儿科住院医师规范化培训中的形成性评价研究

刘铮 张晨 田代印

住院医师规范化培训是国家卫生部为提高我国住院医师的职业素质和医疗水平所提出的培训模式，从1993年印发《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》开始，各地逐步开展住院医师规范化培训，经过将近30 年的实践探索，现在的住院医师规范化培训（以下简称住培）已形成比较完整和规范的制度和模式[1-2]，是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，以临床实践为主要内容[3-4]，其中又以形成性评价为主要的临床实践评价体系[5]。形成性评价是在“教学过程中对学生日常学习过程中的表现、考核成绩以及所反馈的态度、思考、策略等方面的发展做出的评价，并且不断获得相应的反馈，以此改进教学方式，使学生对知识的掌握程度进行的一种系统性评价过程”[6]，了解它的发展、内容、意义和不足格外重要，以便对住院医师能力的提升达到启示作用。

1 形成性评价的发展

1967年美国哈佛大学著名教育专家斯克里芬（M.Scriven）首次提出“形成性评价（formative evaluation）”这一概念[7]。后来美国的教育心理学家布卢姆（Benjamin Bloom）把这一概念引进教育评估实践中，首次提出“基于培养能力的医学教育”的概念，并将形成性评价作为医学教育的主要评价指标，并引出教学双向评价的特点。在2005年，英国、美国及加拿大，提出临床医师以“岗位胜任力”为导向的教学理念[8]，包括交流、合作、管理、学者、健康倡导、职业精神等能力，逐步推广形成性评价，取得了良好的效果[9-12]。2012 年北京大学第一医院与加拿大皇家内科及外科医师协会合作，建立了毕业后教育合作中心，结合我国实际国情，建立了我国首次的形成性评价的体系[13]。迄今为止，国内的医学教育已引入了越来越多的形成性评价模式，并且取得了阶段性的成果，我国的形成性评价尚处于全面建设的发展阶段。目前在国内临床教学中，形成性评价的内容主要包括迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）。通过对住院医师全过程的“持续观察、记录、反思”，指导医师和学生间持续的“指导、沟通、鼓励”，以达到完善形成性评价模式、提高学生素质和促进教学质量的目的[14]。

2 形成性评价的内容

各地住院医师的形成性评价内容有所差异，以我院住院医师规范化培训体系为例，目前我院住院医师培训计划是轮转共3 年，每2 个月轮转1 个科室，轮转时由指导医师负责，对住院医师的理论知识、操作技能等进行教学和反馈，各科室高级职称的医师进行教学查房，同时还有责任导师对其科研论文写作进行辅导，出科的形成性评价内容包括：（1）Mini-CEX：指导医师观察住院医师的医疗面谈、体格检查、沟通技能、临床判断、人文关怀、组织效能、整体表现等7 个方面的诊疗行为进行考核，并及时进行沟通，予以反馈和评价。对提高住院医师的自我认知水平，提高医疗诊治能力有重要意义。（2）DOPS：同 Mini-CEX 联合用于住院医师日常评估考核，评分内容包括明确适应证、告知后同意、术前准备、适当且安全的麻醉、熟练度等各个方面，是对其操作技能的评估与反馈。（3）SOAP 病历：主观资料（subjective，S），主要是患者或就医时的陪伴者提供的相关病史包括现病史，既往史，家族史等；客观资料（objective，O），主要是诊治过程中医生体检和观察到的数据，如患者体征、相关检查结果等；评估（assessment，A），主要内容是疾病的诊断、诊断依据、病情严重程度、相关的并发症、预后的判断等；计划（plan，P），内容为对患者的诊疗方案的制订、疾病的预防、健康教育以及后续随访等。可与Mini-CEX 联合，问诊后书写病历，交由指导医师评改。（4）平时表现：体现在学员轮转手册上，除学员自我鞭策外，需汇报轮转的管床病例、抢救患者、学习讲座和查房以及轮转心得等内容，由总住院医师负责督导临床工作完成情况及出勤率。（5）理论考核：依靠线上APP进行考试，由各科教研室进行出题，对学员的理论知识的掌握进行评价。（6）科研记录：每月上交1 次科研记录至责任导师处，内容自选，独立进行文献检索，可汇报组会内容，其中组会以PPT 形式汇报，教师即时点评并签字。（7）多方位评价（360°评估）：与医师诊疗过程接触过的各级老师和患者对医师的评价，包括科主任、指导医师、护士、患儿或患儿父母等对医师评价等进行多方位评价，还包括自我评价和反馈。调查问卷结果由住培基地科室秘书汇总，反馈给上级医师，并进行具体反馈及指导整改。（8）年度考核：同时每年需进行年度考核，由责任导师负责，对前一年的考核结果进行总的评价，同时再次进行Mini-CEX 和DOPS 考核，记作年度考核成绩。

3 形成性评价的意义

住院医师规范化培训目前已成规模，各地有序且规范地开展，每年各个有开展资格的医院均招收了大量的住院医师，而住培评价体系中的主要评价内容—形成性评价，尚处于发展和完善阶段，但是就目前的评价效果来看，是积极且明确的。

海南医学院的宋艳玲等[15]对43 名参加全科住院医师规范化培训的学员随机分成2 组，经过相同半年培训后，实验组采用中期考核加形成性评价，对照组采用终点性评价，对比2 组的培训效果。实验组考核成绩分高于对照组，且实验组学员的问卷调查显示86.4%以上的学员对在教学过程中加入形成性评价是认可与支持的。

遵义医科大学附属医院的白志勋等[16]对内科基地的76 名住院医师作为研究对象，以Mini-CEX 量表联合DOPS 量表对其进行形成性评价,每月考核一次。对比出科末次考核及入科首次考核成绩。结果住院医师Mini-CEX 量表和DOPS 量表末次考核成绩均比首次考核成绩明显升高，提示住培对医学生继续教育有明显提升效果。

张巍巍等[17]同样对青岛市市立医院规培轮转的60名医师分为两组进行考核，实验组采用形成性评价教学模式，对照组采用传统授课模式进行临床培训，最后应用考核及问卷调查等方式比较两种教学模式的教学效果，得出实验组医师的实际操作、无菌操作理念、爱伤观念、沟通能力均较对照组明显升高，同时问卷也显示实验组学生对教学满意度显著高于对照组，且在一定程度上提高了疾病相关基础理论知识系统掌握、操作能力、学习主动创新性和自信心，提示了通过形成性评价教学模式培训的住院医师不仅教学效果明显，而且达到了“教学相长”的良性循环。

以上案例均提示形成性评价可对住院医师的医疗能力进行明显提升，并且医生的反馈也是积极的，因此形成性评价对住院医师的培养和评价内容是非常有意义的。

4 形成性评价的不足

将形成性评价引入住培教学中，有积极的意义。但我国尚处于发展阶段，制度不完善、体系不健全、监督机制欠缺等等不足，导致最后的效果和预期的理想有些许差别，如：住院医师规范化培训的不足[18]、全科医学继续教育整体弱化等。

针对住院医师规范化培训的不足的探究，其中杨森[19]对上海市全科住院医师规范化培训进行调查问卷，大部分医师表示对目前轮转安排以及学习临床思维的方法表示满意，并希望薪酬待遇方面能有所提高。并指出培训内容需要改进的地方，比如教师缺乏针对性的带教方法，全科医学的科研能力培训有所欠缺，希望这方面能进一步改善。

王潜[20]对上海市某社区的全科医生进行调查，发现全科医学继续教育整体效果不甚满意,主要问题是无实践机会、培训内容碎片化和培训次数过多，对此应多加注意。而范阳东[21]在目前实际的住院医师的规培过程中的问题进行探讨,发现出现的主要问题为考核管理制度不强、人事配套并不规范以及培训基地不重视而导致的住培医师无归属感，缺乏学习交流。

针对以上问题进行分析，可得出存在有以下不足：（1）住院医师在外轮转过程中，指导教师对新型教育模式、评价方法存在不足，对学生放任不管，没有面对面交流及访谈记录，不知道住院医师的学习进度或出科考核不严谨、放水。（2）轮转站点培养计划不成熟，对学员综合能力培养不重视，没有按时进行小讲座、教学查房、技能培训，或者流于形式，无中期考核与反馈。（3）住院医师自我意识欠缺及学习动力不足，对形成性评价了解过少，不积极配合考核及培训，也无反馈信息。（4）医院对轮转培训计划的设计不严谨，相关配套设施缺少，轮转时间及轮转内容冲突重复，导致形成性评价松散、欠缺连贯性。如果能克服以上缺点，取得各级卫健委、医院、科室的配合，提高住院医师、教师的思想，将形成性评价逐渐完善，不再流于形式，那么住院医师的整体素质和水平将进一步提高[22-23]。

综上所述，所谓“形成性评价”名称的由来是相对于“终点性评价”。终点性评价也叫总结性评价，作为以往主要的继续教育方式，对事件结果尤为注重，对事件过程及学生的主观能动性却往往忽略。而现在医学教育以培养能力为目的，能力是在训练过程中不断养成，因此形成性评价孕育而生。形成性评价也称过程评价，与以往的终点性评价不同，不完全以考试成绩作为依据，根据不同的课程类别或操作技能的实际情况，甚至考虑到学生状况的不同，采用多种评价手段和形式，进行个体化、差异化评价，并通过住院医师与教师的互动、反馈，给予住院医师有效的激励。最后，教师及时对评价结果进行总结、分析，以评促进、以评促改，促进自身教学方式方法的改进，并且引导住院医师提高学习效率，加快学习进度，改进操作能力，从而形成“相辅相成”的良性循环。对于综合能力的培养最有意义的是全方位评估和反馈。从以前的终点性评价，到现在的形成性评价，实践发现，形成性评价能有效地提高儿科住院医师能力，因此将形成性评价体系引入儿科住培工作十分必要。