脑卒中偏瘫患者“互联网+”H2H康复模式探讨

蒋艳双, 解红文, 袁 菲, 杨昭霞, 杨鸿雁

(1. 江苏大学医学院, 江苏 镇江, 212000;2. 江苏省镇江市第四人民医院 神经内科, 江苏 镇江, 212000)

脑卒中是一种具有较高发病率、致残率、病死率和复发率的脑血管疾病[1]。肢体偏瘫是脑卒中常见的后遗症，严重影响患者身心健康和生活质量[2]。早期康复训练对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复至关重要[3], 但由于缺乏主动锻炼意识、不了解功能锻炼方法，患者康复训练效果不理想，从而影响肢体功能恢复。H2H模式是指从医院延伸到家庭的持续性管理模式，强调患者康复训练的连续性和个体化以及患者和家属的主动性，关注患者生活质量。近年来，“互联网+”的管理模式被广泛运用到院外延伸性护理[4]。目前，国内“互联网+”H2H管理模式多应用于慢性病、肿瘤患者[5-6], 但在脑卒中偏瘫患者康复管理中的应用较少。本研究对脑卒中偏瘫患者实施“互联网+”H2H康复模式，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年12月收治的120例脑卒中偏瘫患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组60例和观察组60例。对照组男36例，女24例; 年龄50～83岁，平均 (67.78±7.30)岁; 文化程度: 大专及以上13例，高中及中专28例，初中及以下19例。观察组男38例，女22例，年龄48～82岁，平均 (68.58±7.04)岁; 文化程度: 大专及以上11例，高中及中专29例，初中及以下20例。2组患者性别、年龄、文化程度、脑卒中类型、家庭月收入等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准: ① 符合脑卒中相关诊断标准[7]，并经影像学检查确诊者; ② 存在肢体功能障碍者; ③ Barthel指标(BI)评分>20分者; ④ 经内科治疗好转，能正常沟通交流者; ⑤ 患者及照护者能够熟练使用智能手机及客户端软件; ⑥ 获得知情同意者。排除标准: ① 有严重心、脑、肾等重要脏器损害者; ② 视力、听力严重障碍者; ③ 有蛛网膜下腔出血症状者; ④ 严重认知功能障碍者。本研究经医院伦理委员会审核批准(2019132)。

1.2 方法

对照组给予常规疾病健康宣教和出院指导，主要包括饮食、用药、肢体功能锻炼，患者出院时发放脑卒中饮食图谱，肢体功能锻炼手册，预防脑卒中复发等注意事项，并进行定期电话随访。观察组在对照组基础上实施“互联网+”H2H康复模式，具体措施为: (1) 组建H2H康复团队，构建卒中管理平台。团队共有10名成员，神经内科医师(副主任)1名，负责研究对象的筛选、脑卒中及科研专业知识的咨询和指导; 神经内科护士长1名，负责方案实施过程中质量控制; 康复医师1名，负责康复锻炼指导; 神经内科护士(主管护士)4名，负责档案建立、方案实施、数据收集、行为督导、健康教育、随访调查; 在读研究生2名，负责数据整理和统计分析; 信息工程师1名，负责平台维护。卒中管理平台由医院信息科与某技术公司联合研发，分为医护端和患者端，通过物联网与大数据实现资源共享。医护端包括患者管理、风险评估、信息推送、健康教育、线上交流、预约复诊等板块; 患者端包括个人中心、自我管理、医生咨询、健康科普、复诊通知等模块。专科护士负责患者及家属平台的注册和操作指导，确保患者及家属熟练掌握平台的使用方法。(2) 院内康复管理。患者入院后给予专科治疗，待生命体征稳定后，实施康复护理。① 纳入管理平台: 责任护士将患者纳入脑卒中管理平台，指导患者下载、注册平台，教会患者各模块的使用方法，上传个人信息形成个人档案。② 健康教育: 向患者及家属讲解早期康复对偏瘫肢体功能恢复的重要性，平台每周按时以图片、文字、短视频等形式推送脑卒中康复锻炼方法、饮食指导、用药指导等内容。专科护士负责检查患者及家属对宣教内容的掌握程度，确保每一位患者及家属熟练掌握宣教内容。③ 个性指导: 对饮食不合理者，营养师根据患者饮食状况制订每日食谱，指导家属按食谱制做膳食; 功能锻炼不规范者由康复医师现场指导。④ 心理护理: 由于肢体偏瘫给患者日常活动和生活带来不便，易使患者产生焦虑、抑郁等心理问题，因此，在与患者交流时，应主动了解患者心理状况并针对性进行干预，减轻患者心理负担，树立康复锻炼信心，提升医患合作信任度。⑤ 加强医患沟通: 对患者提问及时给予答复。⑥ 出院准备: 出院当日由专科护士对患者饮食、用药、康复锻炼、随访时间、居家环境改造、居家安全设施配备等内容进行评估，并将患者最后一次实验室检查结果录入平台。(3) 院外康复管理。① 用药方面: 系统依据患者电子处方及时提醒用药，同时告知药物名称、剂量、用法和不良反应等。② 饮食指导: 患者每日上传饮食情况，系统根据上传数据及时分析各餐营养摄入情况，并提醒患者各种营养物质与摄入标准之间的差距。③ 康复锻炼: 康复医师评估居家环境及运动水平，制订个性化康复方案和目标，系统提醒患者每日上传功能锻炼情况，康复医师及时给予点评和表扬。④ 随访: 出院后，康复团队每月进行1次家庭随访，专科护士加强疾病健康宣教，康复医师对患者功能锻炼进行评估和现场指导，提出改进措施，叮嘱照护者督促患者按照改进后方案进行功能锻炼。⑤在线咨询: 鼓励患者积极参与医患交流板块，在线咨询平台分类收集问题，并及时给予解答，不断扩充健康教育板块。⑥ 举办经验交流会: 每3个月举办1次病友联谊会，鼓励病友间进行经验交流，相互借鉴成功经验。

1.3 观察指标

① 运动功能: 采用Fugl-Meyer运动功能评估量表(FMA)[8]评估瘫痪肢体的运动功能，量表分数0～100分，其中上肢评估总分66分，下肢34分，分数越高表明肢体运动能力越好[8]。该量表Cronbach'系数为0.739, 信效度较高。② 康复锻炼依从性: 采用脑卒中康复锻炼依从性量表对依从情况进行评价，该量表由林蓓蕾等[9]编制，包括坚持参与锻炼有关的依从性(维度1)、锻炼时主动学习有关的依从性(维度2)、保持患肢功能位有关的依从性(维度3)共3个维度, 14个条目，均采用1～4级评分法，总分14～56分，得分越高表明依从性越高[9]。该量表Cronbach′系数为0.923, 内容效度指数为0.95, 具有良好的信、效度[9]。③ 日常活动能力: 采用BI评分[10]进行评定，包括进食、床椅转移、修饰、如厕、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿衣、大小便控制10项内容[10], 总分0～100分，得分越高表明独立性越好，依赖性越小，生活质量越高[10]。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组干预前后FMA评分比较

干预前，观察组FMA评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预1、3、6个月后, 2组患者FMA评分较干预前均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 干预3个月后, 2组患者FMA评分高于干预后1个月，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 干预6个月后, 2组患者FMA评分高于干预后1、3个月，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者干预前后FMA评分比较 分

2.2 2组患者干预前后功能锻炼依从性评分比较

干预1、3、6个月后, 2组患者功能锻炼依从性不同维度评分及总分较干预前均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 干预3个月后，观察组功能锻炼依从性不同维度评分及总分高于干预后1个月，差异有统计学意义(P<0.05), 对照组除了保持患肢功能位有关的依从性(维度3)评分外，干预后3、6个月其他维度评分及总分均高于干预后1个月，差异有统计学意义(P<0.05); 干预6个月后，2组功能锻炼依从性不同维度评分及总分均高于干预后1、3个月，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 2组患者干预前后功能锻炼依从性评分比较 分

2.3 2组患者干预前后日常活动能力比较

干预前，观察组BI评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预1、3、6个月后, 2组患者BI评分较干预前均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 干预3个月后, 2组患者BI评分高于干预后1个月，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 干预6个月后, 2组患者BI评分高于干预后1、3个月，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后2组患者BI评分比较 分

3 讨 论

脑卒中已成为近年来致残率较高的疾病之一，脑卒中致残率呈上升趋势，其中偏瘫是脑卒中患者主要后遗症，严重影响患者生活质量[2]。研究[11]表明，脑卒中偏瘫患者的神经功能具有可塑性和重组性，康复锻炼有助于神经功能恢复，降低肢体偏瘫等后遗症发生率。研究[12]表明，早期规范康复训练对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复至关重要，而依从性是影响慢性病治疗效果的主要原因，大多数脑卒中患者病情稳定后均选择居家自我照护，由于缺乏康复锻炼相关知识和锻炼积极性，脑卒中患者康复锻炼依从性较低[13]。“互联网+”H2H康复模式利用平台的优越性，对患者实施全程、全方位、持续性护理管理[14], 通过观看康复锻炼分解视频和步骤讲解，满足不同人群需求，鼓励患者每日上传锻炼情况，康复师及时给予点评。加强线上交流互动，患者间分享经验，减少脑卒中患者的孤独感，增强康复训练信心，提高锻炼积极性[15]。

本研究结果显示, 2组患者干预前功能锻炼依从性评分较低，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，观察组功能锻炼依从性不同维度评分及总分各间点均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 主要原因是“互联网+”H2H康复模式通过规范康复锻炼方法，转变不合理行为和认知，为患者提供康复训练指导。每月进行1次家庭随访，观察患者运动情况，对锻炼过程中不正确方法及观念给予纠正与指导，鼓励患者坚持锻炼，坚定其康复锻炼的信心; 健康教育板块主要通过图片、视频教学、名医直播课等形式推送疾病相关知识，纠正患者不良生活习惯，预防并发症的发生; 每日定时提醒患者通过平台上传饮食、运动、生命体征等情况提高患者自我管理能力，发挥患者主观能动性，使脑卒中患者主动参与功能锻炼，提高康复锻炼依从性[16]。

研究[17]指出，对脑卒中偏瘫患者实施延续性护理工作，能够改善患者运动功能，提高生活质量。本研究结果显示，观察组干预后FMA评分、BI评分各时点均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 说明 “互联网+”H2H康复模式可以改善脑卒中偏瘫患者运动功能，提高患者生活质量。

综上所述，“互联网+”H2H康复模式能够提高脑卒中偏瘫患者的康复效果，提高患者功能锻炼依从性，改善运动功能，提高生活质量。 “互联网+”与护理的紧密结合，能够让更多优质护理从院内延伸到社区、家庭，满足患者出院后的康复需求，改善日常生活能力。