教师认知视角下医学人文教育现状影响因素分析

陈剑阳，黄龙坚，魏海斌△

(1广西中医药大学校长办公室， 南宁 530200； 2右江民族医学院院长办公室； △通讯作者)

新时代“健康中国”战略的实施,为我国高等医学教育改革提供了参考方向。“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”的要求揭示了医学人文教育在医学教育中的重要地位。这既是“健康中国”建设的现实要求，也是医学教育发展的时代要求。转变传统医学教育观念，将医学专业教育与医学人文教育相互融合，着力培养医学生树立正确的医学人文观念，从而实现医学教育的全面发展。这对于医学生专业知识和职业素养的提升有重要的现实意义[1]。

在“健康中国”战略实施背景下，越来越多研究者开始针对医学人文教育现状及影响因素开展实证研究。刘进等人通过对医学生人文素质现状及影响因素的调查研究发现，医学生的人文教育综合自我评分均值偏低，从定量评价(满分100分)来看，医学生人文素质综合自评平均分仅为63.8分[2]。秦燕霞等人在对处于规范化培训过程中的医学生人文素养进行现状调查，同样也发现有60.51%的医学生认为自身的医学人文素养处于中间水平[3]。由此可见，现阶段我国医学人文教育仍较为薄弱。而医学院校教师作为医学人文教育的主要传播者，其认知水平势必会影响医学人文教育的发展。陈化在对临床医学生医学人文教育的实证考察中发现，有11%的医学生认为医学人文教育存在的主要障碍是教师问题，有将近30%的医学生认为提升医学人文教育的关键点在于教师[4]。卢书明等人在对医学院校师生人文教育认知现状的调研中也发现，尽管大部分医学院校教师都认为医学人文教育对医学生发展至关重要，但仍有13%的医学院校教师认为医学人文教育可有可无[5]。美国医学人文教育专家Self在1988年提出过医学人文教育的两大教学方法：情感培养法和认知培养法。在认知培养法中，教师要强化认知，并通过对伦理道德的思考使自身教学水平得到进步[6]。若医学人文教师对医学人文教育认知不够全面和深刻，势必会导致其在授课过程中存在内容脱节、教学形式单一等问题，这都使得医学人文知识难以被学生主动吸收[7]。综上，医学院校教师对于医学人文教育的认知势必是影响医学人文教育发展的重要环节。而在我国医学人文教育的相关研究中，关于医学院校教师对医学人文教育认知现状的专业性研究仍然缺少。在新时代医学教育改革发展的今天，该研究领域的重要性正不断凸显。

文章选取高等医学院校专任教师为研究对象，以美国教育学家Astin提出的输入-环境-产出(input- environment-output，IEO)模型为基础，引入教师认知变量，构建教师认知对医学人文教育现状影响因素的拓展模型，并以此进行AMOS实证检验。基于教师认知的角度，本文为医学人文教育现状影响因素提供新的思考方向，丰富了医学人文教育实证分析的相关研究，有助于为医学人文教育改革寻求新突破口提供理论依据和实践参考。

1 资料来源与方法

1.1 理论模型

IEO模型是美国加州大学洛杉矶分校高等教育学家Astin于1991年提出的“输入(input)-环境(environment)-产出(output)”模型的简称[8]。该模型主要分为三个模块：输入、环境和产出，其中输入是指学生个人情况、家庭背景以及入学前的相关认知等；环境是指进入大学后所接触的校园理念、制度、环境、资源等；输出是指学生在学校中所学会的知识、技能及养成的价值、信念、人格等。奥斯丁认为，学生的学习成果会受到学生的输入变量及学校环境变量的影响，如图1所示。目前，IEO模型已被广泛应用于各类高校教育与学生管理的研究中，各学者均从不同角度对其进行拓展和解释，如朱敏将教学目标、内容、过程作为输入变量，师资建设作为环境变量，学生人文素养、观念、能力等作为输出变量构建高校创新创业教育人文精神培养体系[9]。或者如朱伟丽将个人特质作为输入变量，家庭学习环境作为环境变量，线上学习效果作为输出变量构建大学生在线学习影响因素模型等[10]。本文基于医学人文教育实际情况，结合IEO模型，确定三类影响医学人文教育现状的潜在变量：①医学人文教育的课程设置、教学模式、授课内容等是输入(input)变量，即“课程建设”；②高等医学院校专任教师的医学知识储备、学校软硬件教学资源配置是环境(environment)变量，即“师资配备”；③学生的实践收获、开展的社会服务及校园活动是产出(output)变量，即“实践活动”。同时，由于本文基于教师认知的视角出发，因此文章额外将教师认知作为影响医学人文教育现状的关键前置变量，即“认知现状”，最终刻画教师认知视角下医学人文教育现状影响因素模型，如图2所示。

图1 奥斯丁IEO模型

图2 教师认知视角下医学人文教育现状影响因素模型

1.2 研究假设

本研究基于教师认知视角下医学人文教育现状影响因素模型，再通过对有关医学人文教育相关概念的文献的梳理，从而得出各变量的定义及它们之间的假设。

本研究中的认知现状指的是高等医学院校教师对于医学人文教育相关知识概念的认识程度；课程建设指的是高等医学院校医学人文教育的课程规划、目标、内容、考核、评价等指标。课程建设是医学人文教育的基础，当下国内医学院校对于医学人文课程设置差异巨大，多数是单学科性质，缺乏关联学科的交流，难以形成与医学相对应的医学人文学科群，医学人文的应有价值无法发挥[11]。根据2015年全国医学院校医学人文学院(系)负责人联席会议制定的人文医学教育教学改革纲要，医学类院校应当设置8门医学人文相关核心课程[12]。而在笔者针对医学人文教育专业课程熟悉程度的调研中可看出，336名医学类高校专任教师中，熟悉医学人文教育相关概念的教师仅占61%；对于8门核心课程，也仅有医学伦理学和医学心理学的熟悉人数大于50%[13]。当下我国亟须建立目标明确、结构完整、内容充实与评价规范的医学人文课程体系。这就需要医学院校教师对于医学人文教育概念有充足的认识[11]。基于此，本研究提出以下假设。

H1：教师对医学人文教育认知现状与医学人文教育课程建设之间有正向作用关系。

本研究中的师资配备指的是高等医学院校针对医学人文教育所配备的专业教师资源以及软硬件教学资源。师资配备是医学人文教育的关键。我国高等教育长期实施文理分科的专长教育，科学教育与人文教育区分明显。有研究表明，在高等医学院校内部，医学及医学相关学科院系与人文社科类院系的人力、财力等资源配置存在巨大差异。这使得医学人文类专业所拥有的资源远远跟不上时代发展的步伐，也导致了校内医学教育与人文教育的割裂[14]。普通医学院校对于医学人文教育重视程度不足，既不会专门引入医学人文教育专业资源，也不会主动出资金送教师去进行专门的学习培训[15]。教师作为医学人文教育最直接的实施者，其自身认知观念、综合素养都会潜移默化地影响医学人文发展[16]。并且，教师对于医学人文教育认知的提升，可以进一步调动其课程教学及科研参与的积极性，促使所在医学院校提高对于医学人文教育的重视，进而获得专门的经费来配置医学人文教学资源。基于此，本研究提出以下假设。

H2a：教师对医学人文教育认知现状与医学人文教育师资配备之间有正向作用关系。

H2b：课程建设在教师认知现状与医学人文教育师资配备的关系中发挥中介效应。

本研究中的实践活动指的是高等医学类院校所开展的关于医学人文相关的实践规培实训及社会服务等一系列活动。实践活动是医学人文教育的重点。医学人文教育要将教育理念转化为行动成果，势必要开展一系列的实践活动。临床实践与社会服务可以说是检验医学人文教育的重要标尺，但是在有关研究中发现，高等医学院校教师的人文知识认知及实践存在不足，规培过程中对于人文知识的传授力度不够等问题[17]。医学人文实践活动是医学人文教育的重要载体，要求临床医师尤其是高资历临床医师参与医学人文教学，从而在实践过程中结合课程理论及临床知识传授医学人文知识及处理医患关系的技巧[18]。此外，学生的医学人文实践活动也需要建立在医学院校教师对于医学人文有充足认知的基础上。如中山大学基于解剖学课程开展的医学人文实践活动，成立“医心遗意”遗体捐献团队及医疗科普讲解团队，走入社区开展宣讲活动，通过实践让学生去感受、体验严谨、博爱的人文精神，对于医学生人文精神的培养也有着特殊意义[19]。另一方面，高校对于医学人文教育的经费投入，一定程度上也能够影响人文社科科研平台建设及研究团队建设，从而促使医学类院校人文社科专业有针对性、多渠道地开展实践活动[14]。基于此，本研究提出以下假设。

H3a：教师对医学人文教育认知现状与医学人文教育实践活动之间有正向作用关系。

H3b：师资配备在教师认知现状与医学人文教育实践活动的关系中发挥中介效应。

之前的文献研究表明，医学人文教育现阶段虽然有了一定的发展，但总体上依旧十分薄弱。破解医学人文教育的危机，就需要从根本上建立一个包括教学资源支持、课程建设、教学实践与医疗慈善在内的整体系统，从而促进医学技术与医学人文深度融合[11]。在本研究中，基于IEO模型，可得出影响医学人文教育现状的三个潜在因素是环环相扣的。课程建设是基础，完善医学人文课程建设，才能进一步提升教师教学水平，从而有效引入实践支持和资源建设；师资配备是关键，针对医学人文教师开展多方面培训、优化校园人文环境、引入现代化智能设备等，能让医学人文教育更好发展；实践活动是重点，只有医学类院校课程建设和资源配备得到完善，才能进一步将医学人文教育延伸至社会服务、校园实践、住院医师规范化培训等阶段，确保医学生能将理论知识运用于实践环节。基于此，本研究提出以下假设。

H4a：医学人文教育课程建设与师资配备之间有正向作用关系。

H4b：医学人文教育师资配备与实践活动之间有正向作用关系。

H4c：医学人文教育课程建设与实践活动之间有正向作用关系。

H4d：医学人文教育师资配备在课程建设与实践活动的关系中发挥中介效应。

1.3 问卷设计与研究对象

1.3.1 问卷设计 由于明确涉及医学人文教育相关概念的量表较少，因此本研究提出的每个潜在变量的测量变量均以IEO理论模型为基础，再参考国内核心期刊有关文献中针对各个潜在变量的分析，结合实际情况的修改补充。认知现状及课程建设参考罗生全等人针对教研员胜任力现状所编制的《教研员胜任力编码辞典》[20]；师资配备参考黄兆信针对教师创业教育认知所编制的《师生共创认知量表》[21]；实践活动参考刘进等人依据知信行(knowledge-attitude-practice,KAP)理论模型所编制的《临床医学生人文素质能力评价及影响因素调查问卷》[2，22]。本研究在某医学类高校针对医学人文专任教师开展小规模问卷预调查后，根据调查反馈对预调查问卷进行修改及信效度检验，从而确定最终问卷。各潜变量的具体测量变量及文献参考来源如表1所示。

表1 变量构造及来源

问卷共分成两部分，第一部分为受调查者的基本信息，包括性别、工作年限、学历、职称4道题；第二部分为问卷主体部分，采用李克特五级评分表形式，1-5分别表示“非常不同意”到“非常同意”，共包含4个潜变量及13个测量变量。

1.3.2 研究对象 调查问卷采用简单随机抽样调查的形式，以医学院校人文类专任教师作为研究对象。本研究随机选取12个医学人文专任教师微信群并借助网络平台在线发放及回收问卷，共历时6个月，总发放问卷336份，经筛选确定有效问卷共285份，有效回收率为84.8%。结构方程模型分析适用于大样本，若样本数较少，则估计的结果会欠缺稳定性。一般而言，追求稳定的结构方程模型分析结果，受试样本数最好在200以上[23]。因此，本调查收集的有效数据满足结构方程模型分析所需的样本数。

1.4 统计学方法

问卷分析工具是SPSS25.0软件及AMOS23.0。本研究采用SPSS25.0软件录入正式调查问卷数据并对其进行描述性统计及信度检验；采用AMOS23.0建立结构方程模型并对所采用的模型进行验证性因子分析及假设验证，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究共调查285人，其中：男性占比40.7%，女性占比59.3%；半数以上受调查教师的工作年限为11年及以上，占比50.5%；绝大部分受调查教师的学历为研究生，其中硕士研究生占比47.0%，博士研究生占比24.9%；受调查教师高级职称占比36.2%，其中副高级职称占比26.0%，正高级职称占比10.2%，中级职称占比41.4%。如表2所示。

表2 调查对象基本情况

2.2 信度与效度检验

2.2.1 信度检验 研究一般采用Cronbach’s α系数来衡量各变量间信度，通常来说总量表的信度系数最好在0.8以上，0.7-0.8之间也算可以接受的范围；如果是分量表，其信度系数最好在0.7以上，0.6-0.7之间也可以接受使用[24]。由表3可知，本研究各变量信度系数均在0.8以上，因此说明本模型各变量信度良好。

表3 各变量标准因素负荷量、Cronbach’s α、CR和AVE值

2.2.2 效度检验 本研究采用AMOS23.0对问卷数据进行验证性因子分析。Fornell和Larcker的研究表明，在验证性因子分析的结果中，各个变量的聚合效度良好需要满足以下三个标准：第一，全部题项的因素负荷量均高于0.5；第二，平均方差提取值(AVE)高于0.5；第三，组合信度(CR)高于0.7[25]。由表3可知，本研究问卷各题项标准因素负荷量均大于0.5，AVE值均大于0.5，CR值均高于0.7，因此本量表的聚合效度良好。同时潜在变量的CR值为模型内在质量的判断标准之一，若CR值在0.6以上，表明模型的内在质量理想[23]。由表3可知，四个潜在变量的CR值均大于0.60，因此说明本模型内在质量佳。表4表示各潜变量AVE平方根值和变量相关系数之间的关系，可看到对角线上加粗体表示的潜变量AVE平方根值在横向与纵向上均大于潜变量间的相关系数，说明问卷具有较好的区别效度。

表4 各潜变量AVE平方根值和变量相关系数

2.3 结构方程模型检验及中介效应

2.3.1 方程模型整体适配度检验 本研究采用AMOS23.0对研究模型进行结构方程拟合分析，从而验证研究假设。从结构方程模型适配度指数接受标准对比可知，除P<0.05以外，本研究的其余指标都在可接受的标准范围内。卡方值对受试样本大小非常敏感，如果样本数在200以上，整体模型适配度还需要再参考其他指标[23]。由于本研究样本大于200人，且其余指标均在可接受的标准范围内，可见本理论模型的拟合度较好，如表5所示。

表5 结构方程模型适配度指数接受标准和调查数据拟合结果

2.3.2 研究假设检验 各潜变量之间的结构关系及假设检验结构如表6所示。研究可以看出，假设H1、H2a、H3a、H4a、H4b、H4c均成立，且显著性水平均小于0.05。同时，本研究还通过Bootstrapping重复抽样5 000次检验课程建设、师资配备在模型中的中介作用，若95%的置信区间内不包括零，则可以认为中介效应是显著的。若各路径的中介效应均显著，则说明该路径的中介效果为部分中介。如表7所示，可知课程建设在认知现状与师资配备中起部分中介效应，师资配备在认知现状与实践活动中起部分中介效应，师资配备在课程建设与实践活动中起部分中介效应，假设H2b、H3b、H4d均成立。AMOS分析路径系数如图3所示。

表6 假设检验结果

表7 中介效应检验

2.3.3 各潜变量的总影响效应 本文的研究模型是基于IEO理论模型所构建的教师认知视角下医学人文教育现状影响因素模型，如图3所示，各潜变量之间显示的路径系数即是它们的直接影响作用。除此之外，由于各变量之间还存在中间变量，因此还会有间接影响的存在。通过直接影响与间接影响的计算，我们可以得出各潜变量的总影响效应。如表8所示，教师认知现状对课程建设的总影响效应为0.543，对师资配备的总影响效应为0.616，对实践活动的总影响效应为0.653；课程建设对师资配备的总影响效应为0.395，对实践活动的总影响效应为0.527；师资配备对实践活动的总影响效应为0.237。

图3 教师认知对医学人文教育影响的标准化路径系数

表8 模型中各潜变量效果汇总

3 讨论

3.1 医学人文教育各影响因素环环相扣

对于医学人文教育各影响因素来说，课程建设显著正向影响师资配备，师资配备显著正向影响实践活动，课程建设显著正向影响实践活动，可见医学人文教育各影响因素是环环相扣的。Yun Qian等人在对中西方医学人文教育的对比中就得出过类似结论。他们认为，我国医学人文教育改革就要优化教学方法、完善课程建设、整合人文资源及密切联系临床实践[26]。首先，学校基于实际情况构建合理的适应医学科学需求的人文教育课程体系，有效增加医学人文教育在医学类院校课程中的比重，才能让医学院校的人文教师结合学校自身优势发展凝练出特色鲜明的研究方向与研究团队，从而吸引更多教学资源以及软硬件设施建设。其次，临床实践是医学人文教育转化的关键，临床教师则是推进医学人文与临床培训相结合的主力军，强化临床教师的人文知识培训，有利于在临床实践教学中实现医学生的医学人文素养的终极转化[27]。第三，医学人文课程建设也要践行“知行合一”的教学理念。王超在对“医患冲突”现象进行研究时就发现，医学院校的人文课程常与实践活动相脱节，即在长达两年的实践教学环节中，医学生重心都放在学习临床知识和技能，这使得人文知识随着实践教学的开展进一步被淡化[28]。有效的课程设计势必要引入实践活动环节，通过各类医疗行为或者社会问题，帮助学生巩固学习知识、培养职业道德及专业精神。

3.2 教师认知正向影响医学人文教育发展

医学人文教育融合了传统医学与人文知识的教育理念。教师对医学人文教育相关概念的熟悉程度决定了授课教学是否能有效开展，是否能有效吸引学生学习兴趣而不是单纯的“灌输式”讲课。教师对于医学人文教育重要性的理解，也能让其更多关注医学院校人文专业发展规划、科研建设，通过引进人文社科类高水平人才团队，积极申报科研平台建设，尽可能提升资源投入，从而避免医学院校的人文学科处于边缘化状态。从学校层面出发，教师的认知、教学与科研水平从根本上决定了医学类院校医学人文教育水平。因此，学校要保障医学生人才培育质量，就要加强医学人文教师的师资队伍建设，可以通过引进人才、校内培训、外出进修等形式，培养具有医学专业背景及人文知识内涵的复合型教师[29]；同时，树立现代医学教育理念，建立一个针对教师的协同教学平台。在此平台上，不同学科的人文授课教师可以分享自己的教学理念、课程设计以及跨领域的知识研究。通过观摩、讨论、分享等活动，教师不仅能整合相同教学目标或相同研究兴趣的教师人群形成有效的研究团队，还可以取长补短，通过对医学人文课程的反复讨论、思考、评价中，提升自己的课程授课能力，做到医学及医学相关的自然科学学科与人文社会学科共同发展，避免医学人文教育陷入“低认知-低投入-低产出-低认知”的恶性循环之中[15]。

3.3 教师认知对医学人文教育产出的影响程度最大

医学专业相较于其他专业而言，更注重将知识与实际相结合。因此在医学生学习过程中，学校均会针对相关专业开展社区服务、社团活动、义诊、住院医师规范化培训、临床教学等一系列理论结合实际的实践教学活动。实践活动在IEO理论模型中代表了产出(output)，即产出的是学生的知识、能力、观念、经验与人格等。在刘冬梅等人的研究中，发现当前国内从事医学人文教育的教师普遍缺乏专业医学背景，而具有医学背景的教师又因各种原因不愿承担医学人文教学，这使得医学人文教学实效性并不高[30]。Johanna等人认为，临床教师的医学人文教育认知越高，越能在情感上加强与患者交流的能力，从而提升其做出推断的能力；同样也能加强与学生的联系，帮助学生在实践教学中培养与患者共情的能力[31]。张学思等人通过对台湾中山医学大学的医学人文教育模式进行分析，发现在新生入学时候，学校就会给每15-20位新生设置一名导师。导师除了教学以外，还通过学校、社会结合医学人文开展的系列实践活动辅导学生的生活伦理及社会观，通过言传身教提升学生的医学人文素养[32]。因此，教师对于医学人文知识有深刻理解，在学生实践活动中能进行医学人文相关知识的灌输指导，对于学生自身知识的掌握与技能的产出至关重要。

综上，医学人文教育的目的在于使医学生在观念认知层面上形成传统医学与人文包容相结合的思维方式。文章从医学类院校人文教师认知视角出发，基于IEO模型分析教师认知对医学人文教育发展的重要性。从结果可知，医学人文教育的发展，更要考虑到医学人文专任教师的认知程度。学校通过提升医学人文教师对相关理念的认知，才能有效促进医学人文课程建设，改善医学人文资源配置，提升实践活动中学生的知识应用能力，切实改变我国现阶段医学人文教育被边缘化的情况。但由于本研究问卷设计及发放有一定主观性，且文献梳理集中在国内期刊，使得本文依旧存在局限性，这需要在后期研究中进一步深入。