发后，第三代头孢DDDs占比发生的瞬时变化和趋势变化均不显著(P>0.05)。第三代头孢集采执行后，第三代头孢DDDs占比瞬时下降了4.30%，并呈现出下降的长期趋势，但差异均无统计学意义(P>0.1)，说明尚无法证明第三代头孢集采的执行对第三代头孢DDDs占比造成了影响。见图4、表4。

图4 第三代头孢DDDs占比的间断时间序列分析图

2.5 第四代头孢DDDs占比的ITS分析

ITS分析显示，第四代头孢DDDs占比在疫情爆发后瞬间增长了0.07%，并且呈现出了长期的下降趋势，但是差异均无统计学意义(P>0.05)。第三代头孢集采落地执行后，第四代头孢的DDDs占比当月即显著提高了0.30%(P<0.01)，但是长期趋势的变化并无统计学意义(P>0.1)。见图5、表4。

图5 第四代头孢DDDs占比的间断时间序列分析图

表4 第三、四代头孢DDDs占比的间断时间序列分析

3 讨论

3.1 疫情对头孢DDDs产生了较大影响

2020年初新冠疫情爆发后，为保证人民健康，相关部门采取了如关停部分门诊等防疫措施来控制病毒传播，公立医疗机构诊疗人次大幅下降，样本医院2020年头孢总DDDs较2019年下降了36.47%，其中2020年第一季度的使用频度受影响最大。在后疫情时代，由于所有人出行均需佩戴口罩并保持一定的社交距离，上呼吸道感染以及社区获得性肺炎患者数量有所降低，因此虽然头孢的使用频度在逐渐回升，但是仍然低于疫情以前的使用水平。

3.2 头孢非集采品规DDDs占比下降明显

相较于集采品规，头孢非集采品规DDDs及占比大幅下降。说明集采使通过仿制药一致性评价的优质品种逐渐替代了未过评品种，药物质量水平得以提升，行业集中度得以加强，用药结构得以优化。但是集采品规使用频度占比的大幅上升也提示各方应当注意集采品种和同类非集采品种的替代情况，而集采药品与原研药在临床实践中是否有等效的临床治疗结果仍需进行临床综合评价，医生在缺乏证据的情况下凭借经验替换使用可能会存在潜在的安全隐患。

3.3 第三、四代头孢DDDs占比仍较为平稳

第三、四代头孢DDDs占比在疫情前后未发生显著改变。在第三代头孢集采执行后，第三代头孢DDDs占比无论是瞬时还是长期趋势都未发生明显变化；而第四代头孢DDDs占比虽然在集采执行当月出现了显著上升，但是长期趋势并未发生显著变化，说明抗菌药物合理用药等管控政策的实施显现了积极的效果，使头孢使用结构总体保持稳定。但是本研究发现，第三代头孢的使用频度始终占主导地位，远远高于欧美国家，而诸多研究表明大量使用第三代头孢容易导致菌群失调[27]，医疗机构应当采取有效措施合理控制第三代头孢用量。

3.4 本研究局限性

虽然采购数据与使用数据密切相关，但实践中二者并不完全匹配，分析结果可能与实际使用情况存在一定偏差[28]。本研究仅以辽宁省为例，由于各省疫情影响和集采实践的不同可能会导致结果的差异，故不同省份的结论可能有所差别。另外，由于本次研究无法获得使用人次，而疫情对医院就诊人次又产生了较大影响，因此无法准确判断头孢使用强度在此期间是否发生了显著变化。

4 结语

本文对集采政策对辽宁省头孢类抗菌药物使用情况的影响进行了研究，研究结果表明辽宁省头孢类抗菌药物在集采实施后的使用频度较为合理。国家药品带量采购政策的核心是以量换价，切实减轻患者负担。然而，在推进抗菌药物集采落地时，我们应时刻注意价格下调带来的过度用药风险，科学把控好带量采购的“量”。再有，关于ICU等对原研药有较大需求的危重症特殊科室应放开集采药品用量考核标准，避免影响临床合理用药。本研究创新性地以准实验设计方法对集采背景下辽宁省头孢菌素的使用情况进行了实证研究，为其他同类研究做出了方法学上的示范，对实施药品集采政策后抗菌药物及其他类药品的合理用药评价有一定的借鉴意义。