我国DRG实施现况的文献计量分析

邱子怡 谢亚坤 伏 欣 陈奕然 杨 骁 孜拉莱·阿力木 张华

（东南大学公共卫生学院 南京 210009）

1 引言

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRG）是用于衡量医疗服务质量效率的一个重要工具，实质上是一种病例组合分类方案，即根据疾病诊断等临床信息，将患者分入若干诊断组进行管理。这种分组主要用于医疗支付、医疗卫生服务、医疗服务质量和效率、医疗安全等方面[1]。合理应用DRG不仅能实现医院医保费用精细化和科学化管理，而且对于医保基金的收支平衡有着重要影响。

2016年，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》明确指出，要深化医保支付方式改革,实行按疾病诊断相关分组付费。2017年，《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系,选择部分地区开展DRG付费试点工作。2019年，我国在30 个城市启动DRG 改革试点工作，这表明我国正式开始建立和推广DRG 付费。国家医保局于2019年10月制定了《国家医疗保障DRG 分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准，共有26 个主要诊断分类（MDC）、376 个核心DRG 组（ADRG），系统规定了DRG 的各项实施标准，如适用范围、分组策略、考核方式等内容。2021年发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》要求，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。我国DRG 付费实践走上了新的阶段。

纵观国内有关DRG 的研究，大多学者认为DRG 制度优越性较高，有助于激励医院加强医疗质量管理,医院为获得医保基金结余主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支出。同时,DRG能有效降低医保部门的管理难度，有利于宏观预测医疗费用，控制医疗费用的不合理增长,为医疗质量评估提供了一个科学方法。

本文运用文献计量法系统分析DRG 实施现状相关研究文献的具体内容，通过梳理回顾我国DRG 付费改革实施现状，归纳作者之间的科研合作关系，可视化分析关键词以及研究热点趋势，制作共现网络图谱，为推动我国DRG 付费改革的进一步完善提供理论依据。

2 研究方法

2.1 资料来源

文献资料来源于中国知网（CNKI）和万方数据库中的中国学术期刊（核心期刊）、博士和硕士学位论文等资源系统。采用关键词和主题、题名的方式检索，关键词为：“DRG”“DRGs”“诊断相关组”“支付方式”“绩效评价”“医保支付”等。研究时间段为2016年—2022年。

2.2 文献纳排标准

本文运用NoteExpress、End Note 文献管理器，确定纳入和排除标准并进行筛选。排除与纳入标准不一致的文献，删除无法下载的文章，共筛选出文献290 篇。其中，期刊论文266 篇（91.7%），学位论文24 篇（8.3%），分别来自东南大学、山东大学、上海财经大学等高校。

2.2.1 纳入标准。（1）研究主题：DRG 支付方式改革实施现状的具体研究；（2）研究地点：DRG在我国的试点地区；（3）研究文章类型：主要包括期刊、学位论文。

2.2.2 排除标准。（1）仅标题、摘要或关键词有简单概述，文献无具体研究内容；（2）仅分析其他国家实施的政策以及相关规定。

3 文献情况分析

通过归纳各年度发文数量发现，2016年—2022年，我国DRG实施现状的文章数量呈上升趋势，从2016年的12 篇增长至2021年的65 篇，其中2020年略有下降。截止检索日期当日（2022年7月15日）已有38 篇文献，超过2016年—2018年的研究数量，可以认为2022年的发文趋势相较往年仍呈上升趋势（见图1）。

图1 纳入文献发表年份分布

3.1 研究目的与主要内容

多数文献围绕DRG 改革细节展开研究。其中16%的文献以评价我国医保支付方式改革的实践效果为主要目的，对DRG 试点效果、医保部门沟通反馈机制等内容进行研究[2]。另有10%的文献聚焦于通过合理分组,制定患者住院费用发生额度的参考范围，为实现医保基金的合理使用与监管提供决策依据[3]。18%的文献以探索中国推进DRG 支付方式改革与支付体系构建的试点经验与模式验证,为推广试点地区经验提供参考为主要研究内容[4]。23%的文献基于DRG 指标对医院医师组和医疗服务质量绩效进行评价，分析其优势和不足，为完善相关机制提供建议。

3.2 相关作者、机构和合作关系

发文量以及文章被引次数是确定作者在其研究领域是否处于核心地位的重要指标，分析作者的发文量和共现情况可以了解作者在该领域的重要性及其科研合作关系[5]。

本研究纳入的290 篇文献中，被引频次排名前四位的作者分别为周海龙、仇叶龙、冀冰心、冯文，被引次数均为4 次，说明这4 位学者在DRG 研究领域的学术影响力较高。从度中心性指标结果来看中，周海龙度中心性指标最高为9，仇叶龙、冀冰心，封为征等3 人的度中心性指标均为6，陈彤的度中心性指标为5。说明这些作者在DRG 实施现状的研究领域重要度较高。比较发现，被引用次数多的作者其度中心性也较高（见表 1）。

表1 引文分析表和度中心性表

3.3 研究关键词

关键词是某一领域文献的精炼和概括，多篇文章中的高频关键词常被视为该领域的研究热点。对纳入文献的关键词进行归纳并筛选出高频次词语，得到的结果如图2所示。圆圈大小代表出现次数，次数越高，圆圈越大；连线代表共现关系。

图2 高频关键词示意

深灰色聚类中主要关键词为疾病诊断相关分组、医疗服务、成本控制、绩效管理、决策树等，说明学术界比较关注DRG 支付方式改革对医疗服务质量、效率和成本的影响，其中“疾病诊断相关分组”和“医疗服务”的共现关系最强，表明两者间有密切联系，且不少文献根据DRG 结合医疗服务能力、医疗服务效率和医疗服务安全三个维度对综合医院的医疗服务绩效进行评估，并根据评估结果为医院发展提供建议[6]。

灰色聚类中关键词有公立医院、成本核算、医疗机构、支付制度、医保基金等，其中“公立医院”与“成本核算”“支付制度”共现关系强。此类关键词代表的文献常以病例组合指数(CMI)为关注点，研究其在医院及科室层面的变化因素,对科室病种结构进行评价并探索病种结构优化方案[7]。

浅灰色聚类中关键词有绩效评价、住院病案首页、精细化管理、SWOT 分析等，说明住院病案首页的填写情况会对DRG 的评价结果产生直接影响，进而影响到绩效评价结果，相关文献的作者也指出DRG 分组对病案首页数据正确程度依赖较高，过高的病案错误率不利于医院的精细化管理[8]。

表2 反映了近年国内学者在DRG 领域的研究热点变化趋势。现阶段有关DRG 的研究热点为成本控制、成本核算、医疗效率、三甲医院。此前有关DRG 的研究热点为住院服务（2017年—2019年）、绩效评价（2018年—2019年）、医疗质量（2018年—2019年）、住院患者（2019年—2020年）。更早时（2016年—2018年）单病种、影响因素、分级诊疗、学科发展、临床专科、县级医院等是主要关注方向。

表2 研究热点变化趋势

可以看出，研究热点从最初的聚焦于DRG 制度建设、影响因素到现阶段专注于成本控制和费用管理，表明我国DRG 的实施和制度建设正在走向较为成熟的发展阶段，研究重心从制度外部因素逐步转向制度内部因素和制度的可持续发展。

根据关键词分析结果，本文选取成本研究和医疗服务质量这两个关键词进行详细分析。

3.3.1 成本研究。积极推进DRG 支付方式改革有利于降低医疗成本,减轻病人负担,提高医院核心竞争力[9]。

成本核算作为对医保支付方式改革成效的一种直接反映，不仅可为制定符合改革要求的定价体系提供有力支撑，同时也为公立医院进一步优化补偿机制奠定了良好的基础。例如苏波[10]等人以公立医院成本管理为切入点,分析了DRG 与作业成本法的优缺点，剖析了公立医院DRG 病种成本法的实施现状。宋雄[11]则阐述了DRG 与单病种支付方式之间的联系及在成本对象上的区别,说明了基于DRG 支付改革开展病种成本核算的意义。

为达到最佳的成本控制效果，公立医院应选择适合自身发展情况的成本核算方法建立高效的成本控制体系，结合病种成本结构和科室运行特点提升整体运营效益。蔚娟[12]以医院开展成本核算的必要性为立足点，通过具体实例、案例分析对成本控制提出相关建议措施。赵静轩[13]具体分析了基于目标成本法的公立医院DRG 病种成本情况，运用目标成本法来确定DRG 病种的成本改进计划。

3.3.2 服务质量研究。一方面，DRG 是一种高效的医疗管理工具,基于DRG 系统构建的临床医疗质量评价指标体系能有效推动医院精细化质量管理,提升医院管理内涵。因此，研究建立基于DRG 的精细化管理方式也是目前的研究热点之一，部分学者从提高医院医疗服务效率与质量维度开展研究，如刘盈[14]等通过理论研究认为DRG有别于其他的管理方式，可使医疗服务评价更具有可比性和可操作性，评价结果更加公正可信。

另一方面，DRG 能解决医疗服务中因病种、专业、收治病例等差异而导致的问题，保障数据真实可信，是一种重要的现代医院质量管理工具。邓静[15]按照DRG 分组统计理论,结合实际情况构建全面的医疗质量评价体系，提高评价体系的可信性、可操作性。通过比较治疗同类疾病医疗费用高低和住院时间长短来反映服务效率，研究者可通过分析医疗卫生机构的住院、绩效、安全数据进行综合测评[16]。

此外，DRG 的规范编码及病历书写质量也会对DRG 预付费制度的实施产生重要影响[17]，不少研究者也从此角度切入讨论医疗服务质量。由于DRG 评价方法也适用于单病种的管理评价,因此也为医院单病种的管理及医院之间的对比提供科学的参考依据[18]。

3.4 研究方法

在筛选的290 篇文献中，定量研究占比较高（56.2%），定性研究占比较低（36.6%），本文对定性与定量方法分别展开分析[19-22]。

3.4.1 定性方法。纳入文献中，定性研究占比较低，但定性方法能在一定程度上弥补定量方法的不足，收集的资料更加丰富全面，研究内容更深入。

在剖析DRG 制度实施现状和未来发展趋势的文章中，定性研究方法使用频率较高。相关研究者通过典型案例比较分析等方法开展论述，如陈鸣[23]等从国家监管、医院管理、临床诊疗等角度出发，结合国内外经验以检验医学为出发点，总结出可行的DRG 实施方案。裴秀芳[24]等学者以试点城市和医疗机构为参考，比较分析并提出针对性建议。关于DRG 背景下的相关指标与传统指标在医务工作和管理过程中的差异，研究者也通过比较分析法找出关键问题，提出政策建议[25]。

另外，文献中针对DRG 未来发展的讨论，病案首页质控体系建立、以电子病历为核心的医院信息管理系统的完善也被频繁提及，这也是制度建设需要考虑的[5,26-32]。

定性访谈作为较常使用的方法，也是研究DRG 现状的有力工具。首先，在DRG 实施效果评价和医院控费效果评价方面[28,33-36]，DRG 制度构建和实施过程中细节繁多，不同病种间也存在差别，研究者若要找出某病种医疗费用的影响因素或者影响医院整体运营成本的关键指标，应对机构内相关人员、医师、病患开展定性访谈，以全面收集信息，推动医院精细化管理。

其次，关于DRG 背景下医院绩效考核管理方面[33,37]，可利用定性访谈收集问题信息并按主题进行深度归纳和演绎，例如诊疗行为、医患关系、认知态度等，为医院绩效考核管理提供调整方向。

3.4.2 定量研究。在研究内容方面，定量研究常被用于评价住院费用、平均住院日等客观指标，直观呈现DRG 的实施效果，具有良好的客观性、公平性、真实性。研究者们对传统方法和指标进行改进，如考虑临床科室收治患者疾病难易程度,结合病例组合指数测算关键指标[38]，利用医学科研方法瞄准具体疾病分析[39]。运用统计软件计算病例组合指数、费用效率指数，实现医疗服务绩效的科学评价[40]。

在数据来源上，定量研究大多通过医院信息系统获取完整的病案首页信息，除此之外，也可从相关专业部门的统计数据中获取，如卫健委DRG 数据分析平台等[41]。从医院直接获取的一手数据更有代表性且真实有时效，但不同地区、不同医院和科室的数据存在较大差异和系统误差，不具备普适性。大型数据库中的数据全面易获得，但往往具有滞后性，难以支撑前沿的学术研究或对卫生政策的评估，因此在数据获取的方法上需要综合研究目的和范围进行整体考量。

值得一提的是，模型构建是DRG 相关研究常用方法之一。在医疗质量评价方面，可选取DRG 中反映医疗服务能力、运营效率和医疗安全的相关指标进行评价，如运用加权TOPSIS-RSR 模型对临床科室服务质量进行评价[42]。

另外在对住院费用及费用构成分析方面，选择适宜的统计计量方法建立模型，能一定程度反映相同诊疗难度下效率变化情况,评价结果更加客观且量化[43]。模型的构建能够对研究内容有一定的预测性，但一些模型构建的假设过于理想化，导致在一定程度上模糊了变量间的关系，不利于现实情况的演算与推广。