基于CT诊断肌少症与老年2型糖尿病伴骨质疏松的相关性

赵予 孟德泉 徐茜 陈伟 胡曼云

(1贵阳市第四人民医院老年病科,贵州 贵阳 550002；2贵阳市第二人民医院老年病科；3遵义市第一人民医院老年病科；4贵阳市第四人民医院内分泌科)

2型糖尿病(T2DM)、骨质疏松(OP)是老年人常见疾病。有报道指出，T2DM合并OP患者更易患肌少症〔1〕。肌少症即肌肉减少症，是一种与年龄相关的以骨骼肌质量下降及肌力和功能下降为特征的老年综合征，可增加老年患者跌倒等不良事件风险，严重影响患者的生存质量〔2〕。近年来，其已成为影响我国老年人骨折的主要因素之一，患者肌量、强度和功能降低，活动能力下降，导致跌倒和骨折的风险增加〔3〕。同时，肌少症患者往往还伴有呼吸肌功能异常、尿失禁等并发症，威胁患者的生命健康。相关研究指出，OP是影响肌少症发生的重要因素，且经检测OP患者握力和骨量的变化趋势一致，提示OP患者或更易出现肌少症〔4〕。亦有研究发现，合并T2DM患者的四肢骨骼肌量较无T2DM者明显降低，在调整年龄、体重指数(BMI)等影响因素后，合并T2DM仍是影响肌少症发病的危险因素〔5〕。胰岛素可促进肌肉蛋白等蛋白质合成，而T2DM患者存在胰岛素抵抗现象，可影响肌肉蛋白合成，从而导致患者肌量降低〔6〕。目前临床上多采用经CT检测的骨骼肌指数(SMI)诊断老年肌少症〔7〕，而临床上对于肌少症与老年T2DM伴OP的关系尚未明确。本研究旨在探究基于CT诊断肌少症与老年T2DM伴OP的相关性。

1 资料与方法

1.1临床资料 纳入2021年5月至2022年5月贵阳市第四人民医院收治的T2DM合并OP患者171例。纳入标准：①均符合相关指南关于T2DM的诊断标准〔8〕；②均符合《实用骨质疏松》〔9〕中关于OP的诊断标准；③年龄≥65岁；④临床资料完整者。排除标准：①合并肝肾功能不全者；②合并急性感染性疾病者；③合并肿瘤疾病者；④合并自身免疫性疾病者；⑤合并结缔组织疾病者；⑥合并急慢性心力衰竭、脑出血等心脑疾病者；⑦长期卧床、偏瘫者。

1.2临床资料收集方法 利用本科室信息系统查询171例老年T2DM合并OP患者的年龄、性别、T2DM病程、BMI吸烟史、饮酒史等一般临床资料，记录患者合并高血压、冠心病、非酒精性脂肪性肝炎等相关既往病史，并采用日立7600-020型全自动生化分析仪及罗氏Cobas e601型全自动电化学发光免疫分析系统检测血生化指标〔内腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、25-羟基维生素D(25-OH-D)、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)、胱抑素C、血清总胆固醇〕，采用双能X线骨密度仪GEProdigy检测第三腰椎水平骨密度，采用NeuViz128 CT测量骨骼肌质量。

1.3CT诊断方法〔10〕应用NeuViz128 CT测量第三腰椎水平截断面面积(包括腰大肌、竖脊肌、腰方肌等)。SMI=第三腰椎层肌肉横断面面积/身高2。根据SMI值将T2DM合并OP分为OP+T2DM+肌少症组〔女性≤39.5～42.1 cm2/m2；男性≤42.2～43.0 cm2/m2(BMI<25 kg/m2)，≤52.0～55.4 cm2/m2(BMI≥25 kg/m2)〕及OP+T2DM+非肌少症组(不符合上述标准)。

1.4肌肉力量 即握力，于患者入组后24 h内采用Jamar数字握力器进行检测，患者取站立位，同优势手伸肘测量握力。临界值〔11〕：男性为28 kg，女性为18 kg。

1.5躯体功能 采用简易机体功能评估法(SPPB)评价患者躯体功能〔12〕，SPPB≤9分为躯体功能下降。

1.6肌少症严重程度〔13〕合并SMI小于规定值，握力及功能未变化为轻度肌少症(轻度组)；握力或功能下降为中度(中度组)；握力和功能同时下降，则为严重肌少症(重度组)。

1.7观察指标 (1)根据SMI值、肌力将T2DM合并OP患者分为OP+T2DM+肌少症组及OP+T2DM+非肌少症组，分析影响T2DM合并OP患者肌少症发病的危险因素。(2)根据肌少症严重程度将OP+T2DM+肌少症组分为轻度组、中度组及重度组，并分析血糖及骨密度T值对肌少症严重程度的评估价值，分析各指标与SMI值的相关性。

1.8统计学处理 应用SPSS25.0软件进行χ2检验、t检验、单因素方差分析及Logistic回归分析；采用受试者工作特征(ROC)曲线分析血糖及骨代谢指标对肌少症严重程度的诊断价值；采用Pearson分析血糖及骨代谢指标与SMI值的相关性。

2 结 果

2.1影响老年T2DM伴OP出现肌少症的单因素分析 OP+T2DM+肌少症组腰臀比、BMI、骨密度T值小于OP+T2DM+非肌少症组，HbA1c、UACR值大于OP+T2DM+非肌少症组，合并非酒精性脂肪性肝炎人数及FPG、胱抑素C水平高于OP+T2DM+非肌少症组，25-OH-D、总胆固醇水平低于OP+T2DM+非肌少症组，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.001)，见表1。

表1 影响老年T2DM伴OP出现肌少症的单因素分析

2.2影响老年T2DM伴OP出现肌少症的多因素分析 赋值情况为合并非酒精性脂肪性肝炎：是=1，否=0；FPG：≥9.56 mmol/L=1，<9.56 mmol/L=0；HbA1c：≥8.70%=1，<8.70=为0；骨密度T值：>-2.5 S=1，≤-2.5 S=0；25-OH-D:≥15.04 ng/ml=1，<15.04 ng/ml=0；UACR:≥53.47 mg/g=1，<53.47 mg/g=0。合并非酒精性脂肪性肝炎、FPG≥9.56 mmol/L、HbA1c≥8.70%、UACR≥53.47 mg/g、25-OH-D<15.04 ng/ml、骨密度T值≤-2.5 S是影响老年T2DM伴OP出现肌少症的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响老年T2DM伴OP出现肌少症的多因素分析

2.3不同严重程度肌少症患者血糖及骨密度T值比较 FPG、HbA1c越高肌少症越严重，骨密度T值越小肌少症越严重(P<0.05)，见表3。

2.4血糖及骨密度T值对肌少症严重程度的诊断价值分析 血糖及骨密度T值联合检测评估肌少症严重程度的曲线下面积(AUC)明显大于FPG单独检测(P<0.05)，见表4、图1。

表3 不同严重程度肌少症患者血糖及骨密度T值比较

表4 血糖及骨密度T值对肌少症严重程度的诊断价值分析

图1 血糖及骨密度T值诊断肌少症严重程度的ROC曲线

2.5血糖及骨密度T值与SMI值的相关性 FPG水平及HbA1c值与SMI值呈负相关(r=-0.429、-0.166，P<0.05)，骨密度T值与SMI值呈正相关(r=0.183，P<0.05)，见图2。

图2 血糖及骨密度T值与SMI值的相关性

3 讨 论

随着生活水平提高及饮食结构改变，老年T2DM的发生率逐年升高。经临床研究显示，T2DM患者常伴有骨代谢异常〔14〕。T2DM、OP均为年龄相关性疾病，且T2DM为影响OP发生的危险因素，患者长期糖代谢紊乱可影响骨基质成熟及转换，加重骨代谢异常〔15〕。骨骼和肌肉共同构成骨骼肌肉系统，负责运动功能，且有研究显示，骨骼和肌肉不仅位置临近，还有共同的旁分泌和内分泌调节〔16〕。相关研究指出，T2DM合并OP患者易出现肌少症现象〔17〕。肌少症是临床新提出的老年综合征，患者表现为肌量减少、肌肉功能减弱及肌力减退，影响了患者日常生活，严重时可威胁其生命安全〔18〕。临床上认为，通过分析影响患者出现肌少症的相关因素，并制定针对性措施干预，可起到降低肌少症发生率的作用。老年T2DM患者因年龄增长、胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能降低等，易出现维生素D缺乏现象。而维生素D缺乏又会加重胰岛素抵抗，进一步引起血糖升高。25-OH-D可调节钙磷代谢，促进骨骼矿化，并能作用于成骨细胞及破骨细胞，促进骨吸收〔19〕。既往研究显示，维生素D与骨骼肌质量有关〔20〕。维生素D与肌细胞上的特异性受体相结合，可促进肌细胞分化及相关蛋白质合成，从而可改善肌肉功能〔21〕。从基因组学水平而言，维生素D可通过调控骨骼肌相关蛋白表达来影响肌肉功能。本研究结果进一步证实了上述观点。相关报道也指出，BMI值与肌少症的发生相关〔22〕。但本研究发现，患者BMI与肌少症发生无关，与上述研究结果存在差异，这可能与纳入患者大部分BMI变化不明显有关。另外，本研究中年龄不是肌少症发生的相关因素，也与相关报道结果不符〔23〕，其认为随着年龄增长，患者氧化损伤愈严重，机体长期处于炎症状态，可诱导蛋白质分解并抑制蛋白质合成而影响肌量。这主要与本研究患者年龄较为集中有关，故后期需拉大纳入患者的年龄差距，以分析年龄与老年肌少症发生的关系。

非酒精性脂肪性肝炎是脂肪过度沉积在肝细胞内引起的代谢性应激性肝损伤疾病。临床资料显示，该疾病的发生与胰岛素抵抗也存在密切关联〔24〕。而T2DM患者出现肌少症也与胰岛素抵抗有关，提示非酒精性脂肪性肝炎或与肌少症的发生也存在某种关联。本研究结果显示，合并非酒精性脂肪性肝炎是影响老年T2DM伴OP出现肌少症的危险因素。其原因在于非酒精性脂肪性肝炎患者脂肪酸氧化导致氧自由基生成增加，引起脂质过氧化反应，并能诱导促炎性因子合成，而细胞因子可作用于肌肉组织，促进肌肉蛋白代谢，进而导致肌肉质量减少〔25〕。

力学调控假说认为，骨骼肌的机械收缩可为骨骼提供机械刺激，并促进骨代谢及生成〔26〕。且有研究发现，OP患者Ⅱ型肌纤维萎缩与骨量丢失程度相关，Ⅱ型纤维的丢失可影响肌肉含量及强度，并能导致骨密度降低〔27，28〕，故OP患者骨密度或与肌肉含量有关，本研究结果表明血糖及骨代谢指标与肌少症严重程度相关，这主要是因为机体血糖水平可影响患者周围神经系统，导致周围神经病变，而神经-肌肉功能减退是引起肌少症的重要机制〔29，30〕。另外，本研究结果显示，血糖及骨代谢指标联合检测对肌少症严重程度具有评估价值。

综上，合并非酒精性脂肪性肝炎、骨密度低、血糖值高是影响老年T2DM伴OP出现肌少症的危险因素，且血糖及骨代谢指标与SMI值相关，并对肌少症严重程度具有评估价值。