术前中性粒细胞/淋巴细胞比率对老年胆囊结石伴急性胆囊炎严重程度的预测价值

刘成栋 谢泽民 崔巍

(宣城市人民医院科室普外科,安徽 宣城 242000)

胆囊结石伴急性胆囊炎是肝胆外科常见的胆道系统疾病，其发病机制是胆囊结石阻塞胆囊管导致胆汁瘀滞并引发炎症，患者常出现墨菲氏征或肿块阳性、疼痛、右上腹压痛，并合并发热、寒战、低血压、黄疸、恶心、呕吐等症状〔1，2〕。随着我国人口日趋老龄化，老年胆囊结石伴急性胆囊炎患病率有升高趋势，其并发症、入院率、再入院率和死亡率亦日益加剧。此外，由于老年患者多合并一系列基础性疾病，胆囊伴有不同程度的动脉粥样硬化和狭窄，同时可能对疼痛反应不敏感，导致部分患者就诊时症状不典型或错过最佳就诊时期，严重威胁老年人生命安全〔3〕。近年来，中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)已被提出作为全身炎症反应的生物标志物。炎症反应的特征在于中性粒细胞增多和淋巴细胞减少。NLR增加与穿孔性急性阑尾炎、扁骨周围脓肿、感染性心内膜炎、血流感染和脓毒性休克、心肌梗死后左心室功能受损、急性脑出血后神经系统结局恶化、癌症死亡率增加和心胸相关外科和危重伤患者有关〔4，5〕。本研究旨在评估术前NLR水平对老年胆囊结石伴急性胆囊炎严重程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2022年4月宣城市人民医院治疗的156例老年胆囊结石伴急性胆囊炎患者。纳入标准：(1)符合胆囊结石和急性胆囊炎的疾病诊断标准；(2)经B超或CT或磁共振成像(MRI)检测确诊为胆囊结石伴急性胆囊炎；(3)无全身性炎症反应综合征；(4)临床资料完整者。排除标准：(1)合并有严重基础疾病者；(2)严重肝肾功能不全者；(3)严重精神障碍者；(4)严重精神障碍者。其中男84例，女72例；年龄65～81岁，平均(73.37±5.20)岁；病程6个月至3年，平均(18.54±6.85)个月。

1.2方法 根据宣城市人民医院入院记录中提供的电子病历或入院登记病历，采集患者一般资料、病程、术前生化指标及胆囊炎的严重程度分级。(1)一般资料：性别、年龄、既往史(糖尿病/高血压)、体重指数(BMI)；(2)病程：患者出现胆囊结石伴急性胆囊炎的临床表现至入院就诊时间；(3)术前生化结果：术前48 h内抽取患者静脉血5 ml，经全自动血液分析仪进行血常规检测，并通过中性粒细胞和淋巴细胞的绝对数值计算NLR；(4)严重程度分级(东京指南2018版)〔6〕：无器官功能障碍仅有轻度局部炎症改变者为轻度，存在白细胞计数>18×109/L或局部炎症明显或右上腹包块任意情况者为中度，有器官/系统功能障碍者为重度。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行单因素方差分析、χ2检验及受试者工作特征(ROC)曲线分析。

2 结 果

2.1不同严重程度老年胆囊结石伴急性胆囊炎患者一般资料比较 不同严重程度老年患者性别、年龄和BMI差异无统计学意义(P>0.05)，组间合并糖尿病或高血压差异有统计学意义(P<0.05)。此外，随着胆囊结石伴急性胆囊炎疾病严重程度的增加，老年患者病程也随之增加，差异有统计学意义(P<0.000 1)，见表1。

表1 不同严重程度老年患者一般资料比较

2.2不同严重程度老年胆囊结石伴急性胆囊患者术前NLR水平比较 不同严重程度老年患者术前中性粒细胞、淋巴细胞水平和NLR差异有统计学意义(P<0.000 1)，且随着严重程度增加，术前NLR比值升高(P<0.000 1)，见表2。

表2 不同严重程度老年患者术前NLR比较

2.3术前NLR对老年胆囊结石伴急性胆囊炎患者严重程度的预测 区分患者轻度和中度严重程度，术前NLR的最佳临界值为4.142，曲线下面积(AUC)为0.983 6(95%CI：0.966 1～1.000 0，P<0.000 1)，灵敏度为0.976 2，特异度为0.886 8；区分患者中度和重度严重程度，术前NLR的最佳临界值为7.044，AUC为0.953 0(95%CI：0.912 9～0.993 0，P<0.000 1)，灵敏度为0.868 9，特异度为0.928 6，见图1。

图1 术前NLR对老年胆囊结石伴急性胆囊炎患者轻度和中度、中度和重度严重程度的ROC曲线

3 讨 论

胆囊结石是一个严重的全球健康问题，在我国临床中也同样较为常见和多发，其病因复杂多变，可能与肥胖和高脂饮食等因素相关。急性胆囊炎被定义为胆囊炎症，通常由于结石引起的囊性导管阻塞而发生，通常合并胆囊结石同时发生，具有病程长和易反复等特点〔7〕。研究显示，约95%的急性胆囊炎病例合并胆囊结石，如果不及时针对病症采取有效的干预措施，胆结石引起的长期囊性胆管梗阻会导致胆囊腔扩张和由于黏膜下水肿引起的胆囊壁增厚，增大了治疗难度，加剧患者身心负担〔8，9〕。老年患者胆道疾病的发病率同样较高，特别是急性胆道炎症随着年龄的增长逐渐加重，胆囊结石伴重度胆囊炎临床表现更加严重，如脓胸、胆囊坏疽和胆囊穿孔等，其他并发症也明显增多，如高血压、心脏病、糖尿病、慢性肺病、肾功能异常等〔10，11〕。但由于老年患者机体反应迟缓，在就诊时可能并没有典型疾病症状和体征，增加了临床诊断和治疗的难度，因此，尽早确定老年胆囊结石伴急性胆囊炎重度者的临床症状并进行早期诊断和识别管理，对于避免多躯体合并疾病、划清行胆囊切除术、保守治疗界限、改善疾病预后和护理非常重要。此外，患有重度胆囊炎的患者在手术期间造成胆管和肝管损伤的风险亦显著增加〔12〕。本研究结果显示，有超过半数的老年胆囊结石伴急性胆囊炎患者存在基础疾病，主要合并糖尿病及高血压等，其体质较差且病情复杂，更加大了治疗难度。

目前，胆囊炎重度者检测通常依赖于影像学检查，包括超声(US)、CT、MRI和磁共振胰胆造影术(MRCP)等，然而其临床表现多变且具有复杂性，因此影像学检测不够敏感〔13，14〕。研究证明，全身炎症反应的存在与多种类型炎性疾病和恶性肿瘤患者的临床指征和不良预后有关〔13〕。据报道，基于炎症已经提出了几种预后评分标准，包括：改良格拉斯哥预后评分(mGPS)、外周血血小板与淋巴细胞比值(PLR)、NLR、预后营养指数和C反应蛋白等〔15，16〕，这些基于炎症的预后评分已被证明与急性阑尾炎、败血症、急性心力衰竭和脓毒症患者的结局或疾病严重程度密切相关。由于NLR使用的是标准全血细胞技术，容易计算且费用较低等，其在临床中受到了极大关注。中性粒细胞和淋巴细胞参与炎性反应、免疫反应和凝血反应的重要过程。中性粒细胞占人体循环中所有白细胞的50%～70%，目前认为其通过产生促血管生成趋化因子和血管内皮生长因子来促进癌细胞增殖、血管形成和转移。此外，目前认为外周血中的淋巴细胞会引起协同细胞毒性并发挥肿瘤抑制特性。进展期的炎性疾病和恶性肿瘤患者以NLR升高作为全身性炎症反应的典型表现〔17〕。患者血液中促炎细胞因子水平升高时，组织微环境发生变化，可用于癌症的分层，与肿瘤大小、肿瘤分期、转移潜力和淋巴浸润有关。中性粒细胞增多和淋巴细胞减少与危重患者的脓毒症和死亡率有关，因此在这些患者中，通常持续监测中性粒细胞和淋巴细胞的绝对数量，并用作独立的预后工具。相比之下，NLR是一种现成的测量方法，其将中性粒细胞和淋巴细胞的定量组合成一个比值，该值被认为提供了先天性和适应性免疫系统对炎症、感染和组织损伤调节反应的衡量标准，可能是预测老年胆囊结石伴急性胆囊炎患者严重程度的潜在有用的生物标志物。本研究结果提示，术前NLR是老年胆囊结石伴胆囊炎患者严重程度的预测因子。已有报道根据不同疾病种类及其不同的疾病严重程度NLR的临界值波动范围较大〔15〕，与本研究结果相符。因此，术前NLR可以准确确定老年胆囊结石伴急性胆囊炎患者的严重程度及预后。

综上，老年胆囊结石伴急性胆囊炎患者术前NLR值不仅提供了识别其严重程度的简单方法，而且还可作为预测的代替指标。术前NLR临界值为4.142，具有区分老年胆囊结石患者伴轻度和中度胆囊炎的可能；术前NLR临界值为7.044，具有区分老年胆囊结石患者伴中度和重度胆囊炎的可能。