《温病条辨》三焦俱病辨治探析

何雨轩马晓北

（1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京100700；2.中国中医科学院研究生院，北京100700）

清代温病大家吴鞠通著有《温病条辨》一书，书中详细阐述了外感病的三焦辨证之法，并提出温病三焦分治的理论：“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”[1]174，被广泛运用。但是，在温病过程中会出现三焦俱病的情况。临床上，许多急性传染病和复杂性疾病亦常表现出三焦俱病的特点。我们发现，《温病条辨》有专门针对三焦俱病的相关论述，现做整理总结与分析探讨，以期提炼出吴氏辨治三焦俱病之规律，以益临床。

1 《温病条辨》中三焦俱病之概念

《温病条辨》中三焦俱病的条文共11条（详见表1）。其中，上焦篇未见分布，基于吴氏三焦辨证体系，分析原因为：上焦属表热证，病处初期，病势轻浅，不似中焦、下焦处中、末期，病势急重，病情复杂多变，故未见弥漫三焦的情况。而中焦乃气机升降枢纽，多气多血之所，又属正邪交争的极期，邪气愈演愈烈，三焦俱病则更为多见。

表1 《温病条辨》中三焦俱病条文

结合篇目分布特点及三焦辨证3层内涵[2]，三焦俱病之“三焦”，应更多侧重于病变的脏腑和部位这一含义。因此，温病过程中三焦俱病可见：上焦部位出现潮热汗出、烦渴头晕、神昏谵语等；中焦部位出现痞闷呕恶、腹胀便溏等；下焦部位出现自利溺短，甚则二便闭等。

2 《温病条辨》中三焦俱病之分类

2.1 不挟湿之三焦俱病 不挟湿类三焦俱病，见于中焦温病极期，阳明热盛，有形之热结于肠腑，并合并肺经痰热或热闭心包之症，有消亡肾液之危，即：“谓上焦未清，已入中焦阳明……煎熬肾水，不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪陷入”[1]67，“较前条仅仅谵语，则更急而又急，立刻有闭脱之虞，阳明大实不通，有消亡肾液之虞”[1]71。

2.2 挟湿之三焦俱病

2.2.1 三焦俱病中以挟湿类温病为多见 从表1可知，超过80%的条文属于挟湿一类。挟湿类温病，两种致病邪气交扰，湿邪受热邪蒸腾，病情易蒙上流下，“盖湿为浊邪，最善漫三焦，上蔽清窍，内蒙膻中”[1]196。其次，湿为阴邪，易伤阳气；热为阳邪，易伤阴津，寒化热化兼有。再次，湿热病常“太阴内伤……内外相引”[3]67，加之湿性黏滞，多迁延难愈，易变生他病。故较之不挟湿一类，挟湿类温病病邪和症状表现均更复杂，更易出现三焦俱病。正如原文言“湿温较诸温，病势虽缓而实重”[1]42；“盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举”[1]140。

2.2.2 挟湿之三焦俱病有轻重缓急之别

2.2.2.1 基于原书描述 9处描述中，病势最急的是“三焦弥漫”（下焦篇第55条）、“三焦俱闭”（下焦篇第56条）、“三焦湿郁”（中焦篇第58条）、“湿郁三焦”（中焦篇第59条）。《辞海》中，“弥漫”意为“充盈；洋溢。多形容气势盛大”[4]1563；“俱闭”指邪气壅盛，毫无出路；“郁”有“繁盛貌”[4]2804之义。其中，“三焦气机阻窒”（中焦篇第91条）虽属气闭不通，却不及上4条有形实邪之重。

病势最轻的是“蔓延三焦”（中焦篇第41条）和“暑延三焦血分”（中焦篇第41条）。《辞海》中“蔓延”指“像蔓草一样地延伸、扩展。如：火势正在蔓延”[4]1526，即病势尚在进展中。

2.2.2.2 基于语言结构 语法上，动宾短语“蔓延三焦”，是支配与被支配关系，“三焦”是“蔓延”的结果，即疾病尚在蔓延中；而“三焦均受”（中焦篇第42条）、“三焦分布”（中焦篇第56条）、“三焦里证”（中焦篇第72条）、“三焦气机阻窒”等为主谓短语，是陈述与被陈述关系。如“分布”是陈述“三焦”的情况，即分布之势早已形成。故前者较后者病势轻。

2.2.2.3 基于卫气营血 挟湿类三焦俱病，多病在气分。下焦篇2条虽谓日久不治，但实为“此湿久郁结于下焦气分，闭塞不通之象”[1]149。故从卫气营血辨证看，“暑延三焦血分”病势更急。

综上，病势最急的是中焦篇第41条（“暑延三焦血分”）、58条、59条和下焦篇第55条、56条，其次是中焦篇第42条、56条、72条、91条，病势最轻的是中焦篇等41条（“蔓延三焦”）。

3 《温病条辨》中三焦俱病之治法

3.1 不挟湿类三焦俱病之治法 不挟湿类三焦俱病之病变重心偏于肠腑，故均以承气汤攻下为主，或合用清热化痰法，或合用清热开窍法。第10条“舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者”[1]66，方用承气合小陷胸汤，清上焦、通下焦，清法、下法、化痰法并用。第17条下后变证，“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通”[1]71，予以安宫牛黄丸清心开窍，冲服生大黄末泻下腑实，清法、下法、开窍法并用。

3.2 挟湿类三焦俱病之治法

3.2.1 辨湿与热之轻重

3.2.1.1 热重于湿，治在上焦 中焦篇第41条病机上热重于湿，方用微苦辛寒兼芳香之三石汤，以滑石、石膏、寒水石为基础，加入金银花、竹茹、通草等透湿祛热之品，重在清透气分暑热。

全方药物以走肺经、开上焦为主，盖本证暑热偏重，故乘热邪炎上之势宣开上焦。如此，则直达病所，清透之力更强，更易透散暑湿。正如吴瑭自按：“然虽云三焦，以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化……是虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中，则三焦俱备矣”[1]81。肺气宣则全身气机舒畅，气分暑热随出入之气机宣解，本就微少的湿邪自去也。

3.2.1.2 湿重于热，治在中焦 中焦篇第58条、59条，病机上湿郁三焦气分、湿重于热，症状以脘腹闷胀、腹泻便溏、大便不爽等脾胃病变为主。故治疗重在调理中焦气机升降，气化则湿热化，以藿香梗、厚朴、茯苓皮、陈皮为基础化裁，共奏辛开苦降、宣畅气机之功。

薛雪辨治“以上三条，俱湿重于热之候”[3]72时，主张“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治”[3]72，故治疗时或从上治，或从中治。而此处三焦俱病，吴氏则重在中焦，如中焦篇第58条吴瑭自注“再按此条与上第五十六条同为三焦受邪，彼以分消开窍为急务，此以升降中焦为定法，各因见证之不同也”[1]94。再者，挟湿一类常脾胃先有不足，章虚谷言：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也”[3]66，薛雪“湿热证，属阳明、太阴经者居多”[3]66；而生理特性上，脾胃秉湿土之气，性喜燥恶湿，饮食积滞、寒热不当、情志失调等均可生湿、滞湿。因此，挟湿类三焦俱病，尤其致病湿邪多于热邪之时，运脾燥湿、调畅脾胃气机升降更为关键。

3.2.1.3 湿热并重，三焦并治 薛雪谓“湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困矣”[3]72，章虚谷注“当开泄、清热两法兼用”[3]72，故吴氏辨治三焦俱病之湿热并重，予以三焦并治，亦是得其法。

中焦篇第42条病机为湿热并重，症见胸中痞闷、潮热呕恶、烦渴自利等，予以苦辛寒之杏仁滑石汤，方中杏仁、滑石、通草既能开宣肺气，又可清利下焦，化暑湿二邪从皮毛肌腠、二便而走；芩、连、朴、夏运中焦以祛湿。中焦篇第56条乃湿热之邪蒙蔽三焦，可见神昏头胀、呃逆、渴不多饮、小便不通等。先予安宫牛黄丸芳香醒脑开窍，透散湿邪从上而去，再以茯苓皮汤从下焦小便分消。中焦篇第72条乃黄疸病属湿热并重，内外皆出现症状，治疗宜通宣三焦湿热，予以杏仁石膏汤：“杏仁、石膏开上焦，姜、半开中焦，枳实则由中驱下矣，山栀通行三焦，黄柏直清下焦。”[1]102中焦篇第91条乃痢疾病，为暑湿内伏、三焦气机阻滞，症见痢下红白、渴不多饮、小便不利等，予以辛淡芳香之滑石藿香汤宣通三焦气机，方中藿香梗、厚朴、茯苓皮、陈皮调畅中焦，滑石、猪苓、蔻仁、通草淡渗利湿通阳。

3.2.2 辨病势急重之所在 病势急而病位偏于上者，治在上焦；病势急而病位偏于中者，治在中焦；病势急而病位偏于下者，治在下焦，多采取通下祛邪法。即吴氏所言：“逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之。”[1]69

中焦篇第41条乃病及三焦血分，心主血脉，急在心包热，以加味清宫汤清解心包为要，乃重在上焦。中焦篇第58条、59条虽谓三焦湿郁，但病变中心在中焦，以加减正气散升降中焦为法，乃重在中焦。下焦篇第55条、56条，病处温病后期，湿邪郁久结于下焦，神昏窍闭，二便不通，病邪无路可出，遂侵犯全身，治疗重在通下，开利前后二阴。下焦篇第55条湿温久羁，三焦弥漫，方以宣清导浊汤急急通下，“二苓、寒石，化无形之气；蚕砂、皂子，逐有形之湿也”[1]149。下焦篇第56条湿邪困阻肾阳，气化失司，三焦俱闭，故以酸辛温之半硫丸补肾燥湿，内服硫黄补火助阳通便，恢复肾阳气化。重在通下，但三焦皆治也。

此外，中焦篇第56条虽未至病急，但“按此证表里经络脏腑三焦，俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热而护神明”[1]93，则“先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用……”[1]93，亦是此理。这也是《素问》“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”[5]13以及“病有盛衰，治有缓急”[5]185两种治疗思想的综合运用。

4 结语

吴氏对于三焦俱病，并不都是采取简单的三焦俱治，而是谨守病机，根据湿热之轻重、病势急重之所在，综合考量，急缓分治，就近祛邪。不挟湿之三焦俱病，以下法为主，并合用清热化痰法或清热开窍法。挟湿之三焦俱病：热重于湿或病势急重且病位偏上，则治在上焦。若湿重于热或病势急重、病位偏于中，则治在中焦；若湿重于热且病势急重、病位偏下，则治在下焦，以通下大便为要。若湿热并重，则三焦并治。

本文所论述的三焦俱病仅限于《温病条辨》中所述的11条条文，书中未明确提出的三焦俱病则未纳入。吴氏这种谨守病机、区分急缓、因势利导的治疗思想值得我们学习和应用，特别是辨治急性传染病及复杂性疾病时，具有重要的临床意义。