血浆D-二聚体、纤维蛋白原在老年社区获得性肺炎合并肺栓塞中的临床诊断价值

李玉环 王希 李彤彤

(吉林大学第一医院 1呼吸科，吉林 长春 130021；2检验科)

社区获得性肺炎(CAP)是一种在医院外发生的由感染致病菌所致的肺实质炎症，具有较高发病率及潜在病死率。年龄被证实是CAP死亡的独立危险因素，老年CAP是指年龄≥65岁的人群发生医院外获得性肺炎〔1〕。老年人由于免疫功能减弱、合并基础疾病，并发其他疾病的概率增加，给社会造成巨大经济负担。肺栓塞(PE)是指栓子阻塞肺血管及其分支所致的疾病，90%以上PE为肺血栓栓塞症(PTE)〔2〕。临床症状和体征多种多样，容易被误诊、漏诊。CT肺动脉造影(CTPA)是诊断肺栓塞的金标准，但由于其是有创操作，费用较高，且存在造影剂过敏患者等其他情况难以普及。当老年 CAP合并PE时，其临床症状与单纯CAP极为相似，且无特异性，识别困难。本文旨在探讨血浆D-二聚体、纤维蛋白原对老年CAP合并PE的诊断价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取 2016年10月至2018年10月因CAP收住于吉林大学第一医院呼吸内科病房的患者670例，根据CTPA结果分为CAP合并PE组和单纯CAP组。纳入标准：(1) 均符合CAP诊断标准且年龄≥65岁；(2)均行 CTPA、血浆D-二聚体、纤维蛋白原、血常规白细胞计数、血降钙素原(PCT)、C 反应蛋白(CRP)含量检查，且检查报告齐全；(3)既往无PE病史，发病时间<14 d；(4)患者及家属签署相关知情同意书。排除标准：合并心肌梗死、肿瘤、外伤及感染者；合并慢性血栓栓塞性肺动脉高压者。

1.2观察指标 搜集研究对象一般临床资料、血常规白细胞计数、PCT、CRP、血浆纤维蛋白原、血浆D-二聚体含量，患者均于入院后次日清晨采集肘部静脉血约4 ml于检验科进行测定。

1.3统计学处理 应用SPSS19.0软件进行t检验、秩和检验、χ2检验；应用受试者工作特征(ROC)曲线计算曲线下面积(AUC)，确定最佳临界值并计算出敏感度和特异度。

2 结 果

2.1两组一般资料及血清学指标比较 CAP合并PE组平均年龄显著高于CAP组(P<0.05)；两组血常规白细胞计数、CRP及PCT水平差异无统计学意义(P>0.05)，CAP合并PE组血D-二聚体及血纤维蛋白原水平明显高于CAP组(P<0.001)。见表1。

2.2D-二聚体及纤维蛋白原的诊断价值 当血D-二聚体含量为3.13 mg/L时，其对CAP合并PE的诊断价值中等。当纤维蛋白原含量在2.79 g/L时，其对CAP合并PE的诊断价值较低。两者联合对CAP合并PE的诊断价值较高。见表2、图1。

表1 两组一般资料及血清学指标比较〔M(P25,P75)〕

表2 D-二聚体及纤维蛋白原对CAP合并PE的诊断价值效能

图1 血D-二聚体及纤维蛋白原对CAP合并PE的诊断价值ROC曲线

3 讨 论

PE是心血管系统的常见疾病，但由于症状复杂多样且不典型，容易误诊或漏诊，因此早期诊断与治疗对于改善预后、降低死亡率具有重要意义〔3，4〕。CAP合并PE时，其与单纯CAP患者临床症状相似，难以鉴别，容易漏诊、误诊，延误进一步救治，因此亟待引起重视。PE的发病风险及危险因素在不同年龄阶段具有一定差异。随着年龄增长，体内促凝物质增加，血液黏滞度增加，血管内皮受损后血栓形成的风险越高〔5〕。

对于CPA患者，相关血清学指标能够一定程度上反映机体的炎症程度。CRP是由肝脏产生的急性时相蛋白，当机体出现感染或损伤时，其含量会明显升高。PE患者血CRP水平也可出现一定程度的升高。PCT与机体感染的严重程度呈正比，且可以区分非感染性炎症和感染性炎症〔6～10〕。白细胞计数也可以在一定程度上反映感染的程度。

D-二聚体是纤维蛋白降解后形成的特异性小分子产物，健康正常人血浆中含量很低，与凝血事件相关的多种疾病可以使其水平升高。机体感染后，炎症介质使血管内皮细胞损伤，局部凝血系统激活，血栓形成，进一步使纤溶系统激活，导致 D-二聚体含量升高，而当患者合并PE时，D-二聚体进一步升高〔11～13〕。纤维蛋白原是由肝脏细胞合成和分泌的一种蛋白质分子。当机体出现炎症反应时，该指标可显著升高，同时纤维蛋白原也可参与机体的凝血过程，是PE发生高危状态的重要因素。CAP患者机体纤维蛋白原升高，激活血小板，加速血小板聚集，诱发血栓性疾病的出现〔14〕。

血浆D-二聚体由于灵敏度高、特异性差常作为排除PE的指标〔15〕，但单独使用血浆D-二聚体或纤维蛋白原诊断PE仍然存在争议。由于血浆D-二聚体检测便捷、廉价，临床推荐将临床评分与血浆D-二聚体结合用于PE 的初步筛查。D-二聚体随着年龄的增长而增加，一项多中心回顾性临床研究表明使用年龄调整的D-二聚体诊断时阳性结果没有遗漏，同时限制了老年人的不必要辐射暴露〔16〕。因此可以考虑对D-二聚体进行年龄调整，但这仍需要进一步研究。本研究表明血浆D-二聚体联合纤维蛋白原对CAP合并PE的诊断价值更高。