窄带成像放大内镜联合超声小探头在早期胃癌及癌前病变诊疗中的价值

杨梅，原丽莉

作者单位：山西白求恩医院、山西医科大学第三医院消化内科，山西 太原030032

胃癌是一种常见的高发病率及高病死率的消化道恶性肿瘤。早期胃癌（EGC）或癌前病变病人无明显临床症状或症状，多数病人初次就诊时已进展为中晚期胃癌，只能选择外科手术或化学治疗为主的综合治疗，术后5年生存率低于30%且生活质量差［1］。而大部分EGC在内镜下切除可达到根治，术后5年生存率可达到90%以上且生活质量高［2］。因此胃癌的早期诊疗可显著降低其病死率，提高病人的生活质量。普通白光内镜观察病变时不具有特征性表现，常导致微小病变漏诊，窄带成像放大内镜（NBI-ME）可将表面微血管（MV）和胃黏膜表面微结构（MS）清晰可视化，有利于提高病灶的辨识度及内镜下靶向活检阳性率［3］。超声内镜（EUS）下超声小探头可对病灶处的消化道管壁结构进行解剖学分层探查，判断病变的浸润深度及范围［4］。本研究旨在探究NBI-ME联合超声小探头对EGC或癌前病变的临床诊疗价值，为胃癌早期治疗防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集山西白求恩医院2015年1月至2020年12月收治的行内镜下黏膜剥离术（ESD）且术后病理证实为癌前病变或EGC的88例病人。纳入标准：①年龄＞18岁；②常规内镜检查怀疑病变后经NBI-ME检查高度怀疑癌前病变或EGC；③靶向黏膜活检病理结果提示EGC或癌前病变；④术前接受EUS检查；⑤符合ESD的适应证并已行ESD治疗。排除标准：①排除胃黏膜良性肿瘤、进展期胃癌病人；②近期有消化道出血及严重感染性疾病者；③合并有严重心肺功能障碍不能耐受内镜检查的病人。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 检查器械 采用Olympus GIF-H260Z型号的放大电子胃镜及其配套的EVIS-290系统主机（具有窄带成像功能），EUS检查采用20 MHz的超声小探头（UM-2R，20 MHz；Olympus）。

1.3 检查及治疗方法

1.3.1 内镜检查前准备 所有病人行内镜检查前均应行心电图检查，禁食≥6 h，禁水＞2 h，检查前10 min予病人口服链霉蛋白酶和二甲硅油散，改善胃部视野；检查前5 min含服1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆5～10 mL缓解咽喉部不适。对于行无痛胃镜检查的病人应请麻醉师评估病人的情况，告知全身麻醉的风险，签署知情同意书，建立静脉液体通道。

1.3.2 检查方法 首先在普通白光内镜下发现可疑病灶，若有黏膜色调不均（红斑或苍白）、黏膜褶皱变形或中断、溃疡、自发性出血、形态不规则（隆起、凹陷或凹凸不平）、结构不对称等特征要高度警惕，然后在不更换内窥镜的情况下转换为窄带成像模式，根据其成像原理区分病变区域：正常胃黏膜无明显褐色区域即为阴性，而病变部位黏膜呈褐色者则为阳性。对于阳性病变部位采用变焦放大功能放大观察胃黏膜MS结构和MV结构的变化，同时判定病变范围，并取靶向活检送病理检查。最后行EUS检查，经活检孔在病变部位注入脱气水后使病灶浸泡于脱气水中，将超声小探头通过活检孔送入胃镜前端垂直于病灶进行实时扫描，从而获取病变处胃壁的超声图像。EUS下正常胃壁结构由内及外可分为5层：黏膜层（高回声层）、黏膜肌层（低回声）、黏膜下层（高回声）、固有肌层（低回声）、浆膜层（高回声）。若EUS声像图局部显示不规则的低回声、层间结构增厚、中断或消失，则认为该层肿瘤浸润，再根据胃壁结构分层判断病变侵犯的深度。

1.3.3 治疗方法 对于经以上检查诊断为EGC或癌前病变且行CT检查无淋巴管及血管受累的病人，术前进行全面评估，条件允许者告知其行ESD治疗的必要性及风险，签署手术知情同意书并行ESD治疗，术后获得的标本送往病理科进行组织病理学检查。

以上操作均由经验丰富的内镜操作医师完成。

1.4 诊断标准与方法

1.4.1 VS分类与定义 为了系统地描述NBI-MB检查下胃表浅病变细微结构的变化，Yao等［5］提出了“VS分类系统”，能够区分癌性病变与非癌性病变，分为MV模式和MS模式。在窄带成像放大内镜下EGC的主要特征性表现为非癌性黏膜和癌性黏膜之间存在明显的边界且癌性病变区域内存在不规则的MV模式和/或不规则的MS模式。在本研究中我们将根据以上标准描述NBI-ME的检查结果。

1.4.2 EUS浸润深度判断 EUS下EGC有不规则的低回声、黏膜层及黏膜下层结构增厚、中断或消失等表现。根据浸润深度EGC分为黏膜内癌和黏膜下癌。根据日本胃癌的分类［6］，将切除标本的浸润深度分为三组：局限于第一至第二超声层的病变被归类为黏膜内癌；病变超过第二层但局限于第三层者为黏膜下癌（SM）；而后又将黏膜下癌分为SM1（病变侵入黏膜下层距离＜500 μm）和SM2（病变侵入黏膜下层距离＞500 μm）。通过NBI-ME联合EUS检查初步判断病灶的性质及浸润深度，根据ESD的绝对及相对适应证标准［7-8］行内镜下微创手术治疗。若病变累及黏膜下层深层至固有肌层以下选择外科手术或其他综合治疗。

1.4.3 病理学诊断标准 ESD术后获得标本经内镜医师处理及标记后固定于10%的中性缓冲福尔马林固定液中送往病理科，由经验丰富的病理医师在显微镜下观察其组织分型。胃癌前病变是指胃黏膜正常细胞转化为癌细胞的一系列病理组织学改变，即胃黏膜的异型增生，包括低级别上皮内瘤变（LGIN）和高级别上皮内瘤变（HGIN）。根据2019年第5版WHO消化系统肿瘤分类［9］，将轻、中度不典型增生归为LGIN，重度不典型增生及原位癌归为HGIN。EGC癌组织仅局限于黏膜层或者黏膜下层，无论有无淋巴结转移，病理大多数呈腺癌。由于内镜下通常可将病灶一次性完整切除，因而本研究将ESD术后完整病理组织结果作为金标准，若同一标本出现多种病理分级，则按进展程度最高的病理级别诊断。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析处理。计数资料以例数（%）表示，计算灵敏度、特异度和准确率，其中灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%，特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%。不同检查方法与术后病理诊断进行Kappa一致性检验，计算Kappa值。Kappa值0～0.20为一致性结果极低，0.21～0.40为一致性结果一般，0.41～0.60为一致性结果中等，0.61～0.80为一致性结果较好，0.81～1.00为一致性结果满意，检验水准设定为0.05。

2 结果

2.1 病人基本情况 本研究符合纳入标准共88例病人，88处病灶，男51例（57.95%），女37例（42.05%），年龄范围37～82岁，平均年龄为62.33岁。ESD术后病理诊断为癌前病变的共55例，其中包括10例LGIN；HGIN共45例，男26例（57.78%），女19例（42.22%），年龄范围43～83岁，平均年龄为62.03岁；诊断为EGC的33例，男18例（54.55%），女15例（45.45%）。胃窦、贲门、胃体分别占总病人数的59.09%、28.41%和12.5%。

2.2 NBI-ME检查结果与术后病理结果比较 88例病人经NBI-ME检查后诊断为癌前病变（包括LGIN和HGIN）共57例，EGC 31例；术后病理结果显示癌前病变55例，EGC 33例，可得出NBI-ME诊断EGC的灵敏度为78.79%、特异度为90.91%、其中NBI-ME预判结果与ESD术后病理结果一致的共76例，总准确率高达86.36%，与术后病理结果一致性较好（P＜0.05，Z=6.63，Kappa=0.706）。

2.3 NBI-ME靶向活检病理结果与术后病理结果比较 将88例病人NBI-ME术前靶向活检及术后病理结果对比，术前靶向活检病理结果示LGIN 3例、HGIN 54例、EGC 31例，术后病理结果示LGIN 4例、HGIN 51例、EGC 33例，其中术前靶向活检病理诊断与术后病理诊断结果一致的共77例（LGIN 0例、HGIN 48例、EGC 29例），总准确率为87.5%，与术后病理结果比较一致性较好（P＜0.05，Z=7.93，Kappa=0.755）。

2.4 超声小探头预诊断结果与术后病理结果比较 88例病人经EUS检查判定浸润深度，结果显示病变浸润M层者75例，检查灵敏度、特异度、准确性、分别达95.95%、71.43%、92.05%。浸润SM1层者13例，灵敏度、特异度、准确性分别为66.67%、93.42%、89.77%。其中EUS预判结果与术后病理结果一致的共79例，总准确率高达89.77%，与术后病理结果比较一致性较好（P＜0.05，Z=6.13，Kappa=0.611）。

3 讨论

本研究选取了88例符合标准的病例，病人的一般情况显示胃癌前病变及EGC病变分布最多的部位为胃窦，其次为贲门、胃体，其中男性明显多于女性且整体年龄偏大。据统计，胃癌是导致男性和女性癌症相关死亡的第二大和第五大常见原因，且男性的发病率是女性的2～3倍［10］。近年来，随着消化内技术的快速发展，胃癌检出率和病死率正在逐步下降，尽管如此，在世界大部分地区其仍保持着75%的高病死率，其相关诊治已经成为全球沉重的负累［11］。因而对于40岁以上且有腹部不适症状病人建议行胃镜检查筛除胃肠道恶性疾病。

既往研究表明，窄带成像技术与放大内镜联合应用，弥补了放大内镜下血管可视化的不足，它能够与背景黏膜形成鲜明对比，清晰地显示黏膜微结构和微血管［12-13］，使内镜医师能更清晰地通过NBI-ME观察黏膜MV和MS结构分区癌与非癌性病变，同时区分勾画出病变的边界，指导更精确的活检［14］。本次研究显示NBI-ME镜下诊断结果与术后病理结果比较一致性较好，同时指导镜下活检的准确率也较高，符合既往的研究结果。但从表中可以看出NBI-ME检查及镜下活检结果对比术后病理结果存在诊断过度和诊断不足的情况。其原因主要如下：①内镜检查医师的操作水平不同及对癌前病变和EGC内镜下认识不足，诊断结果受主观性、经验性影响；②当局部病灶表现不明显或病变合并溃疡及其他炎症时，镜下观察时胃黏膜的微结构和微血管病变不明显或加重，对MV和MS分型判断失误；③一处病变可能存在多种不规则分型，临床上常以分型最重、浸润深度最深的病变作为参考依据；④镜下取活检部位不精确。

EUS已用于胃癌的局部区域分期，被认为是评估侵袭深度的最佳方法。其探头目前主要包括常规超声探头和高频超声小探头。传统超声探头频率在5～12 MHz，穿透力强，适用于探查较大病灶及胃壁周围的浸润情况，对EGC的浸润深度探查准确率较低［15］；而超声小探头频率范围20～30 MHz，穿透力弱，对探查表浅层次病灶的浸润深度准确率较高［16］，因此本研究采用超声小探头探查EGC及癌前病变的浸润深度。既往部分研究［17-19］结果表明，EUS诊断EGC浸润深度的准确率为55.9%至71.5%不等，总体准确率较低，并不是确定EGC治疗策略本研究的常规手段。而本研究结果显示EUS判断浅表病变浸润深度的总准确率高达89.77%，与术后病理结果比较一致性较好，在评估EGC浸润深度方面有较好的准确性，与上述既往研究结果存在差异。但从表中可看出EUS对区分EGC浸润M/SM的具体层次方面存在不一致性，这可能与操作人员对仪器设置不当及内镜评估的准确性受肿瘤大小、形态、位置、合并溃疡、组织学分化和深度的影响，并且目前没有规范的内窥镜标准来区分黏膜层和更深层次的肿瘤。因此，在判断病变浸润深度时结合多项检查结果需综合考虑。

本研究也存在一定的局限性。因部分病人在治疗前已在其他医疗机构行内镜检查及活检术，无法判定是溃疡还是活检衍生的疤痕，因而本研究未将肿瘤内溃疡纳入研究范围。此外，本研究为单中心回顾性资料分析，存在样本量不足，今后考虑多中心联合，进一步扩大样本量，保障研究结果的稳健性。

近年来，ESD已被广泛接受为EGC的首选治疗方式［20］，但术前需要全面评估病变的性质及局部浸润深度，明确手术指征。本研究最终结果表明NBIME诊断EGC及癌前病变的准确性较高，一致性较好，同时能指导更精准的靶向活检；EUS判断癌前病变及EGC浸润深度的总准确性也较好，是术前评估EGC分期及浸润深度的有效工具之一。因此，窄带成像放大内镜联合超声小探头可对早期病变进行综合性评估，在一定程度上提高EGC及癌前病变的检出率及诊治率，降低其病死率，减轻全球胃癌相关诊治负担。