亚甲蓝封闭注射联合酮铬酸氨丁三醇对混合痔术后疼痛的临床研究

高英杰， 毕文静， 韩国超， 贾国璞， 刘卫民

(承德医学院附属医院， 河北 承德 067000)

混合痔是肛肠科常见、多发病，临床表现以排便肛门出血、脱出物或外痔反复肿痛为主，早期可采取药物治疗，病程日久保守治疗无效，则会有失血性休克、嵌顿坏死的可能，必须手术治疗干预。术后切口的疼痛问题是患者恐惧手术的关键所在，有甚者直至出现上述严重并发症才来就诊。解决混合痔术后疼痛，改变患者对术后疼痛的认知，一直是肛肠医务工作者探讨的焦点问题，亚甲蓝封闭注射在肛肠领域应用40余年，且被广泛使用，但是临床效果却千差万别，从不同浓度到注射部位、手法的研究不胜枚举，各有千秋[1～3]。笔者综合前人经验，应用亚甲蓝封闭注射联合酮铬酸氨丁三醇对混合痔术后疼痛进行临床观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料:将2020年1月至2021年12月于承德医学院附属医院肛肠科收治的混合痔(内痔部分1～4度)病例80例，随机分为实验组(亚甲蓝封闭注射联合酮铬酸氨丁三醇)与对照组(酮铬酸氨丁三醇按需给药)每组各40例。实验组与对照组的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。两组痔疮分度差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：①符合混合痔临床诊断与指导标准中具有手术指征的病例；②年龄在18～60岁区间；③术前检验、检查无禁忌证，能耐受麻醉及手术。排除标准：①非单一病种，合并其他肛门直肠疾病者；②资料不全者；③患有自身免疫力、感染性疾病；④为孕妇、哺乳期女性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法：两组病例均进行外科处理，手术方法依据临床表现及专科情况确定。两组手术方式差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。实验组：术后于创面封闭注射亚甲蓝长效止痛剂(1%亚甲蓝2mL+注射用水5mL+0.375%罗哌卡因5mL)+酮铬酸氨丁三醇60mg肌注。对照组：酮铬酸氨丁三醇30～60mg按需肌注，日剂量<120mg。

表2 两组术式比较

1.3观察指标

1.3.1术后切口疼痛：采用VAS(视觉模拟法)表进行评价，分值为0～10分，0分为无疼痛，10分为疼痛极限。观测时间点：静息状态下：术后6h、1d、3d、7d、14d。刺激状态下：首次排便时、换药时。

1.3.2术后并发症指标：继发性大出血，尿潴留，排便无力，肛门失禁。

1.4统计学处理:应用SPSS25.0统计软件建立数据库并进行数据分析。计数资料用构成比或率描述，组间比较采用卡方检验、校正卡方检验、finsher精确概率法。计量资料经SW检验，只有年龄符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；余计量资料不符合正态分布，用中位数(P25,P75)进行表示，不同时间观测点的VAS评分比较，应用广义估计方程分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组术后切口疼痛程度：两组患者在静息状态下组间比较中，在术后6h、术后1d、术后3d、术后7d的疼痛评分存在统计学差异P≤0.001，(P<0.05)，术后14d的疼痛评分无统计学差异P=0.602，(P>0.05)，即实验组患者在前2周的疼痛情况明显轻于对照组患者，两组病人2周后切口疼痛无明显差别。两组患者在强刺激状态下组间比较中，在排便、换药时的疼痛评分有统计学差异P<0.001，(P<0.05)，即在实验组患者在排便、换药时的疼痛情况明显轻于对照组患者。见表3。

表3 两组术后切口疼痛VAS评分比较

2.2术后并发症比较:两组术后继发性大出血、尿储留、排便无力、肛门失禁发生率差异均无统计学意义(P>0.05)见表4。

表4 术后并发症发生情况比较n(%)

3 讨 论

痔疮术后疼痛、恐惧，恢复时间长，影响工作、社交等问题是患者讳疾忌医的主要原因，也是肛肠医务工作者面临的重大难题。随着社会生活水平的不断提高，医学人文也逐渐发展，医疗行为不仅单纯满足于完美的治疗结果，而且患者在诊疗过程中的生活质量也逐渐被重视。术后切口疼痛是生活质量中重要的指标，缓解疼痛是混合痔术后面临的重要问题。

肛周脊神经末梢分布广泛，痛觉非常敏感，这是混合痔术后疼痛的客观原因[4]，目前所有的外科手术引起的疼痛可分为523种，其中混合痔术后造成的疼痛排在第23位[5]，其严重程度可见一斑。混合痔术后切口疼痛与切口多少及手术方式也有很大关系，这类因素主要取决患者痔疮本身的严重程度，少切口及微创术后疼痛轻，但是其所带来的高复发率是国内患者不能接受的。术后止痛药物的应用很大程度解决了术后静息状态下的疼痛问题，但是对于强刺激条件下引起的疼痛，效果甚微。为解决肛肠术后疼痛的问题，医务工作者不断努力去探索，做了大量科研实验，其中亚甲蓝封闭注射术是业界公认的方法之一，被载入中医外科学教科书(新世纪第四版)[6]，不同浓度、不同剂量、注射部位的深浅所导致的临床应用效果不尽相同，有待进一步完善、规范。本研究综合前人经验，采用0.17%亚甲蓝于创面点状封闭注射，术后即可予以酮铬酸氨丁三醇60mg肌注，临床效果满意，使患者舒适度过围术期。亚甲蓝注射液本身是氧化剂，是亚硝酸盐、氰化物的解毒剂，肛肠术后镇痛是依赖其能使神经脱髓鞘的原理，阻断神经的传导，从而达到止痛的作用，其脱髓鞘的机制是可逆的，一般在2～4周能自行恢复，药物亚甲蓝与神经接触后6h才能达到脱髓鞘的状态，其间会有烧灼样的疼痛[7]，因此在长效止痛剂里配有长效麻醉药罗哌卡因，其作用时间2～6h，同时术后即可肌注酮铬酸氨丁三醇共同掩盖亚甲蓝注射初期的疼痛。实验组结果表明此方案能明显缓解术后疼痛，静息状态下VAS评分在轻度疼痛范围(0～3分)，在排便、换药等强刺激状态下肛门切口疼痛在轻、中度范围(2～6分)，是患者能耐受的程度，完全改变了以往患者所描述的排便如同排碎玻璃一样痛苦，研究发现术后7d后疼痛感觉逐渐恢复，术后14d左右基本恢复正常。此外，术后肛门疼痛缓解，膀胱颈部肌肉的反射性抑制也随之较轻，术后排尿困难的并发症也明显减少[8]。研究过程中发现少数患者存在排便无力感或者出现感觉性失禁等并发症，在2～4周后逐渐缓解，考虑其原因可能与亚甲蓝的脱髓鞘作用导致肛管皮肤、肛门括约肌的感觉、运动受损所致，总结发现该情况与肛管局部注射的药量过多和注射部位过深有很大关系。在两组患者中共发现1例术后大出血，完善相关检查后发现血小板聚集功能明显下降，考虑与应用非甾类解热镇痛药酮铬酸氨丁三醇有关，停药后3d复查血小板聚集功能恢复正常。

综上所述，亚甲蓝点状封闭注射联合应用酮铬酸氨丁三醇对混合痔术后疼痛的临床效果明显，改变了患者原有的恐惧认知，提高了术后生活质量。此方案安全、有效，并发症少，值得临床推广。