美托洛尔缓释片联合替罗非班对老年急性心肌梗死患者PCI术后冠脉血流恢复和心功能的影响

张德勤 王邦宁 黎敬锋

(安徽医科大学 1第一附属医院心内科，安徽 合肥 230093；2附属滁州医院心内科)

ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)是临床中急性心肌梗死(AMI)的常见类型，是因为患者冠脉病变导致的急剧血供减少或中断，引起心肌急性缺血而发生心肌坏死，临床主要表现为胸痛、吸收热、心律失常、心力衰竭(心衰)等〔1，2〕。经皮冠状动脉介入(PCI)是目前最常用的开通梗死血管、重建血运、降低梗死相关损伤的治疗策略〔3〕，但术中球囊扩张和旋磨旋切等侵入性操作会增加内皮碎片和血栓微栓子，引起缺血再灌注损伤，加重了PCI术后冠脉微循环受阻的情况，导致围术期不良心血管事件发生率明显增加〔4～6〕。美托洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂，有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有较好疗效，且急性冠脉综合征患者应用琥珀酸美托洛尔缓释片优于酒石酸美托洛尔，主要表现为稳定性、心率控制、心肌耗氧降低程度〔7〕。替罗非班作为血小板膜糖蛋白受体拮抗剂，可快速阻断血小板聚集，从而发挥抗血栓作用，在PCI术后对血栓负荷及远端微循环栓塞均有良好作用〔8～10〕。本研究拟分析琥珀酸美托洛尔缓释片联合替罗非班对老年AMI患者PCI术后血流恢复、心功能恢复及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取安徽医科大学附属滁州医院2020年1月至2021年12月收治的行PCI的AMI患者80例，随机数字表法分为两组各40例。联合组男23例，女17例；年龄60～85岁，平均(69.03±5.35)岁；病程1～12 h，平均(8.93±2.37)h；梗死位置：前壁17例，下壁21例，前间壁2例。常规组男25例，女15例；年龄61～83岁，平均(70.70±6.67)岁；病程1～12 h，平均(8.15±2.65)h；梗死位置：前壁19例，下壁18例，前间壁3例。两组性别、年龄、病程、梗死位置比较无显著差异(P>0.05)，本研究经医院伦理协会批准，患者知情同意。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI的诊断标准〔11〕，年龄>60岁，心肌坏死标志物升高，心电图表现符合AMI的表现;②符合PCI适应证，并同意接受PCI治疗；③发病时间12 h之内; ④意识清晰，无认知功能障碍，能配合治疗。排除标准：①伴有严重肝脏、肾脏、神经系统及造血系统疾病者;②冠状动脉移植和严重瓣膜病变者；③先天性心脏病、急性心肌炎、脑血管疾病、心衰、陈旧性心肌梗死者; ④近期服用抗凝药物和凝血功能障碍者; ⑤对本研究使用药物过敏者。

1.3治疗方法 两组入院后均完成急诊心电图，急诊心脏彩超，血常规、电解质、肾功能等急诊检验，给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg负荷，并经冠状动脉造影检查明确冠脉血管病变部位、严重程度及TIMI血流分级。常规组术后常规服用冠心病二级预防药物，阿司匹林+替格瑞洛+阿托伐他汀/瑞舒伐他汀，部分不能耐受替格瑞洛者为阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀/瑞舒伐他汀(阿司匹林肠溶片拜耳：医药保健有限公司，国药准字HJ20160685，规格：100 mg/片，1次/d；替格瑞洛：阿斯利康制药有限公司，国药准字J20171077，规格：90 mg/片，2次/d；氯吡格雷：赛诺菲制药有限公司，国药准字J20180029，规格：75 mg/片，1次/d；阿托伐他汀：辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，规格：20 mg/片，1次/d；瑞舒伐他汀：阿斯利康制药有限公司，国药准字H20160198，规格：10 mg/片，1次/d)。联合组在负荷阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg同时加用美托洛尔缓释23.75 mg，再进行冠状动脉造影术，明确冠脉血管病变部位、严重程度及TIMI血流分级，并在进行常规PCI治疗前，在指引导丝通过病变血管后，经指引导管即时对梗死相关冠状动脉(IRA)给予替罗非班10 μg/kg(远大医药中国有限公司，国药准字H20143290)，部分血栓负荷重的患者，可继之以0.15 μg/(kg·min)静脉滴注维持24～72 h；术后在常规药物治疗的基础上加用琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150044，规格：每片47.7 mg，1次/d)，前期剂量23.75 mg，根据临床情况适量增加药量11.75～23.75 mg，最大剂量95 mg。两组在支架植入后均再行病变血管处造影，评估PCI术后TIMI血流分级。根据冠状动脉造影TIMI血流分级判定，0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流; 1级：部分造影剂通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充填; 2级：冠状动脉狭窄远端填充充分，但冠状动脉狭窄的填充率和清除率较正常冠状动脉狭窄晚3个心动周期以上; 3级：冠状动脉远端完全、快速充盈与消除，接近正常冠状动脉血流量。

1.4观察指标 (1)记录术前、术后TIMI血流。 (2)观察校正后的血流计帧数(CTFC)和术后90min内ST段回落百分率。 (3)彩色多普勒超声心动图测量左室短轴缩短率(FS)。 (4)心功能测定：心脏彩色超声检测左室射血分数(LVEF)。(5)PCI术后并发症〔穿刺点血肿、再灌注心律失常(RA)、牙龈出血、便血尿血〕。

1.5统计学方法 采用SPSS26.0统计软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组手术前后冠状动脉TIMI血流分级比较 术前两组TIMI血流分级差异无统计学意义(P>0.05)。 两组术后差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前后FS水平和LVEF值比较 治疗前，两组FS、LVEF水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，常规组FS、LVEF水平显著低于联合组(P<0.01)，见表1。

表1 两组手术前后冠状动脉TIMI血流分级及治疗前后FS水平、LVEF比较〔n(%),n=40〕

2.3两组CTFC和90 min内ST段回落率比较 联合组90 min内ST段回落率〔(78.84±8.80)%〕明显高于常规组〔(72.36±13.80)%〕；联合组CTFC〔(17.03±4.16)帧〕明显低于常规组〔(22.88±4.61)帧〕，有显著差异(t=5.985、2.504，P=0.000、0.014)。

2.4两组术后并发症发生率比较 常规组并发症发生率为40.00%(穿刺点血肿2例、RA 9例、牙龈出血2例、便血尿血3例)，联合组为27.50%(穿刺点血肿3例、RA 4例、牙龈出血2例、便血尿血2例)，组间比较无显著差异(χ2=1.398,P=0.237)。

3 讨 论

STEMI为心血管内科常见危急重症，PCI术作为目前治疗AMI最有效的治疗方法，可以疏通梗死后的血管，迅速恢复冠状动脉血流，但在PCI中，支架植入和球囊扩张会导致脱落的血栓栓子和动脉粥样硬化斑块的脂质碎片堵塞微血管，刺激血小板聚集，导致微循环障碍〔12，13〕。 此外，缺血和心肌再灌注也会对血管造成一定损伤，冠状动脉缺血可导致相关微血管内皮细胞肿胀和损伤，微血管异常痉挛，血管运动功能障碍，管腔变窄，进一步加重心肌缺血〔14，15〕。因此，选择合适的药物治疗方案对患者PCI术后血流恢复、心脏功能恢复、术中及术后并发症的发生具有重要意义。

美托洛尔联合替罗非班在药代动力学方面显示两者都具有极快的吸收速度，空腹情况下患者血浆蛋白结合率高达70%，美托洛尔主要用于预防心肌梗死和心律失常，而对于替罗非班而言可以减轻患者周围血管压力和心脏过重的负担，因此对于美托洛尔联合替罗非班治疗而言，其安全性高，可以更好促进患者心脏功能恢复〔16〕。TIMI血流分级是评价AMI再灌注程度、速度和死亡率的主要评价指标之一，TIMI分级为3级，表明造影剂完全快速填满远端血管，清除速度快〔17〕。本研究结果显示，联合组TIMI血流分级优于常规组，与张艳霞等〔16〕研究结果相似。术后90 min心电图可观察到ST段回落情况，如果ST段抬高恢复到基线水平，则心肌再灌注治疗成功〔18〕。本研究结果提示美托洛尔联合替罗非班可改善PCI术后TIMI血流分级，提高ST段回归率。其原因可能是两药发挥协同作用，从而使血药浓度迅速增加，抗血小板作用更加明显，梗死心肌的血液灌注和微循环得到改善，心肌损伤程度得到减轻〔19〕。 LVEF是检测心肌损伤程度的重要指标，LVEF水平升高则说明患者心功能改善；FS降低表明心脏泵血功能减退，心脏排出量减少〔20〕。本研究还发现替罗非班联合美托洛尔使用可有效改善患者心功能指标。同时本研究发现，替罗非班联合美托洛尔治疗AMI能有效减少RA的发生。在行急诊PCI后，AMI患者容易出现心肌缺血再灌注损伤(MIRI)，对患其远期预后产生影响〔21〕，MIRI的表现形式包括RA、心肌顿抑、无复流现及致死性再灌注损伤。其中最常见的表现形式为RA，定义为冠状动脉内血栓自行溶解、药物溶解或手术介入治疗后使冠状动脉内血栓溶解冠状动脉血流恢复后出现的快速型或缓慢型心律失常。而室性心律失常又是RA 中快速型心律失常的常见类型。美托洛尔是选择性 β1-受体阻滞剂，其药理作用是促进 β1 受体功能恢复，降低交感神经活性，抑制儿茶酚胺释放，避免心脏受到儿茶酚胺类物质的危害，改善心室功能，抑制心室重构。还可将 β 受体阻断，可抑制快速心律失常。苏海珍等〔22〕研究证实，RA 发生时的常规治疗基础上加用β受体阻滞剂类药物，可改善患者预后及病死率。本研究结果表明一定程度上两种药物治疗均未增加心肌梗死患者不良事件发生率。

综上，替罗非班联合美托洛尔治疗PCI术后可有效改善术后冠状动脉血流灌注状况和心功能，同时减少心血管不良事件和并发症的发生，安全性高，是一种有效的治疗方法。