老年人跌倒恐惧的概念分析

眭升 厉丽 朱丽群 夏磊 包磊 仲蕾媛 阎蕾

(1.江苏大学附属医院，江苏 镇江 212000；2.江苏大学，江苏 镇江 21200)

跌倒恐惧(fear of falling,FOF)在老年人中非常普遍，其发生率为21%～85%[1]。研究[2-3]表明，FOF与老年人减少活动，身体功能减退，生活质量下降显著相关，也是威胁老年人健康的重要因素。FOF最初被描述为“恐惧症(ptophobia)”,由Bhala等[4]在1982年首次提出，但随着研究的深入，其逐渐衍生出了多种内涵的概念，至今仍未形成定论和统一的描述。笔者文献回顾[5]发现，FOF常常与其他跌倒相关心理健康问题，如跌倒效能(fall-related self-efficacy，FSe)、平衡信心及结果预期等混淆使用，不仅如此，由于不同结构的跌倒相关心理健康问题界定不清，导致研究者经常将不同结构的概念所对应的测量工具交替使用，使医疗保健人员不能及时的对FOF进行干预，从而增加跌倒风险。鉴此，本研究采用Walker和Avant的概念分析法[6]，对老年人FOF进行概念分析，通过归纳总结老年人FOF的属性,明确其概念,为促进研究和提高临床实践水平提供重要依据。

1 资料与方法

1.1文献检索 系统检索PubMed、CINAHL、Embase、PsycINFO、中国生物医学数据库、中国知网 、万方等数据库，以“older/elderly/aged/senior/geriatric”“fear of falling/balance confidence/fall aphobia/falls-related self-efficacy”为英文检索词，以“老年人/老人/高龄/老者”“跌倒恐惧/害怕跌倒/跌倒效能/结果预期/平衡信心”为中文检索词。检索时限为建库至2021年4月18日，初步检索出文献5 356篇，阅读题目、摘要后筛除5 214篇，阅读全文后复筛，最终纳入英文31篇，中文6篇进行分析。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：以“老年人FOF”为研究主题,涉及FOF相关的概念内涵、定义属性、前因后果与测评指标的研究。排除标准：排除无法获取全文、会议及不完整的文献。由2名研究者独立进行文献筛选，意见不一致时邀请第3名研究者共同商议确定。

1.3文献分析 以Walker 和 Avant 概念分析法[6]进行分析。步骤分为8步，包括(1)选择概念：老年人FOF。(2)确定分析的目的：厘清老年人FOF的概念内涵。(3)确定概念用法：通过FOF定义及与其相近概念的分析确定。(4)确定概念的定义属性：通过FOF的特征、元素或组成部分确定。(5)构建模型案例：包含FOF概念所有定义属性的案例。(6)构建相反案例：包含部分FOF概念定义属性的案例。(7)概念前置因素与结局的分析：导致老年人FOF发生的前置因素和概念事件发生所引起的结局。(8)相关实证性测量工具：衡量老年人FOF的评估工具。

2 概念应用

2.1FOF的字面解释 “跌倒恐惧”是由“fear of falling”翻译而来，国内学者也会将其翻译为“害怕跌倒”。目前，我国词典中尚无对于“跌倒恐惧”的释义，可从“跌倒”“恐惧”两方面来理解。“跌倒”在词典中是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上；“恐惧”在《辞海》中的解释是“面临危险情景企图摆脱或逃避而又感到无能为力的情绪体验及持续担忧”。因此从字面上看，老年人FOF可理解为老年人处于负性情绪状态(对跌倒的持久担忧)，从而引起某些行为改变，如活动回避等。

2.2FOF在文献中的定义 从文献回顾发现，目前应用最广泛的是1993年Tinetti提出的定义[8]，即“在进行某些活动时为了避免跌倒而出现的自我效能或信心降低”，随着研究的深入，各学者对FOF的定义有着不同的释义，尽管定义尚未统一，但均强调FOF是由于因为担心跌倒而产生的一种心理情绪。FOF概念的发展概况，见表1。

表1 FOF概念的发展概况

2.3相近概念鉴别

2.3.1FOF与FSe 二者是截然不同但又相互关联的概念，在文献中经常互换使用。FSe指的是个体在进行日常生活活动时不发生跌倒的信心程度[19]。FOF和FSe有着不同的理论渊源，以及所测量的是不同的概念结构[5]。总的来说，恐惧指的是一种对明显威胁(跌倒)的害怕心理，FOF相关量表侧重于预测活动水平，而自我效能指的是个体应对威胁(跌倒)时能力的自信程度，其相关量表则更侧重于预测功能能力。

2.3.2FOF与平衡信心 平衡信心(balance-confidence，BC)是特定情境的自我效能，起源于自我效能理论中的效能预期，是指个体在进行日常生活活动时保持平衡能力的信心，具有良好的心理测量特性，是对跌倒效能测量工具的补充[20-21]。不同于FOF，BC强调的是对个体行为活动的一种感知能力，两者的关联是BC越强，FOF的程度越低。

2.3.3FOF与结果预期 结果预期(Outecome expectancy，OE)是关于跌倒预期后果的信念，指自身对特定行为会导致跌倒这一特定结果的看法，可能与跌倒效能及平衡信心有关[5]。二者区别在于，FOF更多关注的是跌倒本身，而OE更多关注的是某种行为是否会导致跌倒的感知。

2.4概念的定义属性 指某一概念的特征、元素或组成部分，有助于更准确、更深刻地理解概念，避免与其他相似概念的混淆[7]。清晰的定义属性是概念分析的核心部分。笔者总结出FOF的概念属性主要为低自我效能 、过度谨慎 、主动回避和社会参与低。

2.4.1低自我效能 FSe是FOF和跌倒之间的中介因素，老年人常常由于FOF对自己进行某项活动时的自信心下降或低自我效能。Bladh等[14]指出，存在FOF的老年人平衡信心下降，由于害怕跌倒而避免活动，从而造成低自我效能。由此可见，低自我效能是老年人FOF的具体表现形式之一。

2.4.2过度谨慎 谨慎心理是FOF的主要心理反应之一。对于虚弱的老年人适度谨慎可起到保护的身体作用，并促进安全，过度谨慎的心理反应，往往会导致其出现不同程度焦虑、抑郁情绪，引起不必要的活动回避，身体机能下降，生活质量降低[17]。如一项通过对老年术后患者的定性研究[22],该患者描述:“我已经做过手术6个月了,但仍然觉得不舒服,总是很小心,尤其是当我走在凹凸不平的道路,我会一直看着地面以防止自己被地面的石头绊倒”。

2.4.3主动回避 主动回避是FOF的主要行为特征之一。调查[23]显示，约1/3的老年人会因为FOF而主动回避日常生活活动。虽然在短期内减少活动或避免活动可以防止摔倒；但从长期来看，活动限制会损害老年人的身心健康，并可能进一步增加未来摔倒的风险，也是导致老年人自理能力下降和下肢肌力加速恶化的主要原因。

2.4.4社会参与低 社会参与是个体根据自身的能力、需求和偏好，通过参与社会活动、社会交往、资源共享和社会角色等一系列方式参与社会，以实现个人价值，提高生活质量的行为[24]。研究[25]表明FOF水平较高的老年人参与户外活动和社会活动积极性均下降。

2.5模型范例 模型案例的构建有利于准确理解所分析概念[7]。模型案例是指涵盖了概念所有定义属性的案例。王某，76岁，身心健康，无疾病史及跌倒史，存在FOF心理。在其74岁的某天，王某独自行走在街道上，突感头晕目眩，身体重心不稳，差一点就要跌倒，路人看见，予以搀扶休息后呼叫家里人带回。此后，王某总是念叨这样的事件如果真的发生该怎么办，即使走在有扶手的地方仍在担心、焦虑(过度谨慎)，为了避免跌倒的发生，王某不再主动进行运动锻炼，甚至是简单的日常生活活动都不愿意进行(主动回避)，这使得王某对自己保持活动能力的信心急剧下降(低自我效能)，也不愿意走出家门，参加任何户外或社会活动(社会参与低)。

2.6相反案例 相反案例是指与概念的定义属性完全相反的案例[7]。李某，68岁，无疾病史、半年前有过1次跌倒，造成膝盖处擦伤，家属发现后立即陪同李某就医，检查后确认无其他损伤，在医护人员的细致处理伤口后即回家修养。如今，李某仍坚持每天30 min的户外散步，会和同龄人一起参加社区组织的联欢会，一起交流生活趣事。家人因担心李某再次跌倒，常常会提出陪伴其外出，但李某表示自己可以独立生活，并不会担心跌倒的再次发生，相信自己的能力可以避免跌倒的发生，还让家人放心。

2.7前因 前因是指先于概念或导致概念发生的必要条件[7]。FOF的前因主要包括人口学因素、身体因素、心理因素和环境因素。

2.7.1人口学因素 人口学因素主要包括年龄、性别及婚姻状况等。老年人的FOF程度与年龄呈正相关，老年人常因身体各项机能的减退，引起活动时的平衡能力下降，从而引起FOF[16]。女性FOF的发生率更高，有严重跌倒史的老年女性易高发FOF[26]。可能受中华传统文化影响，男性认为自身比女性更坚强、无畏，且发生跌倒风险低，也可能老年女性肌肉力量较弱，行走时脚步移动反应时间较老年男性长，更易导致FOF。此外，丧偶、独居因素也与老年人FOF有关[27]。

2.7.2身体因素 身体因素主要包括有跌倒史、存在合并症、衰弱等。普遍认为有跌倒史的老年人FOF的程度更深，而Kim 等[28]发现FOF与跌倒成非必然关系，无跌倒史的老年人FOF的发生率高达72.4%。其次，老年人共病需服用多种药物，疾病本身及药物均易造成老年人步态、平衡、视觉等发生异常，诱发FOF[26,31]。随着老龄化进程的加速，衰弱程度加重，导致身体的脆性和易感性增加，面对应激时的平衡能力下降，使跌倒及FOF的风险增加。研究[29]表明，存在FOF的老年人衰弱是无FOF老年人的7.2倍。

2.7.3心理因素 心理因素是影响老年人FOF的重要因素之一。老年人本身处于焦虑、抑郁、恐惧和自卑等状态会诱发和加重FOF程度。研究[30]表明，神经质性格特征是FOF的一个重要心理因素。此外情绪调节困难，使精神长期处于紧绷状态也会造成老年人身体的不适，导致FOF而避免活动[31]。

2.7.4环境因素 居住环境和公共设施是影响FOF的重要因素。当老年人处于某些特殊情境会引起或加剧的FOF，如光滑、潮湿、不平整的地面、黑暗的灯光、杂乱的房间均易增加跌倒风险，进而产生FOF[32]。Curl等[33]研究表明，当老年人处于社区基础设施较差的环境中和对周围环境的熟悉程度低时更易产生FOF。

2.8结局 结局是指发生于概念之后或由于概念所产生的后果[8]。FOF会导致老年人平衡信心下降、活动受限、身体机能衰退、焦虑和抑郁、生活质量下降、失去独立性，最终会增加家庭照顾者的经济负担[3,26-28,35]。

2.9FOF的实证测量指标 Walker和Avant的概念分析的最后一步，是测评所描述的概念在实际中存在的方式及程度的工具，有助于更好的理解概念的定义属性[7]。目前，FOF的评估方法主要分为两类，单条目问题法和量表法。单条目问题法[34]是指通过“您害怕跌倒吗？”这一问题进行询问，其中以“是/否”作为回答。此量表可以简便、快速了解FOF，但不能评估其严重程度，有研究者[35]将Likert 4分级法用于此问题的回答，较好的反应FOF的严重程度，具有良好的信度和效度。量表测量主要有老年人活动与害怕跌倒量表(survey of activities and fear of falling in the elderly,SAFFE)、芝加哥伊利诺伊大学害怕跌倒测量工具(university of illinois at chicago fear of falling measure,UIC-FFM)和FOF评估量表(fear of falling assessment score,FoFAs)[36,38-39]。最经典的量表是SAFFE，由Lachman等[36]制定，该量表包括日常活动、运动和社会活动项目，共11个条目，不仅可以测量FOF还可以测量活动受限程度，已被国内学者[37]汉化，应用于社区及医院老年人，显示具有良好的信度和效度。UIC-FFM专为社区老年人研制，由16个项目组成，重点关注老年人进行日常生活活动的能力[38]。FOF评估量表是根据创伤后应激障碍的框架提出的，该量表共8个条目，研制出的时间较短，还需要前瞻性研究来证明其适用性[39]。目前国内外缺乏统一的FOF测量工具，使得FOF的发生率参差不齐，还需进一步的研究以统一测量工具。

2.10老年人FOF的概念框架 本研究分析了FOF的概念、定义属性、前因、后果、案例和实证测量指标，并提出了FOF的概念:由于人口学、身体、心理和环境等因素的影响使老年人为避免跌倒而出现的低自我效能、主动回避、过度谨慎及社会参与低等心理行为特征，最终导致老年人平衡信心下降、活动受限、身体机能衰退、失去独立性、焦虑和抑郁、生活质量下降和家庭照顾者经济负担加重。老年人FOF概念框架,见图1。

图1 老年人FOF概念框架图

3 小结

预防老年人跌倒已成为我国乃至世界重要的公共卫生问题，而FoF是老年人跌倒的重要预测指标之一，因此，护理人员有必要从护理实践的角度厘清老年人FOF的概念内涵，准确的筛查与评估，为老年人量身定制干预方案。本研究通过对FOF的概念、定义属性、前因、后果、案例及实证测量指标进行梳理与分析，提炼出了4个定义属性(人口学因素、身体因素、心理因素及环境因素)；有助于护理人员更好的理解FOF，依据概念构建FOF严重程度的评估工具；从而及时、准确地识别老年人中的FOF，为尽早实施干预措施、实现健康老龄化发展，同时也为护理人员及护理管理者进一步开展相关研究提供依据和参考。