周凌运用麻黄连翘赤小豆汤治疗五官科过敏性疾病经验浅析

张丹丹，牛世煜，周凌，张宁，张睿苏

过敏性疾病又称变应性疾病，主要是由免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)介导的Ⅰ型变态反应，包括过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、特应性皮炎、食物过敏和药物过敏等[1]，其中过敏性鼻炎、过敏性结膜炎在五官科多见。过敏性结膜炎是最常见的眼表疾病之一，也是全球最常见的过敏性疾病之一[2]，主要是由IgE 介导的Ⅰ型变态反应和T 淋巴细胞介导的IV 型超敏反应[3]，本病季节交替时好发，且易反复。过敏性鼻炎，又称变应性鼻炎，是指鼻腔粘膜接触过敏原后，引起IgE 介导的炎症反应，临床上主要表现为鼻痒、鼻塞、流清涕、喷嚏等［4-5］。现代医学治疗过敏性结膜炎、过敏性鼻炎的药物主要包括抗组胺药物、肥大细胞稳定剂、抗组胺和稳定肥大细胞双效制剂、非甾体类抗炎药、糖皮质激素等[6-7]。其特点是可迅速缓解眼痒、眼红、鼻塞、喷嚏等不适症状，但此类方法存在作用时间短、副作用明显、易复发及久用疗效降低等问题，不宜长期应用。因此，寻找简、便、廉、效的治疗方法是近年来探索的热点。

麻黄连翘赤小豆汤由医圣张仲景所创，首见于《伤寒论》[8]，在伤寒论中的病机特点为湿热内阻、风寒外束，症见身目发黄、小便色黄、发热恶寒、无汗、身痒，舌红、苔黄或腻，脉浮。研究[9]证实，该方具有抗过敏及抗变态反应，抑制瘙痒反应等药理作用。周凌教授（以下简称“周老师”）从医30余年，擅长运用中医药治疗五官科常见病、多发病，尤其对过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、小儿腺样体肥大、急慢性咽喉炎、小儿鼾症等疾病的治疗有独到之处。周老师采用麻黄连翘赤小豆汤治疗五官科过敏性疾病疗效显著。周老师为国家中医药管理局重点专科带头人，黑龙江省名中医，全国名老中医学术经验指导老师。笔者有幸随师学习，受益匪浅。

1 五官科过敏性疾病的中医认识

过敏性结膜炎属中医学“时复症”“时复之病”“目痒症”范畴。以眼睛奇痒，难以忍受，伴有分泌物、流泪、灼热感为其显著特征，季节性明显，春、秋季及季节转换时高发。时复症最早见于明代王肯堂《证治准绳·杂病·七窍门上·目痒》[10]，其曰：“非若常时小痒之轻，乃如虫行而痒不可忍也”，是对时复症的临床表现的描述。“时复之病”则由《眼科菁华录·时复之病》[11]提出，其曰：“类似赤热，不治自愈，及期而发，过期又愈，如花如潮，久而不治，遂成其害”，书中记载的发病特征与时复目痒相似。

过敏性鼻炎属中医学“鼻鼽”范畴，以鼻流清涕、鼻痒、喷嚏时作为其显著特征，“风邪、寒邪”是常见病因，风热挟湿也可能引起本病。鼻鼽最早见于《素问·脉解篇》[12]，其曰：“……头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”后世医家对本病的论述也较多，对鼻鼽临床表现，金代《刘河间医学全书》[13]曰：“鼽者，鼻出清涕也”。对鼻鼽的病因，明代《证治要诀》[14]曰：“清涕者，脑冷肺寒所致”。

2 病因病机

周老师熟读经典、善用经方，学验俱丰，善从古籍中汲取古人智慧以传承精华。《素问·太阴阳明论》[12]曰：“伤于风者，上先受之”，认为眼、鼻居高位，易感受风邪，风邪客于睑眦、鼻粘膜腠理，致瘙痒发作。《诸病源候论·目病诸候》[15]曰：“睊目者，是风气客于睑眦之间，与血气津液相搏，使目眦痒而泪出，目眦恒湿”，认为风邪为本病主要致病因素，风盛则痒，故眼痒、鼻痒、流泪、流涕。《诸病源候论·鼻病诸候》[15]曰：“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢，不能自收，肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”，认为肺气不足致卫外功能减低，则易感受外邪。《素问·评热病论篇》[12]曰：“邪之所凑，其气必虚。”认为邪气之所以入侵人体而发病，是因为正气虚弱，无力抵抗。周老师总结过敏性结膜炎、过敏性鼻炎的病因病机特点，归纳为本病因外部环境、气候、寒冷或感冒引起，肺主一身之表，外合皮毛，宣发卫气，护卫肌表，抵御外邪。球结膜、鼻粘膜属表，外邪袭表，肺气不足，则卫表不固，邪气易乘虚而入，外邪引动内湿，湿性重浊、粘腻，故本病易反复发作。

3 方药分析

麻黄连翘赤小豆汤首见于《伤寒论》[8]，其曰：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆主之。”原方由麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、生姜、桑白皮、炙甘草组成，方中麻黄，宣肺、祛风、解表；杏仁，清肺宣肺；麻杏配伍辛温发散，驱散表邪，又可开窍毛孔，使邪气从孔窍宣泄而出；桑白皮擅走肌表清热利湿；佐连翘清热解毒，疏散风热之效；赤小豆利湿热，通瘀滞；炙甘草和中缓急、调和诸药；甘草、大枣配伍，顾护脾胃，盖土厚御其水湿；生姜、大枣配伍，调和营卫。全方主要针对表证不解兼湿热内蕴证而设，寒热并用，内外同调，使表里证分途而解。本方临床常用于治疗过敏性疾病。王波等[16]运用麻黄连翘赤小豆汤结合针灸治疗变应性鼻炎，证实麻黄连翘赤小豆汤结合针灸较单纯西医治疗更有利于控制中、重度持续性变应性鼻炎患者的临床症状，提高患者生活质量，其作用机制可能通过调节辅助T 细胞因子，降低血清IgE 水平来实现的。左茹等[17]运用麻黄连翘赤小豆汤麻加减治疗湿热型支气管哮喘急性发作，证实西医联合麻黄连翘赤小豆汤加减治疗湿热型支气管哮喘急性发作较单纯西医治疗具有更为显著的疗效，更有利于减轻中医症状，改善肺功能，减轻炎症反应。陈学忠［18］运用麻黄连翘赤小豆汤治疗邪气在表，湿热阻滞肌肤经络的皮肤病，如过敏性皮炎、日光性皮炎等，认为“风寒束表，湿热内蕴”是此类疾病共同病机，取其表里双解之意，疗效满意。周老师认为，本方集解表、清热、利湿于一剂，符合五官科过敏性疾病病机特点。

4 病案举隅

4.1 病例1

张某，女，25 岁，主因“双眼痒，伴干涩不适1 个月。”于2020年5月6日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院。患者1个月前无明显诱因出现双眼奇痒难忍，伴干涩来诊，诊断为“过敏性结膜炎”，予富马酸依美斯汀滴眼液点眼，可以暂时缓解症状，停药后复发。1 d前，患者因眼痒过度揉眼后出现白睛肿胀，形似鱼泡，遂来诊。既往体健。眼科检查：双眼睑肿胀，双睑结膜充血、见数个扁平颗粒，球结膜充血、水肿。刻下症：双眼痒、白睛红赤，口干、口苦、口臭，大便粘滞（每日1行）、小便黄，寐差、多梦，喜食冷饮，舌红、黄腻苔，脉浮数。西医诊断：双眼过敏性结膜炎；中医诊断：双眼时复目痒（湿热夹风证）。治以清热除湿、疏风止痒为主，方选麻黄连翘赤小豆汤加减处方如下：麻黄15 g、生姜6 g、赤小豆10 g、连翘10 g、苍术10 g、白芷10 g、柴胡8 g、黄芩10 g、蝉蜕10 g、苦参10 g、莲子心10 g、升麻10 g。颗粒剂，6 剂，每日1 剂，早晚冲服。

二诊（2019 年5 月13 日）：患者眼痒明显减轻、白睛红赤消退，无眼睑肿胀，口干口苦等症状消失，大便正常、小便微黄、睡眠改善。守方同前，4 剂，服法同前。

三诊（2019 年5 月18 日）：患者自述眼痒消失，无其他症状，睡眠、饮食、二便正常。原方继服4 剂以巩固疗效。

按语：患者发病时为春季，春季气温回升，人体经冬季寒冷后毛孔张开，易被湿气侵入。又因春之季为风之主令，此时为阳气渐生，万物复苏，水湿之气升腾。该患素体湿热郁结，兼受风邪，悬浮于空气中的花粉、尘埃等，借风而散落于人体官窍，进而诱发过敏。风邪郁滞睑肤肌凑则眼痒，白睛红赤，舌脉为湿盛夹风之症候。周老师认为，本病治疗上应表里兼顾，抗邪于源头，故采用麻黄、连翘、蝉蜕，疏散风热、止痒，将邪气从表而解。苍术、白芷、升麻健脾燥湿、以恢复脾胃运化升清之力。赤小豆利湿热、通郁滞。《黄帝内经》[12]曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，故用黄芩、莲子心清心火，平肝火，以到达止痒清热的功效。佐以柴胡，升举阳气而外散热邪，同时该药可引药入肝经，达清肝之效。使以生姜一可助发散之药驱邪，二可制衡方中苦寒之药伤及中焦之气。

4.2 病例2

王某，女，32 岁，主因“鼻塞、鼻痒、喷嚏频作、流清涕10 d”于2020 年4 月15 日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院。本患者过敏性鼻炎病史4 年，每遇季节交替时发作，喷嚏连连，晨起明显。曾口服氯雷他定片（每日1次，每次10 mg）进行脱敏治疗，服药后症状可以暂时缓解，停药后复发。检查：鼻内粘膜肿胀、色苍白。刻下症：鼻塞，鼻痒，流清涕，眼痒，纳差、眠可，小便正常，大便粘而不爽，舌红、苔黄腻，脉浮数。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽（湿热夹风证）。治以解表散邪、清热利湿为法，方选麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄15 g、生姜15 g、桑白皮10 g、苦杏仁10 g、赤小豆10 g、连翘10 g、炒白术10 g、蝉蜕10 g、防风6 g、白芷6 g、苍耳子6 g、辛夷6 g。颗粒剂，6剂，每日1剂，早晚冲服。

二诊（2019 年4 月18 日）：患者晨起喷嚏、鼻痒、眼痒明显缓解，鼻粘膜肿胀明显减轻。前方继服4 剂，服法同前。

三诊（2019 年4 月21 日）：患者自觉鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕症状消失，表证已解。治以健脾利湿，调理体质，防其复发。改用参苓白术散加减：党参15 g、茯苓20 g、桑白皮15 g、白扁豆10 g、陈皮10 g、白芍10 g、炒白术10 g、砂仁10 g、薏苡仁6 g、桔梗6 g、炙甘草6 g。颗粒剂，6剂，每日1剂，早晚冲服。

按语：患者病史较长，平素纳差、大便溏而不爽，乃素体脾虚。冬春交际，本为脾助肝阳，升发阳气之时，阳气可上归于肺、外散则固表。脾虚则升发无力，上则肺常不足，外则卫气不固。今肺经伏热，感受外邪，上犯鼻窍，肺失宣肃则鼻窍不通，症见鼻塞、鼻痒、喷嚏；肺脾两虚，气不摄津，津液外溢，则流涕；辨舌脉为湿盛夹风之症候。周老师审证求因，选用经方麻黄连翘赤小豆汤加减治疗。麻黄、连翘、蝉蜕，疏散风热、止痒，将邪气从表而解。桑白皮、苦杏仁，清肺宣肺，通利鼻窍。苍耳子、辛夷散风寒、通鼻窍、祛风止痒。赤小豆、白芷清热利湿消肿。白术健脾益气，以实便；防风走表祛风邪，以风药胜湿，全方共奏宣肺解表，清热祛湿，通窍止痒之功。

5 小结

现代药理研究[19]表明，麻黄连翘赤小豆汤可以抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺释放，具有抗过敏、抑制变态反应、止痒等药理作用[20]。其分子机制为通过丝裂原活化蛋白激酶/核因子κB 信号通路，下调白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）等炎性因子表达，从而起到抗炎、调节免疫等作用[21]。周老师应用麻黄连翘赤小豆汤谨守病因病机，认为风胜则痒、热盛则赤、湿胜则缠绵难愈，本方疏风、清热、祛湿兼顾，符合五官科过敏性疾病特点。麻黄连翘赤小豆汤虽在伤寒论中治疗湿热发黄，但根据其病机特点，以方测证，临床不应拘泥于身目发黄，还要考虑发热恶寒无汗、身痒等表证，灵活应用此方，做到“观其脉症、知犯何逆，随证治之”，方可将经典方剂在临床广为应用。